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第1篇：醫(yī)療糾紛案例及解決方案范文

唐紅蘭：女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

通訊作者：張緒紅

品管圈活動(dòng)在減少輸液外滲中的效果評(píng)價(jià)

唐紅蘭 張緒紅 田春英 張梅

摘要目的：運(yùn)用品管圈活動(dòng)法對(duì)輸液外滲的不良事件進(jìn)行分析，采取綜合護(hù)理干預(yù)措施，減少輸液外滲的再發(fā)生。方法：成立品管圈活動(dòng)小組，用自行研制的調(diào)查表隨機(jī)進(jìn)行橫斷面調(diào)查，對(duì)2012年1~6月輸液外滲24例進(jìn)行分析并查找原因，于2012年7~12月輸注高滲性營(yíng)養(yǎng)液和細(xì)胞毒性藥物時(shí)，采取輸液前預(yù)防、外滲后指導(dǎo)和相關(guān)知識(shí)教育跟進(jìn)的三維綜合護(hù)理干預(yù)措施，對(duì)比干預(yù)前后輸液外滲發(fā)生率。結(jié)果：干預(yù)后輸注高滲性營(yíng)養(yǎng)藥，護(hù)士選擇輸注工具和部位正確率明顯提高，輸液外滲明顯減少。結(jié)論：通過(guò)開(kāi)展品管圈活動(dòng)，提高了靜脈輸液的安全性，減少了輸液外滲病例，達(dá)到預(yù)期干預(yù)效果，值得在臨床推廣使用。

關(guān)鍵詞 品管圈；輸液外滲；護(hù)理干預(yù)doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.01.075

Effect evaluation of carrying out the quality control circle activities to reduce infusion extravasation

TANG Hong-lan ZHANG Xu-hong TIAN Chun-ying,et al(Suqian People′s Hospital of Nanjing Gulou Hospital Group,Suqian223800)

AbstractObjective:To analyze the application of adverse events QCC method on infusion extravasation,take comprehensive nursing intervention measures, reduce the transfusion exosmosis happened again.Methods:Established the QCC team, used self-developed questionnaire and take random cross-sectional survey,analyzed 24 cases of infusion extravasation from January to June in 2012 while taking hypertonic nutrition medicine and cytotoxic drugs during June to December in 2012, taking prevention before infusion , guidance and related knowledge education to follow up after extravasation three-dimensional comprehensive nursing intervention measures, compared before and after the intervention, the incidence of fluid leakage.Results:Following infusion of hypertonic nutrition medicine and cytotoxic drugs, infusion nurses choose tools and parts of the correct rate increased significantly, the infusion extravasation reduced significantly. Conclusion:By carrying out quality control circle, the safety of intravenous infusion is implemented,transfusion exosmosis case is reduced,and achieve the desired effect, it is worth in clinical use.

Key wordsQuality control circle; Infusion extravasation; Nursing intervention

品管圈（QCC）就是由相同、相近或互補(bǔ)之工作場(chǎng)所的人們自動(dòng)自發(fā)組成數(shù)人一圈的小圈團(tuán)體（又稱QC小組），然后全體合作、集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序，活用品管七大手法（QC777手法）來(lái)解決工作現(xiàn)場(chǎng)、管理、文化等方面所發(fā)生的問(wèn)題及課題［1］。提高護(hù)理質(zhì)量是護(hù)理管理者面臨的重要課題，評(píng)價(jià)輸液護(hù)理質(zhì)量往往關(guān)注的是“一針見(jiàn)血”成功率，但由于客觀或主觀在輸液過(guò)程中的失誤，腐蝕性藥液滲漏于皮下導(dǎo)致組織損傷，甚至造成嚴(yán)重并發(fā)癥的案例頻繁發(fā)生［2,3］。2012年7月~2013年4月，我院針對(duì)輸液外滲的原因進(jìn)行分析，采取了“輸液前預(yù)防、外滲后指導(dǎo)和相關(guān)知識(shí)教育跟進(jìn)”的品管圈活動(dòng)，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

我院于2012年6月由院靜脈治療護(hù)理小組組長(zhǎng)牽頭成立QCC小組，對(duì)400例行高危藥物輸注患者進(jìn)行品管圈護(hù)理活動(dòng)，男221例，女179例。成員包括1名主管藥師、2名靜脈治療小組核心成員、2名病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、2名臨床責(zé)任護(hù)理組長(zhǎng)。圈名為“放馨圈”，放：代表解放思想（護(hù)士及患者），馨：溫馨，放心，希望為每一位患者提供溫馨的就醫(yī)環(huán)境及放心的服務(wù)，由化療科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任圈長(zhǎng)，對(duì)品管圈活動(dòng)進(jìn)行管理和統(tǒng)籌安排。放療科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任輔導(dǎo)員，負(fù)責(zé)對(duì)品管圈活動(dòng)的指導(dǎo)與監(jiān)督，圈員參與整個(gè)活動(dòng)的每一個(gè)環(huán)節(jié)。用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表，采取科室自評(píng)與QCC小組現(xiàn)場(chǎng)檢查相結(jié)合方式。調(diào)查前對(duì)小組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)和美國(guó)INS的外滲評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。使用因果分析圖（魚(yú)骨圖［4］）查找輸液外滲事件的原因，包括人為因素、設(shè)備因素、可控及不可控的外在因素等，最后制定有針對(duì)性的具體可行的改善輸液外滲的策略和解決方案。

2方法

2.1確定活動(dòng)主題運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，鼓勵(lì)圈員根據(jù)工作經(jīng)驗(yàn)盡可能多地提出需要改進(jìn)的問(wèn)題，歸納總結(jié)后列出備選題目，再根據(jù)2009版美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)的輸液護(hù)理實(shí)踐指南進(jìn)行打分評(píng)價(jià)，以確定本次活動(dòng)主題：提高輸液安全，外滲零容忍。

2.2選題理由對(duì)患者而言，減少輸液外滲并發(fā)癥，減輕患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；對(duì)醫(yī)院而言，減少因輸液不良反應(yīng)引起的投訴及醫(yī)療糾紛；對(duì)科室而言，融洽護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理工作的滿意度。

2.3原因分析通過(guò)圈員的頭腦風(fēng)暴法,繪制出輸液外滲環(huán)節(jié)的魚(yú)骨圖，輸液外滲與錯(cuò)誤選擇輸液工具呈正相關(guān)；輸液外滲與錯(cuò)誤選擇輸注部位呈正相關(guān)；輸液外滲與人為輔助加壓設(shè)備有關(guān)聯(lián),輸液外滲與藥物性質(zhì)及靜脈條件密切相關(guān)，各原因經(jīng)打分評(píng)價(jià)后選出近5個(gè)主要原因。經(jīng)過(guò)圈成員的腦力風(fēng)暴，文獻(xiàn)查證，針對(duì)原因盡可能多地想出對(duì)策，按可行性、圈能力、經(jīng)濟(jì)性制定出3個(gè)改善輸液外滲的策略和解決方案。

2.4干預(yù)措施

2.4.1轉(zhuǎn)變觀念組織全院護(hù)理人員學(xué)習(xí)輸液安全的重要性，將調(diào)查結(jié)果作詳細(xì)分析，由此引起的醫(yī)療糾紛案例全院分享，并將制定出的預(yù)防輸液外滲的可行方案組織大家共同學(xué)習(xí)，達(dá)成共識(shí)并提出要求。要求每個(gè)護(hù)理單元護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理組長(zhǎng)擔(dān)任各病區(qū)的指導(dǎo)宣教工作，為提高輸液安全性做好患者及家屬的思想工作。

2.4.2輸注前預(yù)防制定“預(yù)防靜脈輸注高危藥物外滲流程并圖文并茂”，指引護(hù)士在輸注細(xì)胞毒性、強(qiáng)酸性(pH≤4.1)、強(qiáng)堿性(pH≥9)、高滲性（滲透壓≥600 mOsm/L）、陽(yáng)離子和血管活性藥物等6類高危藥物時(shí)，從評(píng)估藥物性質(zhì)、正確的輸注部位和輸液工具、使用加壓設(shè)備的觀察等方面著手，以預(yù)防輸液外滲。護(hù)士應(yīng)掌握患者所用藥物的相關(guān)知識(shí),如藥物刺激性的強(qiáng)度、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、存在外滲的危險(xiǎn)因素、藥物外滲的原因、外滲的預(yù)防及處理方法等，進(jìn)行健康教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn),提高護(hù)士的業(yè)務(wù)能力，提高患者自護(hù)能力。用藥前對(duì)患者血管條件進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,制定靜脈穿刺的部位、方式、工具，建立系統(tǒng)的靜脈使用計(jì)劃等。對(duì)于應(yīng)用高危藥物時(shí)盡量采用中心靜脈，特殊情況下可選擇血流速度較快的上肢大血管輸注，告知患者及其家屬外滲風(fēng)險(xiǎn)，同意后簽名，做到每日更換注射肢體，禁止鋼針和下肢穿刺輸注，避免加壓輸注裝置，懸掛“觀察輸液穿刺部位”床頭警示標(biāo)識(shí)，每15 min巡視1次，告知患者若穿刺部位出現(xiàn)異常或痛覺(jué)即喚護(hù)士。

2.4.3外滲后指導(dǎo)制定靜脈輸注高危藥物注意事項(xiàng)和外滲后處理方法供護(hù)士隨時(shí)參照。高危藥物輸注注意事項(xiàng)和外滲后處理措施應(yīng)具體詳細(xì)，盡量做到圖文并茂，如：強(qiáng)酸、強(qiáng)堿類藥物外滲的處理；阿霉素輸注要點(diǎn)和外滲處理等。列出不同藥物外滲后的解毒/拮抗劑、局部封閉的方法和范圍等。醫(yī)院靜脈治療?？菩〗M和切口造口?？谱o(hù)理小組提供24 h不間斷會(huì)診和指導(dǎo)，以保證及時(shí)、準(zhǔn)確地處理臨床輸注高危藥外滲的問(wèn)題。

2.4.4教育跟進(jìn)經(jīng)過(guò)多次組織護(hù)理人員集中學(xué)習(xí)教育后，將預(yù)防靜脈輸注高危藥物外滲流程圖、靜脈輸注高危藥物的注意事項(xiàng)和外滲后處理方法圖下發(fā)至各個(gè)病區(qū)，并掛在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)頁(yè)面上，供護(hù)士隨時(shí)查看和學(xué)習(xí)。各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)督察教育效果，并將實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋至QCC小組，QCC小組成員抽查各病區(qū)執(zhí)行和現(xiàn)場(chǎng)解決存在問(wèn)題情況，以保證護(hù)士已掌握相關(guān)知識(shí)，能及時(shí)、正確地貫徹實(shí)施預(yù)防外滲事件的發(fā)生中。

2.5觀察指標(biāo)開(kāi)展品質(zhì)圈活動(dòng)1周后觀察比較以下指標(biāo)：（1）高危藥物輸液外滲與正確選擇輸注工具和穿刺部位關(guān)系。（2）品管圈干預(yù)前后輸注高危藥物時(shí)護(hù)士選擇輸液工具與部位情況。

2.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用spss 12.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3結(jié)果

3.1高危藥物輸液外滲與正確選擇輸注工具及穿刺部位關(guān)系（表1）

3.2護(hù)理干預(yù)前后，輸注高危藥物時(shí)選擇輸注工具、輸注部位正確情況(表2)

3.3干預(yù)前后輸注高危藥物時(shí)護(hù)士選擇輸注部位情況（表3）

4討論

4.1品管圈活動(dòng)的開(kāi)展，提高了護(hù)理質(zhì)量及患者滿意度本院針對(duì)輸液外滲的不良事件確立了“提高輸液安全，外滲零容忍”的QCC活動(dòng)主題，通過(guò)現(xiàn)狀調(diào)查、設(shè)立目標(biāo)、可行性分析、要因分析、要因論證，制定對(duì)策、措施、效果評(píng)價(jià)等一系列QCC活動(dòng)，激發(fā)大家工作熱情和責(zé)任心，提升了護(hù)士溝通和處理問(wèn)題能力,提高了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量及患者滿意度。

4.2品管圈活動(dòng)的開(kāi)展,保障了患者輸液安全高危腐蝕性藥物在通過(guò)鋼針、淺靜脈套管針等外周輸液工具或下肢輸注時(shí)，常發(fā)生藥液滲漏至皮下導(dǎo)致皮下組織損傷，甚至壞死，給住院患者帶來(lái)雪上加霜［5］，美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)及中華護(hù)理學(xué)會(huì)制定的《輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南標(biāo)準(zhǔn)》是較科學(xué)的靜脈輸液指南［6］，為安全輸液提供了實(shí)施細(xì)則。開(kāi)展品管圈活動(dòng)，增長(zhǎng)了護(hù)理人員輸液專業(yè)理論知識(shí)，規(guī)范了其靜脈輸液操作技能，有效預(yù)防了輸液外滲的發(fā)生，向接受輸液治療的患者提供了更加高質(zhì)量、安全、經(jīng)濟(jì)、有效的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，進(jìn)一步保障了輸液安全。

4.3規(guī)范了高危藥物實(shí)施步驟和操作指引通過(guò)成立品管圈活動(dòng)小組，應(yīng)用”魚(yú)骨圖”，找出人為因素、設(shè)備因素、可控及不可控因素等，挖掘預(yù)防輸液外滲的護(hù)理干預(yù)措施，杜絕高危藥物輸液外滲。建立靜脈輸液前評(píng)估制度及操作指引，內(nèi)容包括：(1)治療方案。(2)患者情況。(3)穿刺部位血管情況。(4)穿刺工具類型、型號(hào)。同時(shí)也建立了觀察巡視制度和指導(dǎo)，品管圈干預(yù)后，護(hù)士在輸注高危藥物時(shí)選擇輸注工具和輸注部位正確率明顯提高，頭皮鋼針、下肢及末梢血管應(yīng)用減少，中心靜脈導(dǎo)管（CVC、PICC）應(yīng)用明顯增加。

4.4有效降低了藥液外滲對(duì)組織的損傷程度輸液外滲后4h內(nèi)是護(hù)理干預(yù)的黃金時(shí)間［7］，包括：熱敷、冷敷、局部封閉、解毒劑應(yīng)用等。本文設(shè)計(jì)的“靜脈輸注高危藥物的注意事項(xiàng)和外滲后處理方法”是梳理了我院常用的高危藥，幫助護(hù)士實(shí)施正確的配藥和給藥方法，一旦外滲，準(zhǔn)確迅速處理，避免延誤最佳時(shí)機(jī)，降低了藥液外滲對(duì)組織的損傷程度，有效規(guī)避了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

總之，通過(guò)開(kāi)展品管圈活動(dòng)，調(diào)動(dòng)了全體護(hù)士的參與和改進(jìn)意識(shí)，增強(qiáng)了護(hù)士及患者對(duì)靜脈輸液的安全意識(shí)，切實(shí)把靜脈輸液管理落到實(shí)處，提高了護(hù)士靜脈輸液技能水平及防外滲知識(shí)，為患者提供了安全、高效的靜脈輸液服務(wù)，規(guī)避了輸液外滲的發(fā)生，有效地提高了患者滿意度及護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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