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第1篇：病案管理職責(zé)范文

[關(guān)鍵詞] 病案；ISO9001；質(zhì)量管理；要求

[中圖分類號]R197.32 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B [文章編號]1673-7210（2008）08（a）-113-03

ISO9001(國際標(biāo)準(zhǔn)化組織) 質(zhì)量管理體系是一個現(xiàn)代化、正規(guī)化、標(biāo)準(zhǔn)化，科學(xué)合理可行的質(zhì)量服務(wù)管理體系。ISO9001質(zhì)量管理模式引入到醫(yī)院管理經(jīng)營中，便于與國際接軌。在實(shí)際工作中，我們根據(jù)ISO9001質(zhì)量管理體系要求積極探索和不斷完善病案管理，及時總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和吸取教訓(xùn)，建立了一系列管理制度和病案管理模式，從而使我院病案管理沿著正確的方向發(fā)展。借此平臺，經(jīng)過2年的實(shí)際運(yùn)作，醫(yī)院病案管理工作全面引進(jìn)ISO9001質(zhì)量管理理念，提高了思想，對方法和管理水平，對醫(yī)院病案質(zhì)量管理工作有很大的促進(jìn)，對病案管理工作的發(fā)展和實(shí)施也有了非常明顯的效果，體現(xiàn)了ISO9001質(zhì)量管理體系在病案管理中的優(yōu)越性。

1根據(jù)ISO9001質(zhì)量管理體系要求建立工作職責(zé)

1.1建立病案統(tǒng)計(jì)室工作職責(zé)

包括全院住院病案的收回、整理、裝訂、歸檔和保管工作；出院病案的登記；做好國際疾病分類編碼(1CD-10)、手術(shù)編碼(ICD-9-CM)；再入院病人病案的借閱；提供醫(yī)療、教學(xué)、科研等相關(guān)的病案資料；認(rèn)真做好病案保管工作，保持病案的清潔及庫房的防護(hù)措施。

1.2建立病案管理人員職責(zé)

包括檢查病歷資料是否齊全，書寫是否完整；負(fù)責(zé)病案的回收、整理、裝訂、歸檔、保管工作；病案資料的索引、登記、編目工作；協(xié)助臨床查找再入院病人的病案號，保證病案的供應(yīng)，辦理病案借閱手續(xù)；做好病案的管理工作。

2根據(jù)ISO9001質(zhì)量管理體系要求編制病案管理作業(yè)指導(dǎo)書和程序文件

2.1病案管理作業(yè)指導(dǎo)書所包括的內(nèi)容

衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《廣東省病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病案工作手冊》、《病案質(zhì)量監(jiān)測方案和評審手冊》、《醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體評估管理》、《醫(yī)療質(zhì)量年度考核目標(biāo)合約》和本院病案管理制度。

2.2病案管理程序文件

以病案管理工作流程為基礎(chǔ)，將病案管理的質(zhì)量要求分解并貫穿于流程的每個環(huán)節(jié)，形成文字資料。根據(jù)ISO9001質(zhì)量體系“以過程為中心，保證質(zhì)量，持續(xù)改進(jìn)”的理念，制訂嚴(yán)格的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和操作流程，通過制訂病案管理作業(yè)指導(dǎo)書和程序文件，使病案管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)明確，步驟清晰，可操作性強(qiáng)。在日常工作中發(fā)現(xiàn)問題并及時糾正，通過嚴(yán)格的過程質(zhì)量監(jiān)控，把病案的質(zhì)量管理貫穿于病案管理工作的全過程，嚴(yán)把過程質(zhì)量關(guān)，以保證歸檔病案達(dá)到甲級水平，有效地保證病案管理質(zhì)量。

2.3其他措施

按照ISO9001國際標(biāo)準(zhǔn)的13個步驟，建立病案質(zhì)量體系等7個程序文件，制定符合醫(yī)院實(shí)際情況的培訓(xùn)計(jì)劃，進(jìn)行病案質(zhì)量書寫強(qiáng)化訓(xùn)練。對新聘醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行崗前病案質(zhì)量授課教育，并要求全院各個科室評選最差病歷，以激勵醫(yī)師按時按質(zhì)地完成好病歷，以ISO9001《質(zhì)量手冊》為指導(dǎo)，在《病歷書寫規(guī)范》的監(jiān)控下，對病歷進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，對存在質(zhì)量問題或者重大缺陷及時指出，反饋給當(dāng)事者并按ISO9001《不合格項(xiàng)》給予處罰。通過有力的監(jiān)控措施不斷促進(jìn)和提高醫(yī)療質(zhì)量。

3按ISO9001質(zhì)量管理體系加強(qiáng)醫(yī)院病案管理

3.1建立組織管理體系

建立完善的病案質(zhì)量組織管理體系是確保病案質(zhì)量管理工作有效落實(shí)的關(guān)鍵。醫(yī)院應(yīng)在全員參與的基礎(chǔ)上，建立和完善的四級病案質(zhì)量監(jiān)控組織：科室一級病案質(zhì)量監(jiān)控；醫(yī)務(wù)處(科)和門診部二級病案質(zhì)量監(jiān)控；病案科工作人員(包括病案檢查醫(yī)師在內(nèi))的三級病案質(zhì)量監(jiān)控；病案質(zhì)量管理委員會四級病案質(zhì)量監(jiān)控。確保病案質(zhì)量有人管、有目標(biāo)、有檢查、有結(jié)果和有獎懲。保證病案質(zhì)量監(jiān)控工作落到實(shí)處。

3.2明確崗位職責(zé)，建立監(jiān)督體系

ISO9001質(zhì)量管理體系的核心內(nèi)容體現(xiàn)在《質(zhì)量手冊》《程序文件》和《作業(yè)指導(dǎo)書》上，把我院的各個崗位、各部門的職責(zé)明確規(guī)定下來，從而理順了上級與下級之間、部門與部門之間的關(guān)系，同時對醫(yī)院各部門的具體工作都做出了明確的規(guī)定，將日常醫(yī)療活動以文件形式確定，并建立有督促、有檢查、有記載的監(jiān)控機(jī)制，發(fā)現(xiàn)問題要及時處理，并提交整改措施和分析意見，使醫(yī)院的每項(xiàng)工作有法可依、有法必依、執(zhí)法必嚴(yán)，我院的病案管理在ISO9001的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)和制度的嚴(yán)格要求下更加完善。

3.3病案質(zhì)量全過程管理的實(shí)施

病案質(zhì)量全過程管理是按照病案形成的過程和規(guī)律，對構(gòu)成病案質(zhì)量的各環(huán)節(jié)進(jìn)行的質(zhì)量控制，通過對流程中各環(huán)節(jié)和要素進(jìn)行策劃、組織、協(xié)調(diào)和控制，以保證質(zhì)量管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)和各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施。

3.3.1從管理的角度出發(fā)對病案的建立、質(zhì)控、歸檔、保存、調(diào)用等基本流程和各個主要環(huán)節(jié)進(jìn)行積極的探索和管理，使病案管理人員思想上先有認(rèn)識，有要求，在操作上也要熟練掌握。病案室人員要主動與多科合作，積極探索病案管理的有效辦法，開發(fā)管理思路，建立并完善各項(xiàng)管理制度，取得較好的成效。以省衛(wèi)生廳病案書寫和管理規(guī)范為依據(jù)，結(jié)合我院實(shí)際，制定病案管理的建立、修改、質(zhì)控、歸檔、保存、調(diào)用和交換等主要管理環(huán)節(jié)過程的規(guī)范內(nèi)容。

3.3.2流程設(shè)計(jì)首先要對病案質(zhì)量全過程進(jìn)行劃分、鑒定和策劃，依據(jù)各部門和各專業(yè)的功能，劃分環(huán)節(jié)質(zhì)量單元，如構(gòu)建院、部門、科室和病區(qū)等病案書寫質(zhì)量控制結(jié)構(gòu)，病案科需要形成科室、班組和崗位等質(zhì)量環(huán)節(jié)單元。并對關(guān)鍵環(huán)節(jié)、復(fù)雜環(huán)節(jié)或涉及多個科室的環(huán)節(jié)和影響較大的環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)控制，某個階段要有控制重點(diǎn)。理順工作流程，規(guī)范工作責(zé)任，要求每位工作人員明確整個病案質(zhì)量管理流程；明確質(zhì)量管理的路徑和關(guān)鍵質(zhì)控點(diǎn)；明確關(guān)鍵環(huán)節(jié)；明確“接口”部位，重點(diǎn)加強(qiáng)環(huán)節(jié)之間的“接口”作用。避免由于職能交叉或職責(zé)不清造成流程功能障礙。

3.3.3教育與培訓(xùn)病案從建立、形成、收集、整理、歸檔到利用，每一個環(huán)節(jié)都有許多工作人員參與，要讓每個工作人員了解自身在病案質(zhì)量管理中的角色和作用。每個人都要對全過程的質(zhì)量負(fù)責(zé)，在完成本崗位工作的同時，負(fù)有監(jiān)督、檢查前一工作環(huán)節(jié)的責(zé)任。如病案科工作人員在進(jìn)行整理裝訂時，須檢查病案書寫的完整性和及時性；疾病分類編碼員在編碼的過程中須檢查整理和裝訂的工作質(zhì)量。因此，每個工作人員對整個流程的工作程序和質(zhì)量要求都應(yīng)該了解，不僅熟悉本崗位的專業(yè)知識、專業(yè)技能、質(zhì)量要求和質(zhì)控重點(diǎn)，還要學(xué)習(xí)相關(guān)環(huán)節(jié)的專業(yè)知識和工作質(zhì)量要求，以便在完成本職工作的同時，對前面環(huán)節(jié)的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和檢驗(yàn)。病案管理技術(shù)人員應(yīng)更多地學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)知識，臨床醫(yī)師也應(yīng)了解病案管理工作流程特點(diǎn)和病案、統(tǒng)計(jì)專業(yè)知識。因此，醫(yī)院應(yīng)有計(jì)劃、有組織地對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)和教育，包括專業(yè)知識、質(zhì)量管理方法及法律、法規(guī)等專業(yè)教育或?qū)ｍ?xiàng)培訓(xùn)，增強(qiáng)質(zhì)量意識，提高參與質(zhì)量活動的積極性和質(zhì)量管理能力。

3.3.4質(zhì)量監(jiān)控病案質(zhì)量全過程管理的重要環(huán)節(jié)是對各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)施方案和各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量監(jiān)控。對每個環(huán)節(jié)和每一過程進(jìn)行全過程的監(jiān)控，以確保每項(xiàng)操作和每項(xiàng)服務(wù)都能按照一定的管理程序完成。監(jiān)控方式為全員、全部門和全過程的質(zhì)量監(jiān)測。病案質(zhì)量管理監(jiān)控重點(diǎn)是控制流程的通暢，當(dāng)病案流程阻滯，病案滯留在某個環(huán)節(jié)時，即這個環(huán)節(jié)的質(zhì)量一定存在問題。在監(jiān)控中注意驗(yàn)證目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性、可行性和時效性，對病案全過程管理的方案落實(shí)情況進(jìn)行檢驗(yàn)，并評估方案的設(shè)計(jì)是否切實(shí)可行，流程是否科學(xué)、合理和規(guī)范。對于質(zhì)量監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)重點(diǎn)收集流程在運(yùn)行方面的資料，剖析流程與問題的聯(lián)系，并尋找更嚴(yán)謹(jǐn)、先進(jìn)的流程和工作方式。對于不斷發(fā)現(xiàn)的問題，進(jìn)行質(zhì)量分析，及時完善和修改。

3.3.5質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)持續(xù)改進(jìn)是促進(jìn)病案質(zhì)量不斷完善和提高的有效措施。通過建立病案科與臨床科和職能科的溝通與互動，根據(jù)存在的問題，制訂整改措施和培訓(xùn)計(jì)劃，堅(jiān)持持續(xù)改進(jìn)以達(dá)到促進(jìn)病案書寫質(zhì)量的提高；通過病案質(zhì)量的全過程管理，檢驗(yàn)流程中每項(xiàng)工作、每個環(huán)節(jié)的劃分和設(shè)置的規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)。杜絕乙、丙級病歷歸檔，有效防范了因病案質(zhì)量管理不規(guī)范帶來的醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故，有利于維護(hù)醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員和患者三方的合法權(quán)益。

4效果

引入ISO9001質(zhì)量管理體系后的住院病案質(zhì)量和質(zhì)量效應(yīng)評價結(jié)果,自2006年1月～2007年12月，2年里共有住院病案 33 716份，病案回收率、歸檔率和甲級病歷率均達(dá)到100％，及時準(zhǔn)確地為臨床、教學(xué)、科研、處理醫(yī)療糾紛和社保等提供病歷原始資料，沒有因病案管理不善導(dǎo)致任何差錯和損失。在上級主管部門醫(yī)療質(zhì)量整體評估和年終考核中，病案管理質(zhì)量連續(xù)數(shù)年獲得好評。

實(shí)施ISO9001前1年(2005年)的情況和實(shí)施后2年(2006～2007年)的情況比較，評價內(nèi)容包括住院病案質(zhì)量(缺陷病歷，甲級病歷，乙級病歷)和質(zhì)量效應(yīng)(醫(yī)療糾紛，醫(yī)療事故)。病案質(zhì)量按“出院病歷質(zhì)量抽查率≥30％”的規(guī)定，3年分別隨機(jī)抽查出院病歷4 000份(每季度1 000份)，評價按甲、乙、丙3級進(jìn)行；顧客滿意度采用自行設(shè)計(jì)的滿意度表格，表格填寫為顧客借閱病案歸還時填寫，3年分別隨機(jī)抽查滿意度表格360份，評價按滿意、一般、差3個級別進(jìn)行。

4.1實(shí)施ISO9001前后住院病案質(zhì)量和質(zhì)量效應(yīng)情況比較

見表1。

表l結(jié)果顯示：實(shí)施ISO9001兩年后住院病案質(zhì)量及質(zhì)量效應(yīng)有明顯提高。缺陷病歷率由2％降為1．6％，甲級病歷率由92％提高到95％，醫(yī)療糾紛由7宗降為4宗，實(shí)施前后均無丙級病歷，無發(fā)生醫(yī)療事故。

4.2顧客對病案質(zhì)量管理服務(wù)滿意率的評價結(jié)果

實(shí)施ISO9001前后顧客對病案質(zhì)量管理服務(wù)滿意率比較見表2。

表2結(jié)果顯示：實(shí)施ISO9001后顧客對病案質(zhì)量管理服務(wù)中的服務(wù)態(tài)度、語言文明、解釋耐心、病歷借閱、及時供給等均有明顯提高，服務(wù)態(tài)度在實(shí)施前滿意率為75.8％，實(shí)施后為95.5％；語言文明在實(shí)施前滿意率為78.3％，實(shí)施后為97.8％；解釋耐心實(shí)施前滿意率為71.1％，實(shí)施后為91．6％；病歷借閱實(shí)施前滿意率為86.0％，實(shí)施后為98.2％；及時供給實(shí)施前為86.5％，實(shí)施后為93.6％，綜合滿意率實(shí)施前為79.5％，實(shí)施后為 95.3％．

5結(jié)論

醫(yī)院病案管理引進(jìn)ISO9001質(zhì)量管理體系給病案管理注入了新的血液與活力，產(chǎn)生新的管理理念，轉(zhuǎn)變觀念，主動適應(yīng)，使病案室工作發(fā)生較大變革。我院試行引入ISO9001質(zhì)量管理體系進(jìn)行病案管理已有近2年的時間，從表1表2可反映,實(shí)施引進(jìn)ISO9001質(zhì)量管理體系進(jìn)行病案管理后，能夠更科學(xué)有效地做好病案管理工作，管理指標(biāo)明顯提高，使病案管理水平上新臺階。隨著對ISO9001標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)識不斷深入，各項(xiàng)工作流程均嚴(yán)格按ISO9001標(biāo)準(zhǔn)要求實(shí)施，按質(zhì)量程序和作業(yè)指導(dǎo)文件指導(dǎo)工作,讓每一位員工都明確，ISO9001標(biāo)準(zhǔn)的精神是說到、寫到、做到。在實(shí)際工作中讓每一位員工從自身作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、整體流程的模式與上下流程配合，建立自我啟發(fā)、相互啟發(fā)，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)問題、檢討問題和解決問題，在實(shí)施過程中持續(xù)改進(jìn)不斷提高。

[參考文獻(xiàn)]

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[3]劉愛民．醫(yī)院管理學(xué)病案管理分冊[J]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.

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第2篇：病案管理職責(zé)范文

關(guān)鍵詞：病案管理；質(zhì)量控制；質(zhì)量管理

病案質(zhì)量控制是依存于醫(yī)院管理人員、醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員、病案管理人員共同完成的工作?，F(xiàn)代的質(zhì)量理念要求我們不能忽視任何部分的作用，包括醫(yī)院管理人員的支持，醫(yī)師、護(hù)士采集的信息、醫(yī)技人員的記錄、病案管理人員的服務(wù)[1]。他們的職責(zé)明確，并相互支持與關(guān)聯(lián)。病案室參與病案質(zhì)控的程度，關(guān)系到病案質(zhì)量的高低。而且，科學(xué)的病案管理是可以促進(jìn)病案質(zhì)量持續(xù)提高的。因此，病案室參與病案質(zhì)控是不可或缺的[2]。

在現(xiàn)代化醫(yī)院的建設(shè)中，要求病案管理能夠通過理論研究，總結(jié)行之有效的技術(shù)、方法和標(biāo)準(zhǔn)來指導(dǎo)病案實(shí)際工作，為醫(yī)患雙方提供高效、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。因此，我們應(yīng)重視病案工作與醫(yī)院病案質(zhì)控工作的關(guān)聯(lián)，積極參與到病案管理質(zhì)量控制當(dāng)中去，把質(zhì)量管理融入到病案管理的各個環(huán)節(jié)，持續(xù)改進(jìn)病案質(zhì)量。

多年來，我院一直積極探索病案室參與病案質(zhì)控的更進(jìn)一步的實(shí)踐，努力打造科學(xué)的病案管理模式，推進(jìn)病案管理改革。主動圍繞病案管理質(zhì)量，并以此為關(guān)注焦點(diǎn)，發(fā)揮病案管理的服務(wù)功能和病案室的紐帶作用，為提高醫(yī)院病案質(zhì)量而努力。目前，我院的病案管理無論在范圍、層次上，還是制度的成型、完善上，先進(jìn)技術(shù)的應(yīng)用上，以及優(yōu)化配置上都取得了顯著成效[3]。

1通過增設(shè)質(zhì)檢員健全質(zhì)量管理結(jié)構(gòu)

以往的質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，由醫(yī)院病案管理委員會統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，而醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)科室領(lǐng)導(dǎo)以及專家組成的領(lǐng)導(dǎo)小組則負(fù)責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃，再由工作小組組織實(shí)施。因?yàn)檫@種組織結(jié)構(gòu)主要是自上而下，體現(xiàn)在監(jiān)管層面，以督查為主的質(zhì)量管理審視角度較單一。工作小組一般由科室主任或負(fù)責(zé)人等少數(shù)人員擔(dān)任，人員構(gòu)成較單一。這些人員忙于主管工作，往往無暇顧及質(zhì)量管理。并對病案管理流程不熟，所以質(zhì)量管理的廣度深度不夠。因此，上述組織結(jié)構(gòu)層不能完全滿足質(zhì)量管理工作的需求。

為順應(yīng)醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)要求，落實(shí)各規(guī)章制度，各個環(huán)節(jié)都要建立正常的運(yùn)行秩序。因此，我院挑選優(yōu)秀的病案管理人員擔(dān)任質(zhì)量檢查員，參與質(zhì)量管理工作。形成了由醫(yī)院病案管理委員會、領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組和質(zhì)量檢查員組成的四個層次質(zhì)量管理結(jié)構(gòu)。這樣的組織結(jié)構(gòu)將監(jiān)管層與執(zhí)行層面有機(jī)緊密結(jié)合起來，大大提高了質(zhì)量管理效率。

質(zhì)檢員參與質(zhì)量控制，進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，可以有效地?cái)U(kuò)展質(zhì)量管理涵蓋面。一般來說，每個質(zhì)檢員投入質(zhì)量管理的時間占個人專業(yè)工作的10%～20%較好。例如：疾病分類質(zhì)檢員就疾病分類人員對病案首頁的門急診診診斷、主要診斷、其他診斷、病理診斷、手術(shù)及操作的編碼進(jìn)行質(zhì)量控制，自然地加大了投入質(zhì)量管理的時間、廣度和深度。質(zhì)量檢查員在質(zhì)量檢查工作的同時，潛意識下容易自然地進(jìn)行質(zhì)量自查。質(zhì)量檢查員在同臨床專家溝通確認(rèn)編碼時，可以發(fā)揮"紐帶"作用，把質(zhì)量訊息有效傳達(dá)。同時，臨床專家也涉入許多質(zhì)量理念，如主要診斷選擇原則等。這樣，病案質(zhì)量逐步提高，質(zhì)量管理提前到生產(chǎn)階段，質(zhì)量控制活動開展的扎實(shí)有效。

實(shí)踐證明，質(zhì)量檢查員從事質(zhì)量控制工作具備以下優(yōu)勢：①他們具備病案管理各專業(yè)知識，而且掌握的程度深。由他們來具體執(zhí)行和實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理目標(biāo)，可以有效地把質(zhì)量管理范圍擴(kuò)展到病案工作的各個環(huán)節(jié)，有效持續(xù)開展質(zhì)量管理工作。②對于質(zhì)量檢查員來說，在對應(yīng)的崗位從事熟悉專業(yè)的質(zhì)量檢查，比較容易。③便于他們熟練應(yīng)用已有的專業(yè)知識，把握各種技能操作的特質(zhì)，抓住病案業(yè)務(wù)質(zhì)量管理的核心重點(diǎn)。④便于他們研究制定提高質(zhì)量的措施和持續(xù)改進(jìn)方案，便于把工作任務(wù)劃分成若干步驟，細(xì)化質(zhì)量管理工作。

2通過完善制度建設(shè)來形成質(zhì)量管理的活動框架

制度建設(shè)是病案工作質(zhì)量管理的"脊梁"，離開了制度就會成為一盤散沙。通過以制度形式鞏固下來的質(zhì)量管理辦法，是科學(xué)的理性權(quán)威，用此來規(guī)范病案人員的行為，可以促進(jìn)病案管理整體優(yōu)化。我院通過完善制度建設(shè)，不僅形成一個有序的指揮鏈，而且有了鞏固質(zhì)量管理規(guī)定的活動框架[4]。

隨著醫(yī)院的發(fā)展，舊的病案管理制度已不適應(yīng)這種變化，勢必會影響病案質(zhì)量，阻礙病案管理的發(fā)展。2010年前，我院的病案管理制度較粗泛，缺少工作指南和技術(shù)操作規(guī)范以及詳細(xì)的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)量管理工作因缺乏依據(jù)，落實(shí)起來比較困難。病案工作者只能憑借知識、能力和積累的經(jīng)驗(yàn)來判斷質(zhì)量的優(yōu)劣。

質(zhì)量管理的活動框架模糊，每個崗位的權(quán)力和責(zé)任不夠明確，質(zhì)量管理活動流程不規(guī)范。一些質(zhì)量管理工作難免出現(xiàn)重復(fù)性；質(zhì)量管理工作銜接不好，很難實(shí)現(xiàn)可追溯性，影響了質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)[4]。

2010年后，為保證制度落實(shí)到實(shí)處，我院把制度建設(shè)作為病案管理的常規(guī)工作，根據(jù)病案工作的發(fā)展和質(zhì)量管理的工作需求，修訂管理制度?！恫“甘覂?nèi)病歷交接制度》明確規(guī)定了病歷在病案室內(nèi)流通的活動框架?！顿|(zhì)檢員管理制度》規(guī)定了病案室參與質(zhì)量控制的職責(zé)、內(nèi)容和操作方法?！恫v回歸檢查標(biāo)準(zhǔn)》、《整理檢查標(biāo)準(zhǔn)》、《審核編碼質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)》、《歸檔檢查標(biāo)準(zhǔn)》、《復(fù)制服務(wù)檢查標(biāo)準(zhǔn)》等，為病案監(jiān)控提供了詳細(xì)的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。而對《出院（歸檔）病案排序》、《庫房管理制度》、《病案信息管理制度》、《疾病分類原則》、《終末質(zhì)控職責(zé)》的修訂遵循與現(xiàn)有的病案管理水平銜接并不斷創(chuàng)新的原則，順應(yīng)病案管理的發(fā)展需求，重點(diǎn)落實(shí)工作流程與規(guī)范，圍繞質(zhì)量、安全、管理、服務(wù)和績效，建立質(zhì)量與安全長效機(jī)制。

在制定病案管理制度、操作規(guī)范和質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)遵循以下原則：①有理有據(jù)。符合《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)。②適用性。符合病案管理、使用方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件，遵循適宜原則。如：病歷整理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。遵循山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）中的《出院（歸檔）病案排序》，修復(fù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)符合檔案管理的紙張修復(fù)原則等制訂[5]。又如，編目工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)符合疾病分類原則以及病案信息安全管理制度，按照衛(wèi)生部醫(yī)管司數(shù)據(jù)對接接口校驗(yàn)規(guī)則制定。③符合專業(yè)特點(diǎn)。制定時應(yīng)把握各種技能操作所具有的特質(zhì)，抓住病案業(yè)務(wù)的核心重點(diǎn)，有針對性的策劃、設(shè)計(jì)和制定。重點(diǎn)體現(xiàn)專業(yè)特點(diǎn)，重點(diǎn)突出病案業(yè)務(wù)核心部分。如：病案服務(wù)工作質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)放在病歷安全、服務(wù)理念、提供利用的時效上，編目工作質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)放在客觀編碼（編碼員行使自由裁量權(quán)度）、符合疾病分類規(guī)范，重視診斷及手術(shù)操作次序的選擇[5]。另外，完善的制度建設(shè)可以通過文字、圖形，運(yùn)用印刷、局域網(wǎng)等多種形式表達(dá)、宣傳和教育，牢固樹立質(zhì)量第一的意識，進(jìn)一步強(qiáng)化按制度規(guī)范辦事的工作習(xí)慣。不斷完善的病案管理制度和增訂操作規(guī)范和質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，可以使質(zhì)量管理工作有出處、有標(biāo)準(zhǔn)、有規(guī)范。杜絕浮與紙上、流于形式的現(xiàn)象，避免制度與工作實(shí)際脫節(jié)或者阻礙病案管理。病案人員可以以此來處理各種業(yè)務(wù)，避免了重復(fù)性工作，提高工作"含金量"。

3不斷進(jìn)行病案管理程序升級改造和功能挖掘

要想質(zhì)量管理工作有飛躍，必須不斷進(jìn)行病案管理程序升級改造和功能挖掘。原先我院的病案管理程序設(shè)置的系統(tǒng)功能，僅僅限于病案管理基本流程的使用為主的，對一些質(zhì)量管理方面的功能設(shè)計(jì)少有涉及。導(dǎo)致以前的病案管理質(zhì)量情況，不能直接通過程序檢索和統(tǒng)計(jì)，必須輔以手工。后來，我院將一些質(zhì)量管理的元素加入病案管理程序，可以達(dá)到部分病案管理質(zhì)量管理的要求。例如：設(shè)計(jì)質(zhì)量控制系統(tǒng)，可以將終末質(zhì)控檢查信息記錄并示蹤。可復(fù)合查詢?nèi)毕輪栴}、乙級病歷、評分等詳細(xì)記錄，并可根據(jù)需求對應(yīng)制作統(tǒng)計(jì)報(bào)表。后期結(jié)合實(shí)際需要，對質(zhì)量控制系統(tǒng)進(jìn)行升級改造，添加了發(fā)送返修單功能，增加發(fā)單日期、修改具體日期、逾期天數(shù)、缺陷率等項(xiàng)目。通過病案管理程序升級改造，可隨時調(diào)閱質(zhì)控信息數(shù)據(jù)，還便捷地為醫(yī)院績效考核提供依據(jù)，解決了手工制作報(bào)表的問題，解放了勞動力[6]。

我們還不斷通過病案管理程序升級改造，充分掌握"病案簽收系統(tǒng)"的全面和真實(shí)的使用情況。注重加強(qiáng)與信息管理部門、各類管理人員之間、組織內(nèi)部機(jī)構(gòu)之間的內(nèi)部合作與溝通。對于發(fā)現(xiàn)的問題，尋求不斷的技術(shù)支持，發(fā)揮技術(shù)力量作用，不斷修正、更新病案管理程序。升級改造的"病案簽收系統(tǒng)"，不再必須每天檢索出院病歷回歸率，可以任意組合查詢、檢索、統(tǒng)計(jì)、導(dǎo)出出院病歷回歸情況。他的再優(yōu)化，以病案管理程序升級改造為支撐，系統(tǒng)功能更加符合現(xiàn)代病案管理需求?？s短了工作路徑，提高了工作效率，使得質(zhì)量管理人員進(jìn)一步從繁雜的操作工作中解脫出來。

另外，我們還不滿足于病案管理程序被動的簡單使用，更勇于挖掘潛在能量。結(jié)合質(zhì)量管理需求集思廣益，通過研究和討論，敏銳的把握信息化途徑，革新信息化質(zhì)量管理手段，達(dá)到病案管理專業(yè)創(chuàng)新無止境。2011年，我們成功挖掘了統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)中的邏輯性審核功能。此功能的合并使用，完美的把衛(wèi)統(tǒng)4表中的首頁邏輯性審查部分，應(yīng)用到了病案管理編碼審核質(zhì)量檢查工作中去。它的提示功能，可以快速、高效地協(xié)助編碼審核工作質(zhì)量管理。2012年，主觀能動的運(yùn)用病案管理程序的復(fù)合查詢功能，對病案管理運(yùn)行的數(shù)據(jù)進(jìn)行自查校驗(yàn)。通過開展綜合檢查和單項(xiàng)檢查相結(jié)合的質(zhì)量監(jiān)管，比對已完成操作數(shù)量信息記錄與實(shí)際流通的病歷數(shù)量，可以進(jìn)行數(shù)據(jù)比對和分析，進(jìn)一步排查缺陷和薄弱環(huán)節(jié)，防止質(zhì)量問題發(fā)生[7]。2013年，我們更進(jìn)一步突出主觀能動性，積極創(chuàng)造條件，使得所有病案人員都可以借助、應(yīng)用各種程序，全方位的捕捉到所需質(zhì)量信息，創(chuàng)造性地、自主地開展質(zhì)量管控，加大質(zhì)量控制在量和空間上的涵蓋，力求質(zhì)量管理效率再提高。再如，以運(yùn)用兩項(xiàng)跨度查詢監(jiān)管病案管理工作效率，以實(shí)時監(jiān)控質(zhì)量管理目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況為切點(diǎn)，對病案工作的運(yùn)行狀況，包括組織結(jié)構(gòu)構(gòu)成、資源配置的合理性、職責(zé)分工權(quán)責(zé)關(guān)系以及工作情緒等，進(jìn)行整體評估。

病案管理程序升級改造和功能挖掘的實(shí)現(xiàn)，必須依靠病案室站在病案學(xué)科前沿的高度上，運(yùn)用科研思維創(chuàng)新能力，加強(qiáng)病案工作質(zhì)量研究，把病案管理和質(zhì)量管理的內(nèi)容和要求，與信息管理部門溝通，并依托信息管理部門從技術(shù)角度幫助實(shí)現(xiàn)。目前，病案室已經(jīng)借助電子病歷運(yùn)行的契機(jī)，在編制病案管理軟件時，嵌入病案質(zhì)量管理的內(nèi)容，發(fā)揮技術(shù)力量所具有獨(dú)特的功能和魅力，完成質(zhì)量管理方面的功能設(shè)計(jì)。

推行質(zhì)量檢查員制度、增設(shè)操作規(guī)范和質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)、施行病案管理程序階段性升級改造三個措施，加速了病案質(zhì)量的提高。病案室參與病案質(zhì)量控制益于病案管理持續(xù)改進(jìn)。促使病案工作與質(zhì)量管理元素緊密相銜接，便于在力求處理加工病歷零缺陷的同時，開展過程控制。能夠?qū)①|(zhì)量控制從監(jiān)測、檢查階段進(jìn)一步提前到設(shè)計(jì)、制作階段方面，將糾正次品貫穿在生產(chǎn)過程中的每個環(huán)節(jié)，減少了后期檢驗(yàn)投入，避免重復(fù)性工作，解放勞動力。還利于消除各部門間溝通和合作的壁壘，縮短質(zhì)量控制路徑。同時，幫助醫(yī)護(hù)人員提高病歷書寫質(zhì)量，滿足患者服務(wù)需求。使病案信息數(shù)據(jù)更加準(zhǔn)確、完整，更好地為績效和領(lǐng)導(dǎo)決策提供依據(jù)?？傊?，病案室作為醫(yī)院質(zhì)量管理不可分割的部分，通過參與質(zhì)控積極地把握要點(diǎn)，以質(zhì)量管理需求為導(dǎo)向，以質(zhì)量管理為引擎，指導(dǎo)病案管理實(shí)踐，不斷開拓創(chuàng)新、精益求精，使質(zhì)量控制工作開展地更加完整化、有序化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化[8]。

參考文獻(xiàn)：

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[3]江捍平，羅樂宣，李創(chuàng)，等.深圳市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革三年回顧及展望[J].中華醫(yī)院管理雜志，2012，10：721-724.

[4]柴幫衡.ISO 9000質(zhì)量管理體系[M].北京：機(jī)械工業(yè)出版社，2010：15-46.

[5]吳廣平，向陽.檔案工作實(shí)務(wù)[M].北京：北京大學(xué)出版社，2008，8，1：198.

[6]邵洪芳，吳占敖，王洪金.基于射頻識別（RFID）的智能化病案管理系統(tǒng)[J].中國病案，2010，9：52-54.

第3篇：病案管理職責(zé)范文

1病案管理員工作職責(zé)

負(fù)責(zé)全院病歷資料的回收整理、檢查裝訂、歸檔保管、借閱查詢和復(fù)?。幌嚓P(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析；檢查、指導(dǎo)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行規(guī)范化的書寫，及時統(tǒng)計(jì)、反饋、上報(bào)缺陷并通知有關(guān)人員進(jìn)行補(bǔ)充；保管各類病理標(biāo)本、照片；負(fù)責(zé)病歷的防霉、防蟲、防塵、防火等工作；對病案、統(tǒng)計(jì)信息嚴(yán)格保密，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

2制定病歷上交流程

2.1 美容外科：經(jīng)治醫(yī)師完善病歷的書寫及整理（住院病歷于出院24h內(nèi)，門診病歷在診療活動結(jié)束后24h內(nèi)完成）3日內(nèi)將病歷交于護(hù)士長，雙方簽字認(rèn)可護(hù)士長審核完護(hù)理相關(guān)記錄并按規(guī)定整理病歷順序交科主任科主任在72h內(nèi)檢查病歷書寫質(zhì)量，對有明顯缺陷的責(zé)令經(jīng)治醫(yī)師于48h內(nèi)修改完成科主任簽名一周內(nèi)將病歷送交病案室，雙方簽字認(rèn)可。

2.2其他科室門診病歷：經(jīng)治醫(yī)師完善病歷的書寫及整理后（在患者診療活動結(jié)束后24h內(nèi)完成）護(hù)士長（或指定病案管理員，雙方簽字認(rèn)可）病案管理員每日到科室收取雙方簽字認(rèn)可。

2.3科室在病歷保管過程中，要做好相應(yīng)的安全保密工作。

3病歷書寫質(zhì)量檢查制度

認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院《病歷書寫制度》做好病歷的質(zhì)量檢查和指導(dǎo)工作。門診病歷實(shí)行單項(xiàng)抽查制，住院病歷實(shí)行逐一檢查制。存在書寫缺陷的登記、上報(bào)并責(zé)令限期整改。

4病歷編號管理規(guī)定

我院病案號在科室辦理電子病歷時自動獲得，由字母及數(shù)字組成，醫(yī)師獲得病案號后登記在紙質(zhì)病歷上。

4.1自費(fèi)顧客：由一位大寫字母及11位數(shù)字組成。例如：美容外科病歷以字母S開頭，美容皮膚科病歷以字母D開頭，美容口腔科病歷以字母O開頭。前8位數(shù)字為顧客在我院治療年、月、日，后3位數(shù)為當(dāng)日科室累積病歷份數(shù)。

4.2非自費(fèi)顧客：由一位大寫字母及7位數(shù)字組成。例如：嫣然基金病歷以字母A開頭，公益事業(yè)病歷以字母P開頭。前4位數(shù)字為顧客在我院治療年份，后3位數(shù)為當(dāng)年該類病歷累積份數(shù)。

5病歷歸檔規(guī)定

病案管理員應(yīng)及時將科室上交的每一份病歷與電子病歷錄入系統(tǒng)中相對應(yīng)的信息進(jìn)行核對，核對無誤并按規(guī)定進(jìn)行相關(guān)的處理后（已上交的病歷須在是否上交欄點(diǎn)擊“是”），按照病歷號分科分日整理、抄袋、裝盒、上架。

6病歷借閱規(guī)定

借閱病歷應(yīng)嚴(yán)格按照以下程序進(jìn)行：①明確借閱人有無查閱權(quán)利：除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱該顧客的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，報(bào)病案室負(fù)責(zé)人同意后方可查閱；②閱讀和借出：借閱人登記好借閱日期、病案號、顧客姓名、用途、是閱讀還是借出、借閱人簽字，病案管理員核對無誤后簽字。閱讀病歷就在病案室進(jìn)行；③歸還：所借病歷應(yīng)在一周內(nèi)歸還病案室，有特殊用途需增加借閱時間者需先將病歷歸還病案室后再借出（按以上程序再次辦理借閱手續(xù)）。病案管理員要對歸還病歷的完整性、真實(shí)性進(jìn)行驗(yàn)收；每月對借閱情況進(jìn)行檢查，如有未按期歸還者登記、上報(bào)處理。

7病歷復(fù)印程序規(guī)定

嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行：①申請人：患者本人或其人；死亡患者近親屬或其人；保險機(jī)構(gòu)；②申請人按規(guī)定提供有關(guān)證明材料；③申請后需由相關(guān)科室事先通知病案室，經(jīng)病案室負(fù)責(zé)人同意后前往病案室由病案室檔案管理員負(fù)責(zé)辦理。除涉及對顧客實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱和為其復(fù)印病歷資料；④為申請人復(fù)印或復(fù)制的病歷資料內(nèi)容按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行；⑤受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后（診療活動結(jié)束后）予以提供；⑥復(fù)印或復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，加蓋醫(yī)務(wù)科證明印記方具法律效益。

8病歷標(biāo)本保管規(guī)定

科室將處理好的病理標(biāo)本在標(biāo)本瓶上認(rèn)真注明所屬顧客的姓名、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)日期、標(biāo)本名稱、手術(shù)醫(yī)師，交病案管理員。上交者填寫《病理標(biāo)本入檔登記》，病案管理員核查無誤后簽字，在標(biāo)本瓶上注明標(biāo)本號，做好電子登記，上架。定期檢查標(biāo)本情況，有特殊情況者立即通知相應(yīng)科室進(jìn)行處理。

9影像資料保管規(guī)定

對科室移交的顧客的影像資料進(jìn)行妥善保管，由上交者填寫《影像資料入檔登記》，借閱時須詳細(xì)登記，雙方簽字認(rèn)可；對于電子病歷系統(tǒng)中儲存的照片由網(wǎng)絡(luò)部負(fù)責(zé)運(yùn)行和保管。

10 結(jié)果

我院按照以上病案管理運(yùn)行辦法實(shí)施3個月以來成效顯著，全院門診病歷書寫合格率及美容外科住院病歷質(zhì)量甲級率從2010年1月～2010年2月的平均82%提高到2010年3月～2010年4月的平均88%以上；無丙級病歷出現(xiàn)；保證了我院的醫(yī)療安全。

雖然國家衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》中明確了病歷管理方面大的要求，但并未對醫(yī)療活動中所產(chǎn)生的文字、符號、圖標(biāo)、影像、切片等方面管理流程的相關(guān)細(xì)化。在實(shí)際的醫(yī)院管理中，尚缺乏實(shí)際操作性。而作為民營醫(yī)院又不能完全借鑒公立醫(yī)院制定的相關(guān)規(guī)定或辦法（ICD-10病歷編號方法、軟件使用等）。因?yàn)榕c公立醫(yī)院相比較，民營醫(yī)院與之既有相同之處又有很多不同之處，所以我院抓住整形美容醫(yī)院專科性和特殊性，以衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》為依據(jù)，制定出更適合民營整形美容醫(yī)院病案管理實(shí)施的運(yùn)行辦法。此運(yùn)行辦法和國家管理規(guī)定相比更具特色，主要體現(xiàn)在三個方面，第一：《管理規(guī)定》中要求設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理。但在民營整形美容專科醫(yī)院中，具體如何操作卻沒有明確的細(xì)解。而此運(yùn)行辦法中就確定了病案管理員這一職務(wù)，且明確了病案管理員具體的工作職責(zé)，更有實(shí)際意義。第二：病歷的保存，《管理規(guī)定》中要求在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管；沒有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負(fù)責(zé)保管。而此運(yùn)行辦法則根據(jù)整形美容醫(yī)院以外科手術(shù)為主的特點(diǎn)，將病歷劃分為門診病歷與住院病歷，然后結(jié)合各自的特點(diǎn)因科而異進(jìn)行管理。既保障了病案的安全，更不影響醫(yī)院的運(yùn)營。而像門診病歷和住院病歷共有的美容外科就要求每月上交全部病歷，并由病案管理員逐一進(jìn)行歸檔前的審核；次月初，質(zhì)控辦人員對全院的住院病歷依次審核，門診病歷單項(xiàng)抽查后存檔；通過這兩重把關(guān)，保證了每一份病案的書寫質(zhì)量。第三：整形美容醫(yī)院是以通過外科手術(shù)的方式改變患者外在的形態(tài)來達(dá)到其對美的追求，所以醫(yī)院會保留顧客術(shù)前及術(shù)后的對比照片、影像資料和病理標(biāo)本，這也是最不同于公立或其他類型醫(yī)院的一點(diǎn)。對這一特殊資料的保存及管理，國家管理規(guī)定中并無明確的相關(guān)要求。而在我院運(yùn)行辦法中就病理標(biāo)本、照片、影像三類資料的保管做出了詳細(xì)的規(guī)定，非常具有實(shí)際意義。經(jīng)過3個月對病案管理運(yùn)行辦法的實(shí)施，相關(guān)數(shù)據(jù)表明我院病案管理的質(zhì)量確實(shí)有了全面的提升，而且完善的文字記錄與影像資料、病理標(biāo)本也為我院醫(yī)療糾紛（投訴）的解決提供了重要的法律依據(jù)，促進(jìn)醫(yī)院更良好的發(fā)展。

在競爭日益激烈的醫(yī)療市場中，民營醫(yī)院異軍突起，以其獨(dú)特的醫(yī)療方向在很多方面有趕超公立醫(yī)院的趨勢，這就要求在病案管理方面也不應(yīng)落后。如果能夠很好的進(jìn)行病案管理，不僅能夠保障醫(yī)院的醫(yī)療安全，有利于醫(yī)療糾紛（投訴）的化解，同時還有利于醫(yī)院數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作，全方位提高醫(yī)院管理的水平。醫(yī)院管理者也能通過病案信息分析醫(yī)院所處的現(xiàn)狀，以便檢查和監(jiān)督全院的醫(yī)療工作，提高工作效率與醫(yī)院質(zhì)量管理的科學(xué)性，從而全方位的推動醫(yī)院向更高層次發(fā)展。但目前存在的實(shí)際情況是，在眾多此類醫(yī)院中都無相關(guān)確切的病案管理執(zhí)行辦法，病案管理對于他們而言是一個薄弱之處。而事實(shí)證明，我院的病案管理運(yùn)行辦法卻是全面、系統(tǒng)、切實(shí)可行。其是以國家衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》為基礎(chǔ)，充分結(jié)合了整形美容醫(yī)院的特點(diǎn)，以解決實(shí)際醫(yī)療工作中所面臨的問題為目的。它從多個方面囊括了對病案管理能涉及的多方面的要求和規(guī)定，實(shí)現(xiàn)了整形美容醫(yī)院對病案管理中實(shí)際的要求，值得在同類型的民營醫(yī)院中推廣實(shí)施。當(dāng)然，本辦法可能還存在一些不足之處，希望大家能在今后的實(shí)際工作中進(jìn)一步完善和提高。

（致謝：本運(yùn)行辦法得到黃琪平先生、蕭慶昌先生、楊江玲女士的指導(dǎo)，謹(jǐn)表謝意。）

[參考文獻(xiàn)]

第4篇：病案管理職責(zé)范文

 

關(guān)鍵詞：病案科 工作設(shè)計(jì) 

        1.領(lǐng)導(dǎo)體制的影響，如領(lǐng)導(dǎo)的管理水平、業(yè)務(wù)能力、專業(yè)程度等。

        2.醫(yī)院機(jī)構(gòu)設(shè)置的影響，如機(jī)構(gòu)是否完善、合理，是否能夠相互協(xié)調(diào)，是否有病案委員會及其職能是否能發(fā)揮。

        3.物質(zhì)資源的影響，資源是否豐厚，設(shè)備是否先進(jìn)，職工待遇是否較高。

        4.工作環(huán)境、條件的影響，如病案科室的位置是否利于開展工作，各崗位的工作條件的好壞，以及現(xiàn)代化設(shè)備在病案管理工作中應(yīng)用的程度等。

        作為病案科室的負(fù)責(zé)人，在組織病案工作、進(jìn)行工作設(shè)計(jì)時應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

        1.科室每個工作崗位都應(yīng)備有一份崗位職責(zé)，并在這一基礎(chǔ)上使其日臻完善。

        2.改進(jìn)工作滿意度  如何引導(dǎo)工作人員做枯燥乏味、不滿意的工作應(yīng)是病案科室負(fù)責(zé)人非常關(guān)心的事情。工作滿意度是一個極為復(fù)雜的課題，任何過分簡單的解釋或解決方法對它都無濟(jì)于事。有許多可變因素能幫助負(fù)責(zé)人確定做或不做某一項(xiàng)特殊工作，它能夠改善工作人員對所從事工作的滿意度。

        3.與工作有關(guān)的可變因素  一個暫時模式說明可變因素對工作滿意度有明顯的影響，它包括下列幾個方面：

        (1)多樣性：包括工具、設(shè)備、活動及工作場所的條件。

        (2)自治權(quán)：指工作人員從事工作的獨(dú)立性及所受限制的程度。

        (3)相互影響：指工作人員之間的關(guān)系，其影響所涉及范圍(人數(shù))及類型(工作人員的層次、性格、人格等等)。

        (4)知識與技能：從達(dá)到熟練工作水平所需的時間上反映出工作人員的知識與技能。

        (5)責(zé)任：能夠體現(xiàn)對職責(zé)的履行及對規(guī)章制度執(zhí)行的情況，以及監(jiān)督執(zhí)行的嚴(yán)密程度，并反映出現(xiàn)錯誤后所付出的代價。

        (6)工作價值：工作人員往往從個人工作對整體工作產(chǎn)生的作用上去衡量自己的工作價值，并可從中獲得對工作的滿意感。

        (7)反饋：工作人員能否不斷得到領(lǐng)導(dǎo)的反饋信息是很重要的。及時的表揚(yáng)和善意的批評意見會使他感覺受到了重視。

        (8)報(bào)酬：這是對工作人員工作質(zhì)量的肯定。包括工資、獎金及其他附加的利益。

        (9)工作條件：指自然工作環(huán)境對工作人員的影響。

第5篇：病案管理職責(zé)范文

一、病歷檔案管理的重要性

病歷檔案，又稱病歷、病案、病史、脈籍等，是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中形成的具有保存價值和利用價值的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷檔案和住院病歷檔案。由于目前絕大部分醫(yī)院只保存患者住院病歷檔案，所以我們在這里講的病歷檔案是指住院病歷檔案。病歷檔案是一種特殊的檔案，它既有檔案的共同屬性———原始性、真實(shí)性和準(zhǔn)確性。又有自己的專業(yè)特殊性：一是病歷檔案的完整性與連續(xù)性。以一個患者的治療過程所形成的全部文字、數(shù)據(jù)及圖像材料構(gòu)成一個立卷單位。二是病歷檔案的直接責(zé)任者為若干醫(yī)療工作者。病歷檔案載體材料的記錄、填制、分析、診斷和拍片化驗(yàn)均由醫(yī)生完成，除此而外的任何單位或個人均無法成為病歷材料的責(zé)任者。三是一個病人入院到出院即構(gòu)成一件病歷檔案。四是病歷檔案產(chǎn)生和形成很快、數(shù)量大。病歷檔案是醫(yī)務(wù)人員記錄疾病診療過程形成的文件材料，是病人在當(dāng)次發(fā)病中的疾病診斷、病情經(jīng)過、治療、護(hù)理和療效的記錄，它客觀地、完整地、連續(xù)地記錄了病人的病情變化、診療及護(hù)理經(jīng)過，真實(shí)全面反映疾病診治的全過程，是評價醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)，是臨床、教學(xué)、科研和醫(yī)院管理不可缺少的資料，是醫(yī)療事故糾紛、法律訴訟中的法定證據(jù)，也是溝通協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系、體現(xiàn)患者的知情權(quán)和醫(yī)療權(quán)重要手段。依據(jù)病歷檔案，醫(yī)師可迅速正確診斷與治療患者，醫(yī)院亦可據(jù)之申請醫(yī)保給付、厘清法律責(zé)任等。

二、病歷檔案保管與利用現(xiàn)狀

1.從醫(yī)院保管的病歷檔案情況來看，有不少病歷檔案是有保存價值的，很多醫(yī)務(wù)人員查閱參考了大量的病歷檔案后，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，撰寫了旨在提高醫(yī)療質(zhì)量和護(hù)理質(zhì)量的指導(dǎo)性文章。也有不少醫(yī)療科研工作者以有關(guān)病歷資料為可行性依據(jù)，拓展新的科研課題，并取得可喜的成果，為醫(yī)療技術(shù)的開發(fā)和患者健康作出了不可估量的貢獻(xiàn)。有些病案是解決醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的有力法律依據(jù)，在處理療糾紛等方面發(fā)揮了重要的不可替代的作用。

2.醫(yī)院在病歷檔案的管理方面也存在不少問題，主要表現(xiàn)在：1.病歷管理機(jī)構(gòu)監(jiān)督、檢查作用被削弱，病案管理人員的責(zé)、權(quán)、利不具體，專業(yè)人員匱乏或老齡化。2.病案歸檔管理和應(yīng)用不規(guī)范，設(shè)備陳舊等。3.醫(yī)院病歷檔案數(shù)量龐大、質(zhì)量不高。不論是常見病例，還是特殊病例，無論是否有保存價值，都是有案必檔，統(tǒng)統(tǒng)保管起來，形成了龐雜的檔案。4.隨著病案利用面的不斷拓寬，借閱病案的人員越來越多，成份越來越復(fù)雜。不規(guī)范的借閱行為也隨之增多，如借閱不還、遲還、違章借閱、隨意涂改等。5.病歷檔案在形成中本身也存在著一些問題，如病案書寫不準(zhǔn)確、不規(guī)范、字跡潦草，病程記錄簡單不全或不規(guī)范等。6.醫(yī)院仍然存在著病歷檔案重保管、輕利用的現(xiàn)象，更多時間是被動地提供借閱等服務(wù)，而且提供利用方式單一，極少主動提供多功能、全方位的利用。

三、依法規(guī)范病案管理

病歷檔案的規(guī)范化管理，就是在現(xiàn)有法律、法規(guī)的前提下，制定病案管理規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范，將以往傳統(tǒng)的、不規(guī)范的病案管理納入法制化、規(guī)范化管理軌道，建立有效的病案管理質(zhì)量監(jiān)督、檢查體系和約束機(jī)制，保證病歷檔案內(nèi)容真實(shí)有效，保證病案資料得以妥善保存和充分利用。

1.依法建制，規(guī)范管理機(jī)制。目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案管理工作主要由病案室來承擔(dān)，缺乏標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的管理機(jī)制和操作規(guī)程，在一定程度上制約了病案管理專業(yè)的發(fā)展，影響了病案管理質(zhì)量。依法建制，就是將病案管理納入法制化管理，規(guī)范病案管理組織機(jī)構(gòu)建設(shè)，完善規(guī)章制度。

首先，完善病案管理機(jī)構(gòu)（病案室）。衛(wèi)生部2002年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《醫(yī)院工作人員職責(zé)》中明確規(guī)定，醫(yī)院病案室的主要職責(zé)是：負(fù)責(zé)病案管理規(guī)章制度的制定及監(jiān)督執(zhí)行：負(fù)責(zé)全部病案資料的統(tǒng)一管理；研究本專業(yè)技術(shù)的提高、改進(jìn)和發(fā)展；開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)；檢查病案質(zhì)量等。病案室的職能正逐步由傳統(tǒng)保管型轉(zhuǎn)向病案信息管理，由被動的服務(wù)轉(zhuǎn)向主動的服務(wù)，由單純?yōu)獒t(yī)療、科研和教學(xué)服務(wù)拓展為衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)、計(jì)劃、研究、調(diào)節(jié)、評價、決策、管理以及預(yù)防等到多方面的服務(wù)。這種功能的轉(zhuǎn)換，強(qiáng)化了病案管理的質(zhì)量監(jiān)督、檢查職能作用，決定了病案管理機(jī)構(gòu)（病案室）在醫(yī)院管理中的職能作用、管理權(quán)限和法律效力。

其次，完善質(zhì)量監(jiān)督、檢查機(jī)制。根據(jù)質(zhì)量“三要素”原則，建立以基礎(chǔ)質(zhì)量管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和終末質(zhì)量審核的病案質(zhì)量監(jiān)督、檢查運(yùn)行機(jī)制，杜絕和防范病歷書寫過程中的違規(guī)行為，保證病案資料真實(shí)完整性和安全性，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。一是要統(tǒng)一紙質(zhì)病歷的規(guī)格，統(tǒng)一病歷書寫格式、內(nèi)容要求和標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定病歷傳送方式和歸檔時限，并列入基礎(chǔ)質(zhì)量考核范疇。二是要落實(shí)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，指定質(zhì)控人員或科主任，利用“電子病歷網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”，對病歷的撰寫時限、書寫規(guī)則、簽名等制度的落實(shí)以及各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量，進(jìn)行跟蹤檢查和監(jiān)督，落實(shí)責(zé)任人考核制度。三是要由院方或質(zhì)量控制機(jī)構(gòu)組織人員，對出院病歷進(jìn)行終末質(zhì)量審核。審核內(nèi)容主要包括：病歷的完整性；病歷書寫的規(guī)范化；各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)情況；病歷記錄內(nèi)容真實(shí)性和邏輯性等，撰寫審核報(bào)告，公布審核結(jié)果，兌現(xiàn)有關(guān)病歷質(zhì)量考核制度。

第三、完善病案管理規(guī)章制度。根據(jù)衛(wèi)生部2002年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，進(jìn)一步完善病案管理制度、病案資料查詢借閱制度、病案資料復(fù)印、復(fù)制制度，規(guī)范病案管理工作流程，增強(qiáng)病案管理人員責(zé)任意識和法律意識。病歷歸檔后，任何個人不得以任何借口、任何名義私自查閱、借出、復(fù)印或復(fù)制他人病案資料，對違反規(guī)定并造成后果者，將追究其法律責(zé)任。第四、加強(qiáng)硬件建設(shè)，完善基礎(chǔ)設(shè)施。加大對硬件的投入力度，改善工作條件。配置他人性能較為先進(jìn)的設(shè)備，不但能提高病歷檔案的保管質(zhì)量，而且有利于調(diào)動工作人員的積極性，提高工作效率。

2.依法嚴(yán)格把關(guān)，提高病歷撰寫質(zhì)量。病案是證明力極強(qiáng)的正式醫(yī)療文書。病案作為證據(jù)，必須具備以下三個特性：一是真實(shí)性，二是客觀性，三是合法性。只有符合上述三個特性的病案，才可以成為法律認(rèn)定事實(shí)的直接證據(jù)———原始證據(jù)，才具有法律效力。因此，平時一定要教育醫(yī)務(wù)人員按《病歷書寫規(guī)范》要求，認(rèn)真翔實(shí)記錄治療過程。同時要注意以下兩點(diǎn)：

第一，接診醫(yī)生須是具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師，除了與疾病本身有關(guān)的正常詢問、體檢和輔助檢查以外，凡涉及到病人隱私或病人不愿公開的情況，須經(jīng)當(dāng)事人或其委托人同意，由專人按規(guī)定程序進(jìn)行詢問和檢查，保護(hù)患者隱私權(quán)，維護(hù)患者的合法權(quán)益。

第二，記錄內(nèi)容必須客觀、真實(shí)。病歷是醫(yī)師對病人病情的分析、判斷以及采取醫(yī)療措施全過程的記錄，除病人身份、就診時病人患病的客觀情況外，多數(shù)是針對病人醫(yī)治過程的記錄，不僅反映了病人病情的變化過程，更多的反映了醫(yī)療技術(shù)和管理水平。記錄人的身份、行為，直接影響到記錄內(nèi)容的真實(shí)性和法律效力。醫(yī)務(wù)人員必須從法律角度規(guī)范書寫病歷的行為，實(shí)事求是、客觀真實(shí)的書寫病歷，依法書寫病歷。這樣既可以維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，又能提高病歷質(zhì)量。

3.依法管理病案，發(fā)揮病案信息的作用。衛(wèi)生部2002年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，對病歷的存儲形式、保存期限，對病案資料的應(yīng)用都有明確的法律界定，為規(guī)范病案管理提供了法律依據(jù)。

第一，按期回收、歸檔，防止病歷丟失。按照衛(wèi)生部《病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)規(guī)定，出院病歷72小時歸檔。病案管理人員及時到病房回收病歷，減少病歷在病房滯留時間和病歷傳送環(huán)節(jié)，防止病歷丟失。同時，對病歷檔案開展鑒定工作，區(qū)分其價值，分清玉石，去粗存精，優(yōu)化庫藏，提高病案的庫存質(zhì)量。如果良莠不分，玉石俱存，一些有價值的病案就會埋沒在保管價值低或沒有保管價值的病案之中，給檢索和利用帶來困難，直接影響病案作用的發(fā)揮。

第二，嚴(yán)格執(zhí)行保管、保密制度，規(guī)范病案借閱行為。這是開發(fā)利用病案信息資源的主要前提條件，是提高病案管理的內(nèi)在要求。病歷在經(jīng)過整理、登記、編號、分類歸檔后，按照《規(guī)定》第5條、第6條規(guī)定“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷；除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)有關(guān)部門同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)即歸還。不得泄露患者隱私”。病案管理人員不得借工作之便，未經(jīng)許可，私自調(diào)閱或?yàn)樗私璩龌颊卟“纲Y料，違反規(guī)定者，依法嚴(yán)懲。

第三，依法為患者、保險機(jī)構(gòu)、公安司法機(jī)關(guān)提供病案資料。按照《規(guī)定》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理患者本人或其人，死亡患者近親屬或其人，保險機(jī)構(gòu)、公安、司法機(jī)關(guān)，復(fù)印或復(fù)制病歷申請。受理申請時，要嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，經(jīng)審驗(yàn)確認(rèn)后，予以復(fù)印或復(fù)制。復(fù)印或復(fù)制病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，加蓋證明印記。發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，應(yīng)當(dāng)在患者或其人在場的情況下，封存患者病歷，并執(zhí)行《規(guī)定》第19條之規(guī)定。

第6篇：病案管理職責(zé)范文

[關(guān)鍵詞]病案管理；新形勢

病案是醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為及過程的宏觀記錄與文字見證，是醫(yī)患雙方構(gòu)成的醫(yī)療契約與合同，具有醫(yī)療、教學(xué)、科研、法律等方面的重要價值。同時，病案質(zhì)量的高低，反映著醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

醫(yī)院病案信息資源不僅是醫(yī)院信息資源的重要組成部分，而且也是具有法律效應(yīng)的法律證據(jù)文件。我國等級醫(yī)院評審中把醫(yī)院的病案質(zhì)量做為等級醫(yī)院評審的必備條件之一加以確定（如三級甲等醫(yī)院的甲級病案率要大于或等于90%）?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中明確規(guī)定，因醫(yī)療行為不引起的侵權(quán)訴訟，將由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在的因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任。這種舉證責(zé)任倒置，醫(yī)院應(yīng)有證據(jù)意識，而醫(yī)療證據(jù)最根本體現(xiàn)在病案及病案質(zhì)量上。因此。必須加強(qiáng)對病案質(zhì)量的管理。

隨著人們法律意識、健康意識、自我保護(hù)意識的逐步增強(qiáng)，如何在醫(yī)療糾紛呈上升趨勢的新形勢下健全病案管理制度，加強(qiáng)病案質(zhì)量控制，提高病案管理人員素質(zhì)，保護(hù)醫(yī)患雙方的權(quán)利，是醫(yī)院管理的重要任務(wù)。

一、做好醫(yī)療管理工作，加強(qiáng)信息管理工作。

要做好醫(yī)療管理工作，首先必須做好醫(yī)院信息系統(tǒng)管理，而信息的核心在于病案。因此如何提高病案管理是重要的部分。提高病案管理關(guān)健在領(lǐng)導(dǎo)重視。建立健全病案各項(xiàng)制度，做到按章行事，齊抓共管，使之準(zhǔn)確化、規(guī)范化、科學(xué)化。病案工作環(huán)節(jié)甚多，如果沒有科學(xué)化管理，病案工作就會出漏洞，甚到紊亂就不能給使用者及時、全面提供正確的病案資料。又如何談得上準(zhǔn)確化、標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化。隨著計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的不斷發(fā)展，病案管理已進(jìn)入了高科技時代，病案、信息與利用，應(yīng)實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化，使用者隨時隨地快捷及時得到病案信息。信息時代要求病案管理人員不但要有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，還需要具備有檔案學(xué)、信息學(xué)、計(jì)算機(jī)等方面的知識。因此提高病案人員的自身素質(zhì)勢在必行。加

二、加強(qiáng)病案人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高從業(yè)人員自身素質(zhì)。

病案管理人員的業(yè)務(wù)水平高低，直接關(guān)系著管理質(zhì)量的提高。故需要加強(qiáng)對病案管理人員專業(yè)知識的培訓(xùn)，建立病案管理專業(yè)體系，采取多形式多渠道學(xué)習(xí)途徑，使病案管理人員掌握管理的新理論、新技術(shù)、新方法，提高自身素質(zhì)。多看書，積極參加臨床課的學(xué)習(xí)，對疾病的新動態(tài)、新發(fā)展有著更快、更深、更細(xì)心的了解。尤其對通過專題講座使自己拓寬知識面，對各種疾病有更確切、更具體的認(rèn)識，把一時難以弄清的問題及時收集起來，向老師及同行請教，從中得到受益。

定期進(jìn)行《病歷書寫規(guī)范》、《三級醫(yī)師查房規(guī)定》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》培訓(xùn)，提高病案書寫和病案管理人員的整體素質(zhì)和自身修養(yǎng)。

同時要培養(yǎng)病案人員的愛崗敬業(yè)精神，力爭做到嘴勤、手勤、腦勤（不懂就問，及時記錄、歸納總結(jié)）加強(qiáng)專業(yè)知識教育，掌握現(xiàn)代病案管理，不斷提高管理質(zhì)量，更好地為臨床、科研、教學(xué)及社會服務(wù)。

三、建設(shè)高素質(zhì)的病案管理人員隊(duì)伍，健全病案管理制度

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確規(guī)定：患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志等病歷資料中的客觀內(nèi)容；發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，應(yīng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封病歷。由此，體現(xiàn)了病案作為法律依據(jù)的重要性以及病案客觀性、完整性、嚴(yán)肅性的重要。醫(yī)務(wù)人員要以高度的責(zé)任感，依法書寫、依法管理病案，并健全病案管理制度。

重視病案管理人員的崗前培訓(xùn)，實(shí)行上崗證書制。推行病案人員崗前培訓(xùn)工作和頒發(fā)上崗證才能上崗的方法，加強(qiáng)職業(yè)道德教育，樹立以人為本的人文理念，增強(qiáng)服務(wù)意識、法律意識，提高服務(wù)質(zhì)量，建立職業(yè)道德教育制度，考核評價標(biāo)準(zhǔn)及辦法；增加病案管理人員的培訓(xùn)、進(jìn)修與學(xué)習(xí)機(jī)會，提高病案人員隊(duì)伍的整體素質(zhì)和綜合能力；解決病案管理人員的實(shí)際困難，如職稱晉升，保證病案管理人員隊(duì)伍的穩(wěn)定性。

四、完善網(wǎng)絡(luò)管理，明確職責(zé)

醫(yī)院應(yīng)形成由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)處、病案科的三級病案管理網(wǎng)絡(luò)。院領(lǐng)導(dǎo)宏觀調(diào)控，關(guān)系重大的條文以醫(yī)院文件的方式下達(dá)；醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)病案管理制度的起早及協(xié)調(diào)，如《病案書寫規(guī)定》、《病房病案動態(tài)管理?xiàng)l例》、《病案回收規(guī)定》、《病案借閱流通管理規(guī)定》、《病案對外復(fù)制管理規(guī)定》等。病案科負(fù)責(zé)病案的裝訂、錄入、保管、外借、復(fù)制等。通過網(wǎng)絡(luò)的管理模式，使醫(yī)院的病案管理進(jìn)入嚴(yán)肅、有序、高級的運(yùn)行軌道。

五、強(qiáng)化病案質(zhì)量控制

成立病案質(zhì)控專家組，定期對運(yùn)行病歷進(jìn)行普查，對急危重癥病歷隨時抽查，及時補(bǔ)缺、補(bǔ)漏，重視病案書寫科學(xué)性、邏輯性和嚴(yán)謹(jǐn)性，不斷提高病案管理質(zhì)量。

變終末控制為事前、事中控制。病案質(zhì)控人員要積極探討質(zhì)控方法的改革，把質(zhì)控之眼盯在病人身上，把質(zhì)控之腳邁向臨床一線，把質(zhì)控之手伸到醫(yī)療現(xiàn)場，看在現(xiàn)場，聽在現(xiàn)場，問在現(xiàn)場，查在現(xiàn)場，抓在現(xiàn)場，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決問題。要注意事前預(yù)防，跟蹤質(zhì)控，適當(dāng)限制返修。

抓好全程、全員質(zhì)量教育。質(zhì)量意識在于經(jīng)常性的教育和引導(dǎo)，質(zhì)量行為在于平時的逐步養(yǎng)成，質(zhì)量活動貫穿于工作的全過程和全體醫(yī)務(wù)人員之中。病案質(zhì)控工作要想有所作為，有所成效，醫(yī)院管理者就必須要有大質(zhì)量意識，對質(zhì)量教育和管理要抓全程，抓全面，抓全員。在開展經(jīng)常性的質(zhì)量教育中，應(yīng)盡力避免空洞的說教，善于運(yùn)用正面典型樹標(biāo)兵，運(yùn)用反面教材敲警鐘，運(yùn)用質(zhì)量實(shí)例講道理。只有這樣，才能激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量責(zé)任感，以質(zhì)量成績共識，形成質(zhì)量共鳴，造成質(zhì)量共進(jìn)，收到整體提高的質(zhì)量效果。

六、環(huán)境適宜，設(shè)備完善

為使病案的完整性和安全性，醫(yī)院應(yīng)該為病案室創(chuàng)造一個良好的環(huán)境，寬敞、通風(fēng)、防潮，利于大量病案的長期儲存，同時為病案室配置相關(guān)準(zhǔn)備，如計(jì)算機(jī)、打印機(jī)、復(fù)印機(jī)等，為病案出具證明工作提供便利條件，以防丟失和泄密。

參考文獻(xiàn)：

[1]王麗.新形勢下醫(yī)院病案管理與法律關(guān)系的辨證思考[J].中國病案.2011，11（2）：60-61.

第7篇：病案管理職責(zé)范文

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院病案檔案管理；現(xiàn)狀；對策

【Abstract】objective： to view of the present status of the medical record of archives management， make people realize the importance of medical record archives management work. Methods： classification and analysis of the status quo of the hospital medical record archives management， discussed the countermeasures to solve the problem. Results： the improved quality of medical record archives management， reduce unnecessary medical dissension fairly. Conclusion： only strict medical record archives management system， to make medical record archives management work to improve.

【key words 】the hospital medical record archives management； The status quo. countermeasures

【中圖分類號】R197.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0015-01

1醫(yī)院病案檔案管理的現(xiàn)狀

1.1缺乏病案檔案管理專業(yè)技術(shù)人員，管理隊(duì)伍建設(shè)滯后

長期以來，醫(yī)院對病案檔案管理重視不夠，醫(yī)院病案檔案管理缺乏專業(yè)技術(shù)人員，病案管理人員全部由其他專業(yè)改行而來。她們雖具有一定的醫(yī)學(xué)和護(hù)理專業(yè)理論，但缺乏一套系統(tǒng)的、規(guī)范的病案管理知識和技能。醫(yī)院對病案檔案管理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)要求不高，在職病案管理人員，沒有系統(tǒng)的進(jìn)行崗前和崗上培訓(xùn)，影響了病案管理人員整體素質(zhì)的提高，使病案管理出現(xiàn)"上松下散現(xiàn)象"即領(lǐng)導(dǎo)管理放松，下面工作散亂。

1.2醫(yī)院病案檔案與醫(yī)院檔案管理相脫離

病案是醫(yī)院廣大醫(yī)務(wù)人員在診療活動中形成的歷史記錄，它真實(shí)地記載了病人歷次的病情和檢查、治療、轉(zhuǎn)歸的全過程，是醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研最為寶貴的原始資料。因而它應(yīng)成為醫(yī)藥衛(wèi)生科學(xué)技術(shù)檔案中最為重要的組成部分，并與醫(yī)院其它管理活動中形成的檔案，共同構(gòu)成醫(yī)院檔案整體。但是，現(xiàn)行的工作體系卻是將這部分反映醫(yī)療業(yè)務(wù)的檔案病案分離于檔案工作體系之外。那么，醫(yī)院的檔案整體就被分割開來，有悖于檔案集中統(tǒng)一管理原則，脫離檔案行政管理機(jī)關(guān)的監(jiān)督指導(dǎo)，造成病案管理質(zhì)盆難以控制，不利于醫(yī)院檔案工作走向法制化的軌道。

1.2病案內(nèi)在質(zhì)量不穩(wěn)定

病案檔案涉及到門診醫(yī)師、住院處、病區(qū)護(hù)士、各級醫(yī)師、結(jié)算處和病案檔案室等諸多部門的工作人員，哪個環(huán)節(jié)處理不好，就會影響病案內(nèi)在質(zhì)量。目前造成病案檔案內(nèi)在質(zhì)量不穩(wěn)定的原因主要有以下幾點(diǎn)。首先是檔案管理質(zhì)量責(zé)任界面模粗。比如病案管理程序中雖然明確了在病案檔案的形成和積累過程中，各級醫(yī)師和護(hù)士所應(yīng)承擔(dān)的工作內(nèi)容及其要求。但由于以往各種報(bào)告單的收集粘貼分工模糊，常使一些報(bào)告單漏收或漏貼，造成資料不完整、不齊全；其次是病案質(zhì)量檢查者與被檢查者利益一致，缺乏有效的制約。因病案質(zhì)量是由醫(yī)務(wù)處（科）負(fù)責(zé)檢查，而病案質(zhì)量高低又反映醫(yī)務(wù)部門的管理水平。因此，當(dāng)發(fā)現(xiàn)病案質(zhì)量出了問題時，醫(yī)務(wù)部門考慮到自身的利益，處理時也只能把大事化小，小事化了。比如在醫(yī)院升級達(dá)標(biāo)活動中，不少醫(yī)院出現(xiàn)組織醫(yī)護(hù)人員重新抄寫病案而沒有舉報(bào)的現(xiàn)象，就是因利益一致的原因。第三是政府檔案行政管理機(jī)關(guān)監(jiān)督指導(dǎo)不到位，管理出現(xiàn)“真空”地帶。

1.3病案信息服務(wù)不到位

隨著新的醫(yī)療事故處理機(jī)制的建立，醫(yī)院病案管理制度將受到?jīng)_擊，患者有權(quán)查閱和要求復(fù)印門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)形像檢查報(bào)告、手術(shù)及麻痹記錄單、病理報(bào)告單以及其它病歷資料。這不僅是解決醫(yī)療事故爭議的需要，也是醫(yī)療體制改革的需要。然而目前醫(yī)院在病案信息服務(wù)方面還存在許多問題，比如拒絕病人查看或復(fù)印病案檔案；不愿意向科研部門積極提供病案檔案信息進(jìn)行醫(yī)學(xué)成果研究等。

2醫(yī)院病案檔案管理對策

2.1更街觀念，強(qiáng)化檔案管理職能

目前，根據(jù)社會醫(yī)療改革和加強(qiáng)醫(yī)院管理的需要，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)護(hù)人員和檔案工作者應(yīng)強(qiáng)化全員檔案信息管理意識，把醫(yī)院各項(xiàng)管理活動中形成的醫(yī)療信息實(shí)現(xiàn)全流程的控制和跟蹤服務(wù)。要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，必須要更新觀念，進(jìn)一步強(qiáng)化檔案管理職能，使得醫(yī)院檔案管理系統(tǒng)逐步成為醫(yī)療信息的儲備系統(tǒng)、領(lǐng)導(dǎo)決策的情報(bào)系統(tǒng)、醫(yī)療研究的資料系統(tǒng)、醫(yī)院管理的條件系統(tǒng)、反映歷史真實(shí)面貌的再現(xiàn)系統(tǒng)、維護(hù)醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員合法利益的憑證系統(tǒng)和推動現(xiàn)代化進(jìn)程的動力系統(tǒng)。

2.2源流拉制，完善檔案管理體系

將病案管理納人醫(yī)院檔案工作組織管理，做到“三個統(tǒng)一”。即統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，將病案管理明確到醫(yī)院檔案工作領(lǐng)導(dǎo)小組及醫(yī)院主管檔案工作的院長的職貴與任務(wù)中去，使之對包括病案管理在內(nèi)的全院檔案工作統(tǒng)一目標(biāo)、統(tǒng)一規(guī)則、安排資金，給予投人。由于病案管理專業(yè)性的特點(diǎn)，它還應(yīng)同時接受醫(yī)院病案管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)等；統(tǒng)一機(jī)構(gòu)，明確管理職能，使檔案管理部門逐步成為醫(yī)院信息運(yùn)行管理的專業(yè)主管部門；統(tǒng)一制度，分清人員貴任界面，將病案管理納人檔案工作業(yè)務(wù)管理。首先，檔案部門應(yīng)將病案工作與其它檔案工作全面考慮，納人醫(yī)院檔案工作的整體布局之中，統(tǒng)籌制定檔案工作規(guī)劃、計(jì)劃，并定期對病案管理在內(nèi)的檔案工作進(jìn)行檢查和總結(jié)。其次，在病案的收集、整理上，檔案部門要尊重病案形成規(guī)律和特點(diǎn)，可提出齊全完整、準(zhǔn)確規(guī)范這一總體原則，在具體方法上，耍繼續(xù)依照病案管理要求去做。第三，檔案部門要著重加強(qiáng)病案的保管工作。整體規(guī)劃，科學(xué)布局，積極開展病案縮微化工作。將病案人員納入檔案工作人員管理。在人員管理上，檔案部門要求病案管理人員認(rèn)真履行職責(zé)，并推行崗位責(zé)任制，嚴(yán)格檢查與考核，做到獎懲分明。在人才培養(yǎng)上，檔案部門將病案管理人員列人檔案人才培養(yǎng)計(jì)劃。

2.3服務(wù)到位，挖扭檔案信息資源

提供醫(yī)院檔案信息作為領(lǐng)導(dǎo)決策、醫(yī)療研究、醫(yī)院管理的依據(jù)是檔案部門服務(wù)于醫(yī)院中心工作的最直接表現(xiàn)。為解決目前檔案信息服務(wù)滯后與信息需求時效性的矛盾，醫(yī)院檔案部門首先要積極籌建醫(yī)院綜合檔案目錄中心，使本單位所有的檔案文件目錄存放于目錄中心，各業(yè)務(wù)科室與目錄中心實(shí)現(xiàn)微機(jī)聯(lián)網(wǎng)，使利用者足不出戶即可查到所需信息。其次，對醫(yī)療科技成果檔案進(jìn)行分析、加工，檔案部門要充分利用信息儲存庫這一優(yōu)勢，以科技成果檔案深加工、活管理為龍頭，做好檔案的編研及成果傳播工作，為醫(yī)療科研和患者服務(wù)。第三要做好反恢信息的研究，不斷完善檔案信息的開發(fā)工作。必須對大量檔案開發(fā)利用反饋信息進(jìn)行研究，以了解開發(fā)信息的利用情況，總結(jié)出開發(fā)工作的規(guī)律，為進(jìn)一步開發(fā)檔案信息資源作依據(jù)。同時，通過分析比較，找出檔案信息資源開發(fā)中的差距，采取措施加以相應(yīng)的調(diào)整與有效的控制，以保證檔案信息開發(fā)工作長期健康的發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

第8篇：病案管理職責(zé)范文

病案科工作設(shè)計(jì)包含特殊的工作內(nèi)容以及工作方法，即明確工作崗位的描述。它用于工作和科室內(nèi)每個人的工作關(guān)系中。在科室內(nèi)，每個工作崗位應(yīng)集合成工作單元，同樣，科室內(nèi)的各工作單元也必然合乎邏輯地結(jié)合起來，形成一個全面的組織框架。最終，科室內(nèi)的個人工作方案和工作單元以及整體框架必定受到醫(yī)院內(nèi)或社區(qū)內(nèi)環(huán)境的影響。它包括：

1.領(lǐng)導(dǎo)體制的影響，如領(lǐng)導(dǎo)的管理水平、業(yè)務(wù)能力、專業(yè)程度等。

2.醫(yī)院機(jī)構(gòu)設(shè)置的影響，如機(jī)構(gòu)是否完善、合理，是否能夠相互協(xié)調(diào)，是否有病案委員會及其職能是否能發(fā)揮。

3.物質(zhì)資源的影響，資源是否豐厚，設(shè)備是否先進(jìn)，職工待遇是否較高。

4.工作環(huán)境、條件的影響，如病案科室的位置是否利于開展工作，各崗位的工作條件的好壞，以及現(xiàn)代化設(shè)備在病案管理工作中應(yīng)用的程度等。

作為病案科室的負(fù)責(zé)人，在組織病案工作、進(jìn)行工作設(shè)計(jì)時應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

1.科室每個工作崗位都應(yīng)備有一份崗位職責(zé)，并在這一基礎(chǔ)上使其日臻完善。

2.改進(jìn)工作滿意度 如何引導(dǎo)工作人員做枯燥乏味、不滿意的工作應(yīng)是病案科室負(fù)責(zé)人非常關(guān)心的事情。工作滿意度是一個極為復(fù)雜的課題，任何過分簡單的解釋或解決方法對它都無濟(jì)于事。有許多可變因素能幫助負(fù)責(zé)人確定做或不做某一項(xiàng)特殊工作，它能夠改善工作人員對所從事工作的滿意度。

3.與工作有關(guān)的可變因素 一個暫時模式說明可變因素對工作滿意度有明顯的影響，它包括下列幾個方面：

(1)多樣性：包括工具、設(shè)備、活動及工作場所的條件。

(2)自治權(quán)：指工作人員從事工作的獨(dú)立性及所受限制的程度。

(3)相互影響：指工作人員之間的關(guān)系，其影響所涉及范圍(人數(shù))及類型(工作人員的層次、性格、人格等等)。

(4)知識與技能：從達(dá)到熟練工作水平所需的時間上反映出工作人員的知識與技能。

(5)責(zé)任：能夠體現(xiàn)對職責(zé)的履行及對規(guī)章制度執(zhí)行的情況，以及監(jiān)督執(zhí)行的嚴(yán)密程度，并反映出現(xiàn)錯誤后所付出的代價。

(6)工作價值：工作人員往往從個人工作對整體工作產(chǎn)生的作用上去衡量自己的工作價值，并可從中獲得對工作的滿意感。

(7)反饋：工作人員能否不斷得到領(lǐng)導(dǎo)的反饋信息是很重要的。及時的表揚(yáng)和善意的批評意見會使他感覺受到了重視。

(8)報(bào)酬：這是對工作人員工作質(zhì)量的肯定。包括工資、獎金及其他附加的利益。

(9)工作條件：指自然工作環(huán)境對工作人員的影響。

(10)周期：指完成一項(xiàng)工作所需的時間。單調(diào)、枯燥、冗長的工作會影響工作人員的情緒產(chǎn)生厭煩的心理。

上述10種可變因素，病案科室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)掌握，并盡可能在自己的權(quán)力范圍及力所能及的情況下不斷進(jìn)行調(diào)整，協(xié)調(diào)和改變，以期將不利因素變?yōu)橛欣蛩?，加?qiáng)工作人員對工作的滿意度，更好地開展工作。 轉(zhuǎn)貼于

4.工作人員之間的差異對于領(lǐng)導(dǎo)者來說，主要的困難是如何增強(qiáng)由于工作人員之間的差異所產(chǎn)生的不同的工作滿意度。能力、背景及社會條件的差別使工作人員產(chǎn)生不同類型的心理需要，而且每個工作人員會從工作中尋找出特殊的回報(bào)。由于這些差異，對某個人某一種工作是厭煩、重復(fù)、平淡的感覺，但可能使另一個人會感到滿意。因此，使用增加滿意度的方法時，不僅要考慮工作條件和結(jié)構(gòu)，也要考慮個人的需要。病案科室的負(fù)責(zé)人，應(yīng)清楚工作人員的這些差異和不同的心理需要，做出恰當(dāng)?shù)墓ぷ靼才?，在條件允許的情況下，盡可能縮小差別。例如：給工作人員提供提高學(xué)歷和深造的機(jī)會，給他們接受繼續(xù)教育的機(jī)會，注意讓他們不斷學(xué)到新的工作技能。工作人員之間的差異反映在如下幾個方面：

(1)能力的差異：一些具有工作能力的工作人員常常會從工作中獲得滿意感。但這需要科室負(fù)責(zé)人為工作人員提供充分發(fā)揮其全部才能的機(jī)會，使其大顯身手。不能充分體現(xiàn)能力和發(fā)揮其作用是不滿意的根源，這樣，人才將會從你身邊離去。你的工作將會受到嚴(yán)重的影響，這個影響也許在短時間內(nèi)不明顯，但遲早會顯現(xiàn)出來。

(2)態(tài)度和人事適應(yīng)的差異：能很好調(diào)節(jié)自身情緒的工作人員對自己的工作比較容易滿意。但是，如果對工作不滿意是由人際之間的關(guān)系引起的，靠改變工作的設(shè)計(jì)或工作環(huán)境也不可能大幅度地提高滿意度。這樣的人也不可能通過單位調(diào)動解決他們的人際關(guān)系。病案科室負(fù)責(zé)人在選擇工作人員時，應(yīng)對其有所了解，了解他與周圍人的關(guān)系，與周圍人的接觸是否很隨和、很融洽。緊張的人際關(guān)系是無法正常進(jìn)行工作的。

(3)平衡承受的差異：在工作中，工作人員在經(jīng)濟(jì)和心理方面所得到報(bào)酬的公平感是很重要的。經(jīng)濟(jì)報(bào)酬體現(xiàn)多勞多得，體現(xiàn)知識、技能的差異，是應(yīng)與其工作質(zhì)量，工作價值相適應(yīng)的。心理方面的報(bào)酬是對工作人員工作質(zhì)量的肯定，對其所付出的努力給予良好的評價及賦予應(yīng)有的榮譽(yù)，這兩方面的報(bào)酬包括工作人員自己的要求和他從工作中得到的報(bào)酬兩個方面。尤為重要的是，這些報(bào)酬要被工作人員看做是公平的。否則，有效的工作分配和工作人員之間的工作搭配所產(chǎn)生的滿意感和利益可能會因報(bào)酬的不公平被很大程度地抵消。

(4)職業(yè)自豪感的差異：工作人員可能從他們的職業(yè)聲望或工作單位的聲譽(yù)中得到滿意感。他們的朋友或熟人知道他們是一個聲譽(yù)很高的單位成員并在為之做出貢獻(xiàn)是滿意感的源泉，即使其所從事的工作貢獻(xiàn)不大。事實(shí)上，一份研究表明，職業(yè)聲望對滿意度的影響比工作的自治權(quán)、權(quán)威或收入的影響更大。但如果你的單位缺乏這樣的聲譽(yù)，作為科室負(fù)責(zé)人你應(yīng)該培養(yǎng)自己這樣一種能力，即要使你的工作人員找到自己的位置，感到自身存在的價值，使其有一種自己選擇職業(yè)和供職單位恰當(dāng)?shù)母杏X，這樣他會在自己的崗位上為之努力。

5.工作內(nèi)容豐富的滿意度 工作內(nèi)容豐富主要是指工作的擴(kuò)展度，它包含增加工作人員的自治權(quán)和責(zé)任以及更大范圍地參與決策的過程，它通過使工作人員更多地參與計(jì)劃，指導(dǎo)和控制，為他們提供更大地發(fā)揮他們的知識和才能的機(jī)會。豐富工作內(nèi)容包括賦予一個工作組自我管理的更大權(quán)力，也可包括增進(jìn)交流，使工作人員知道好的行為能夠得到認(rèn)可，而且對個人的和組織的目標(biāo)都可做出貢獻(xiàn)。因此，豐富工作內(nèi)容的最主要的貢獻(xiàn)是使工作更有意義，使工作人員有更大的責(zé)任感，并更加了解自己的努力成果。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]張力平，張世運(yùn)，李健華.病案管理流程的探討[J];中國病案;2003年02期.

[2]伊惠榮.淺談病案流程的規(guī)范化管理[J];中國病案;2006年S1期.

第9篇：病案管理職責(zé)范文

一、醫(yī)院病案質(zhì)量問題分析

病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容，它包括病案書寫質(zhì)量和病案管理質(zhì)量兩個方面。病案書寫質(zhì)量反映醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平、個人素質(zhì)及醫(yī)院管理水平，病案管理質(zhì)量反映病案管理水平及服務(wù)水平。下面著重探討一下病案書寫質(zhì)量。病案書寫質(zhì)量可從兩個方面來評價，其一表現(xiàn)在書寫形式和格式的規(guī)范上，其二表現(xiàn)在記錄的科學(xué)性、準(zhǔn)確性和及時性上。由于病案的重要法律作用，法律對病案書寫有嚴(yán)格的要求和規(guī)定。新修訂的《病歷書寫基本規(guī)范》第3條規(guī)定“病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范”?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》第9條規(guī)定：“嚴(yán)禁涂改、偽造病歷資料”。不過，從目前現(xiàn)狀看，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案書寫質(zhì)量依然存在相當(dāng)多的問題。具體表現(xiàn)在：一是記錄和資料不完整，病歷未按規(guī)定填全，如病案首頁填寫不全，出現(xiàn)空頁現(xiàn)象，個別輔助檢查記錄未歸檔，某些關(guān)鍵診療措施缺記錄。二是完成不及時，衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》對病案中各種記錄的書寫均有嚴(yán)格的時間限制。但在臨床工作中，由于病人周轉(zhuǎn)快，工作任務(wù)繁重，病歷書寫不及時的現(xiàn)象十分普遍。三是記錄不準(zhǔn)確，醫(yī)師、護(hù)士填寫的內(nèi)容存在陰差陽錯、張冠李戴、隨意亂改、憑空編造現(xiàn)象。四是書寫不規(guī)范，填寫過于簡單和過多雷同，有明顯錯漏字、語句不通及字跡潦草以致無法辨認(rèn)等現(xiàn)象，忘了簽名或替代別人簽名。五是手術(shù)和麻醉同意書處理不當(dāng)。如告知不全面、缺少家屬簽字、同意書的條款有涂改等，極易引發(fā)糾紛。

筆者認(rèn)為，這些問題的產(chǎn)生，有多方面的原因。一是思想重視不夠。一些醫(yī)務(wù)人員對病案的書寫不夠重視，認(rèn)為有了正確的診斷、治好了病人的疾病就萬事大吉了，病歷寫好寫壞沒多大關(guān)系。二是部分醫(yī)務(wù)人員法律意識淡漠，對病案在醫(yī)療事故糾紛中的地位、作用和責(zé)任等了解不夠，沒有從法律的角度加以認(rèn)識和重視。三是基礎(chǔ)理論不牢固。有的醫(yī)護(hù)人員基本素質(zhì)較差，對如何填寫病案缺乏理論基礎(chǔ)，在業(yè)務(wù)上也缺乏足夠的“三基”訓(xùn)練，這樣就會使病案的準(zhǔn)確性和可靠性大打折扣。四是病案質(zhì)量檢查監(jiān)控不力，相關(guān)部門和人員沒有正常發(fā)揮監(jiān)督作用。

二、加強(qiáng)病案質(zhì)量管理的具體措施

1、提高對病案書寫重要性的認(rèn)識。病案是綜合評價一個醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平的重要依據(jù)。特別是在醫(yī)患發(fā)生爭議時，病案又是重要法律書證，是裁定責(zé)任的重要證據(jù)之一。同時從病案中可以看出一個醫(yī)生的工作態(tài)度、責(zé)任心、事業(yè)心、醫(yī)學(xué)知識的了解程度、掌握深度、觀察病人的細(xì)心程度、與病人的溝通情況等等。因此醫(yī)務(wù)人員要提高對病案重要性的認(rèn)識，認(rèn)真書寫病案應(yīng)成為每一個醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡的職責(zé)。

2、加強(qiáng)病案法制教育，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員對病案的法律責(zé)任意識。隨著病歷的公開、患者法律意識增強(qiáng)及投訴率上升等狀況，醫(yī)護(hù)人員不僅應(yīng)具有豐富的臨床醫(yī)學(xué)知識，還必須明確自己在病案形成和利用過程中每一環(huán)節(jié)的法律責(zé)任，這是依法守法的前提，是減少醫(yī)療事故、保護(hù)醫(yī)患雙方利益的關(guān)鍵。醫(yī)院要組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，聘請知名法學(xué)專家、律師和醫(yī)院的法律顧問講課，充分利用各類案例開展廣泛的病案法制教育，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員樹立有關(guān)病案法規(guī)的意識和觀念，不斷提高醫(yī)務(wù)人員遵紀(jì)守法的自覺性。

3、加強(qiáng)培訓(xùn)，提高病案書寫的內(nèi)在質(zhì)量。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)是提高病案質(zhì)量的基礎(chǔ)，要從病案書寫的基本要求、相關(guān)法律法規(guī)學(xué)習(xí)培訓(xùn)入手，提高病案書寫人員的病案書寫基本功。一是抓好崗前培訓(xùn)。主要針對新上崗醫(yī)師、進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師等，掌握病案書寫規(guī)范和熟練書寫病歷應(yīng)成為其培訓(xùn)的重點(diǎn)之一。二是加強(qiáng)在崗人員培訓(xùn)，并將該項(xiàng)工作納入繼續(xù)教育課程。三是注重教學(xué)幫帶。如何提高下級醫(yī)師病案書寫基本功和書寫質(zhì)量與科主任及上級醫(yī)師的帶教督促密切相關(guān)?？浦魅渭吧霞夅t(yī)師對于書寫基本功不夠扎實(shí)的醫(yī)師要多提指導(dǎo)性意見，嚴(yán)格要求，對典型、疑難、臨床少見病例要進(jìn)行詳細(xì)的分析講解，避免因措詞、用句不當(dāng)而引發(fā)醫(yī)療糾紛。

4、強(qiáng)化質(zhì)量控制，堵塞管理漏洞。嚴(yán)格質(zhì)量控制是提高病案書寫質(zhì)量的有效手段。醫(yī)院應(yīng)狠抓病案全程質(zhì)量管理，要建立醫(yī)師、科室、病案室和醫(yī)院四級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，做到分級管理，落實(shí)責(zé)任；要堅(jiān)持查房抽查病歷和三級檢查病歷的做法；還要充分發(fā)揮病案室和質(zhì)控室的重要作用，從源頭上堵塞病歷漏洞，杜絕不合格病歷的產(chǎn)生，提高病歷的合法性。同時，完善病案質(zhì)量評價體系，建立病案質(zhì)量獎懲制度，以促進(jìn)病案質(zhì)量不斷提高。