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第1篇：藥店醫(yī)?；鸨O(jiān)管范文

(一)存在欺詐騙保行為

1.定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)套取基金。醫(yī)院違規(guī)的主要表現(xiàn):一是通過虛假住院、虛報費用等手段來騙取基金;二是把本不屬于住院的病癥采取收人住院或人不在醫(yī)院的掛床住院方式來套取基金;三是將非醫(yī)保項目換成醫(yī)保項目申報費用。有的藥店則利用醫(yī)保卡為參保人員套取現(xiàn)金提供方便，從中提取一定的手續(xù)費。

2.醫(yī)?？ǔ挚ㄈ颂貏e是享有門診慢性病、特殊疾病的參保人員將本人的醫(yī)?？ㄞD(zhuǎn)借給他人冒名頂替去醫(yī)院就醫(yī)或到藥店買藥，造成一人持卡多人使用。

3.多頭重復(fù)報銷。目前，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合等不同醫(yī)療保險險種實行屬地管理，且統(tǒng)籌層次較低，結(jié)算系統(tǒng)尚未聯(lián)網(wǎng)，一些人乘機在各險種或地區(qū)之間重復(fù)參保、重復(fù)報銷，在審核時很難發(fā)現(xiàn)，造成醫(yī)保基金流失。

(二)“兩定單位”的醫(yī)療機構(gòu)存在醫(yī)療服務(wù)不規(guī)范情況

1.過度醫(yī)療。醫(yī)生誘導(dǎo)患者過度就醫(yī)，一是進行無指征檢查①、重復(fù)檢查，或濫用高檔醫(yī)療儀器進行檢查等;二是不合理地使用處方和用藥，多用藥、濫用藥、用貴藥。住院不合理，降低出人院標準，誘導(dǎo)可在門診治療的患者住院治療，小病大治大養(yǎng)。

2.弄虛作假，串換項目。主要表現(xiàn)為將醫(yī)保不予報銷的項目串換成醫(yī)保報銷的項目，將基本醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄以外的項目換成目錄以內(nèi)的項目騙取醫(yī)保，將不屬于醫(yī)療報銷范圍的故意犯罪、醉酒或者吸毒、自殘或者自殺、交通肇事、醫(yī)療整形美容等費用納人醫(yī)保結(jié)算。

(三)“兩定單位”的一些定點零售藥店存在違規(guī)現(xiàn)象

1.串換藥品。一是將自費藥品、保健品甚至是各種食品、化妝品、生活用品、醫(yī)藥器械等換成醫(yī)保藥品名稱結(jié)算醫(yī)保資金，吸引參保人員刷卡消費，獲取不當利益;二是有的特殊病定點藥店將非特殊病用藥申報為特殊病藥品結(jié)算。

2.違反藥品配售規(guī)定。有些單位不按醫(yī)保外配處方規(guī)定劑量數(shù)量調(diào)劑藥品、另行調(diào)換調(diào)劑藥品或者偽造處方。經(jīng)常出現(xiàn)的情況，一是超量、重復(fù)、超適應(yīng)癥、超物價規(guī)定配售藥品;二是部分藥店處方管理不規(guī)范，存在調(diào)配不合理處方、無處方、編造處方以銷售處方藥等問題。

3.醫(yī)保管理不到位。一是一些藥店未對醫(yī)保藥品單獨建立進銷存賬，造成實際銷售與醫(yī)保結(jié)算對賬困難;二是有的藥店結(jié)算費用只傳輸藥品總金額，不傳輸明細數(shù)據(jù)。

二、信息化條件下醫(yī)療保險管理安全對策

(一)對于欺詐騙保行為的對策

對于一人持卡多人拿藥或者就醫(yī)的行為，目前是采取加大醫(yī)保監(jiān)管力度，開展實地稽核、明察暗訪、不定期抽查、專項檢查、受理舉報等多項檢查，不斷加強對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，以保障廣大參保職工的權(quán)益，但這仍難以達到較好的效果。因此，可以利用基于指紋識別的身份認證醫(yī)保管理系統(tǒng)。身份認證的目的是為了保護數(shù)字身份的操作者即這個數(shù)字身份的合法擁有者。身份認證可以防止沒有訪問權(quán)限的人訪問網(wǎng)絡(luò)資源，這是保護網(wǎng)絡(luò)資產(chǎn)的重要關(guān)口。在現(xiàn)有的多數(shù)應(yīng)用系統(tǒng)中，用戶身份認證和訪問控制是采用傳統(tǒng)的要求即用戶輸人“用戶名和密碼”的模式。這種模式密碼人們?nèi)菀淄浕虮粍e人盜用，用戶忘記了密碼就無法進人系統(tǒng)，必須持有相關(guān)證件并通過系統(tǒng)管理員進行查詢重置密碼才能解決，如果系統(tǒng)管理員也忘記了密碼，那么整個系統(tǒng)可能都無法使用，必須重新安裝或用更復(fù)雜的方法才能解決。他人如果盜取用戶密碼冒用了用戶身份就會給用戶和國家造成經(jīng)濟損失。指紋具有兩個重要特征:一是指紋具有惟一性，到現(xiàn)在為止全世界仍然找不出兩個具有完全相同指紋的手指;二是指紋具有穩(wěn)定性，即從人出生六個月指紋長成到死亡后尸體腐爛，指紋紋線的結(jié)構(gòu)、類型、統(tǒng)計特征的分布等都不會有太大變化。現(xiàn)在有關(guān)指紋識別的算法越來越成熟，不斷出現(xiàn)新的指紋識別算法。通過用指紋識別來代替?zhèn)鹘y(tǒng)的身份認證方法，可以有效地解決傳統(tǒng)醫(yī)保系統(tǒng)身份認證中存在的問題，避免一人持卡多人就醫(yī)或買藥，就能為醫(yī)保管理提供更好的安全性保障。

(二)進一步開發(fā)完善住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)和醫(yī)保付費監(jiān)管系統(tǒng)

針對過度醫(yī)療及弄虛作假騙取醫(yī)保資金的情況，一是應(yīng)進一步開發(fā)完善住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)，除了可以共享各科室信息化、促進臨床資源的合理組織與分配、達到快速診斷和治療的目的外，還可以充分利用計算機網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)，實行動態(tài)監(jiān)控預(yù)警，醫(yī)生能實時從醫(yī)保中心數(shù)據(jù)庫中調(diào)取參?；颊叩拈T診醫(yī)療信息，包括就診次數(shù)、就診時間、就診醫(yī)院、就診診斷、發(fā)生費用等基本就診信息以及醫(yī)師處方明細，以便出具合理的后續(xù)治療方案，防止參保職工采取多次變換定點單位、定點科室和醫(yī)生過度利用醫(yī)療服務(wù)套取藥品變賣獲利，從而減少對醫(yī)保資金的浪費，維護醫(yī)保基金的安全。二是進一步開發(fā)或完善醫(yī)保付費監(jiān)管系統(tǒng)，在數(shù)據(jù)庫中把藥品目錄進行分類，把醫(yī)保、新農(nóng)合目錄內(nèi)和目錄外的藥品區(qū)分開。增加一些警示功能，如果醫(yī)生選擇范圍外藥品，則彈出消息框提示此藥的使用范圍，可有效防止醫(yī)生亂開藥、開貴藥等，避免給患者造成不必要的經(jīng)濟負擔;如果參保人員取藥費用超過規(guī)定金額，則彈出消息框提示醫(yī)師超量。添加管理部門對醫(yī)生診療過程的審查功能，監(jiān)督人員可根據(jù)監(jiān)控系統(tǒng)篩查的疑似信息，有針對性地開展現(xiàn)場稽核，對某些醫(yī)生違反醫(yī)保相關(guān)政策對患者不合理檢查、用藥等行為進行有效監(jiān)督，能夠更加有效地提高監(jiān)管效率。 另外，還要進一步開發(fā)或完善醫(yī)保付費評價系統(tǒng)。目前，社會普遍存在趨利思想，醫(yī)生很難自覺主動地采用經(jīng)濟的治療方案，除了完善醫(yī)保付費方式外，還應(yīng)增加醫(yī)保付費評價系統(tǒng)，從患者年齡、性別、疾病診斷治療、費用結(jié)構(gòu)等方面進行分析，同時在不同地區(qū)、不同等級醫(yī)院之間進行比較，根據(jù)分析結(jié)果制定相應(yīng)疾病診療付費標準，為今后醫(yī)療費用的預(yù)測決策提供科學依據(jù)，為制定醫(yī)保政策和完善管理提供決策依據(jù)。

(三)加強對定點藥店的監(jiān)督管理

對定點藥店要加強監(jiān)督管理，充分利用實時監(jiān)控程序，利用進銷存管理系統(tǒng)管理藥品、客戶、供應(yīng)商信息以及進行藥品采購、藥品銷售、庫存盤點、銷售退貨、客戶回款等，并完善這些功能，這樣就能方便管理者了解藥店運營的情況，也能對藥品進行統(tǒng)一管理，杜絕藥店向參保人員銷售化妝品、保健品、日用品、酒和食用油等物品并用醫(yī)保卡結(jié)算的違規(guī)行為。

三、加強醫(yī)管稽核組織，強化對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管

(一)加大對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的監(jiān)督與管理

可抽調(diào)具有醫(yī)學臨床經(jīng)驗并且熟悉醫(yī)保業(yè)務(wù)、法律、網(wǎng)絡(luò)的專業(yè)人員組成醫(yī)管稽查小組，加大對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的監(jiān)督與管理。監(jiān)督管理人員主要利用這些信息系統(tǒng)，通過調(diào)取醫(yī)院的病歷、藥店的售藥處方及藥店的進銷存賬目等原始數(shù)據(jù)，注重檢查“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費及合理售藥”等方面內(nèi)容，對“兩定”機構(gòu)進行監(jiān)督。同時，也對“兩定”機構(gòu)的藥價、檢查、醫(yī)療和經(jīng)營的合規(guī)性進行監(jiān)管以及醫(yī)、患、保三方之間出現(xiàn)的重大問題進行協(xié)調(diào)處理，并負責對“兩定”機構(gòu)每年度的服務(wù)水平、服務(wù)質(zhì)量等方面進行綜合測評。

(二)加強對醫(yī)保管理基金監(jiān)管軟件的應(yīng)用

針對醫(yī)保基金管理運行中的風險點和薄弱環(huán)節(jié)，應(yīng)結(jié)合醫(yī)保監(jiān)控工作的實際需要，借鑒各地進行醫(yī)保實時監(jiān)控的經(jīng)驗，加強對醫(yī)保管理基金監(jiān)管軟件的監(jiān)測應(yīng)用，注重從匯總數(shù)據(jù)和可疑數(shù)據(jù)的分析中發(fā)現(xiàn)問題。同時，要加強對軟硬件的升級、管理、維護，根據(jù)醫(yī)療保險基金監(jiān)管的特點不斷完善軟件功能，為加強醫(yī)保監(jiān)控提供有力的數(shù)據(jù)支持。

四、結(jié)語

第2篇：藥店醫(yī)?；鸨O(jiān)管范文

1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶的管理現(xiàn)狀與出現(xiàn)的問題

1.1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶的管理現(xiàn)狀

1.1.1個人帳戶記入金額除個人自己繳費的2%外,再從單位繳費中劃撥一部分,單位繳費剩余部分用于建立醫(yī)保統(tǒng)籌基金,而統(tǒng)籌基金的籌資水平又關(guān)系到報銷比例多少問題。這就是說,單位繳費劃入個人帳戶的錢與統(tǒng)籌基金報銷比例是此消彼長的關(guān)系,個人帳戶劃入比例增大就會削弱統(tǒng)籌基金的共濟保障作用。以張家口市直醫(yī)保為例,為解決統(tǒng)籌基金不足,在2006年就將個人帳戶劃入比例統(tǒng)一下調(diào)了0.5個百分點,個人帳戶劃入比例變?yōu)?.4%—2.8%；

1.1.2個人帳戶記入金額以個人自己繳費的2%為主,長期以來有相當一部分人的個人帳戶出現(xiàn)較大結(jié)余,而另一部分人,尤其老年人和患慢特病人員個人帳戶上的資金很少,入不敷出。有錢的人不看病,沒錢的人看不起病,個人帳戶對支付門診費用起不了什么作用,造成了事實上的不平等,更加重了職工對醫(yī)保制度的不理解；

1.1.3近幾年以來,關(guān)于醫(yī)?？ㄋ①I日用品的問題屢見報端,用醫(yī)保卡換現(xiàn)金的情況也屢見不鮮,雖然社保部門嚴格禁止刷醫(yī)?？ㄙ徺I日用品,但一些醫(yī)保定點藥店仍然變著花樣打醫(yī)?？ǖ闹饕?騙保行為依然我行我素。這顯然都是個人帳戶惹的禍,不僅沒有抵制醫(yī)院的醫(yī)療費增長,而且還造成個人帳戶的更大浪費。而有的地方采取的開放式管理方式,“取消醫(yī)保對個人帳戶的限制,將個人帳戶資金放在參保人員個人名義開設(shè)的存折里,參保人員上銀行就能取出現(xiàn)金買藥或看病”的方式,更與個人帳戶的建立初衷相悖,個人帳戶名存實亡。

1.2.2個人帳戶里的沉淀資金越積越多,社保部門要像銀行一樣,不僅為職工建立個人帳戶信息,更要保證個人帳戶資金安全準確,不能出錯。這就要求社保部門要建立先進的計算機網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)進行實時管理,做好醫(yī)保數(shù)據(jù)的異地存儲備份,定期對設(shè)備進行維護、更新,對軟件進行優(yōu)化、升級,這就會發(fā)生相當高的管理成本。2007年9月西安市醫(yī)療保險基金管理中心曾發(fā)生過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)問題,導(dǎo)致部分職工醫(yī)?？▊€人帳戶資金丟失或增加,給當?shù)貐⒈Ｂ毠聿恍〉目只牛?/p>

1.2.3社保部門醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點醫(yī)院收費系統(tǒng)需要通過接口軟件進行數(shù)據(jù)交換,醫(yī)院須設(shè)立醫(yī)保專用窗口。使用醫(yī)?？ㄔ诙c醫(yī)院門診交費,其實是通過IC卡讀卡器“讀出醫(yī)保卡個人信息數(shù)據(jù)送往醫(yī)保系統(tǒng)確認,醫(yī)保系統(tǒng)返回個人基本信息,醫(yī)院收費系統(tǒng)據(jù)此進行收費；醫(yī)院收費系統(tǒng)需將收費明細項目、金額傳送給醫(yī)保系統(tǒng),醫(yī)保系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)保政策及病人的基本信息,計算出個人帳戶支付金額、個人現(xiàn)金支付金額等數(shù)據(jù),并將其返回給醫(yī)院收費系統(tǒng),醫(yī)院收費系統(tǒng)據(jù)此打印發(fā)票并寫入醫(yī)?？ā钡臄?shù)據(jù)讀寫過程,而這個數(shù)據(jù)處理過程,勢必延長醫(yī)院收費系統(tǒng)的打印發(fā)票時間,容易引起病號排長隊等候交費,造成參保人看病難的情況發(fā)生；

1.2.4醫(yī)?？▊€人帳戶的設(shè)立直接導(dǎo)致醫(yī)保定點藥店的產(chǎn)生。藥店競爭本來就比較激烈,利潤又比較低,為了爭取到定點藥店的資格,每個藥店需要先配備好系統(tǒng)、微機、打印機及網(wǎng)絡(luò)費、材料費等,白增加六七千元的負擔,所以只好想方設(shè)法從醫(yī)保卡上牟利了,出現(xiàn)主動配合醫(yī)?？ǔ钟腥俗兿噤N售生活用品、保健用品、醫(yī)保卡換現(xiàn)金等情況,而醫(yī)保部門對他們的監(jiān)管又力不從心。

1.2.5個人帳戶里的資金歸職工個人所有,這就要求參保職工須加強對自己醫(yī)?？ǖ墓芾?防范醫(yī)保卡個人帳戶被冒用。然而在現(xiàn)實使用過程中,給醫(yī)?？ㄔO(shè)置密碼以后,會遇到很多問題,比如延長了患者在醫(yī)院的交費等候時間；而密碼遺忘則須出示身份證到醫(yī)保中心辦理密碼更改手續(xù),這勢必又會影響患者及時就醫(yī)就診問題。而大部分老年群體以及突發(fā)疾病等人群為使用醫(yī)?？ǚ奖?干脆不設(shè)置密碼,這大大增加了醫(yī)?？ㄟz失后個人帳戶被人冒用的風險。

2針對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶存在問題的對策與建議

實踐證明,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶的管理現(xiàn)狀已經(jīng)與建立初衷相悖。權(quán)衡利弊,針對暴露出的問題,在不增加企業(yè)和個人負擔的情況下,筆者建議取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶設(shè)置。而取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶設(shè)置的對策,可以有以下幾個方面的好處:

(1)職工個人不繳費或發(fā)放現(xiàn)金,不僅有利于增強個人醫(yī)療消費約束意識,減少醫(yī)療資源的浪費；更有利于個人進行了多元化理財,確保個人資產(chǎn)保值增值,從而承擔起個人的養(yǎng)老和醫(yī)療問題；

(2)若實施單建統(tǒng)籌基金不降低單位繳費比例,單位繳費全部進入社會統(tǒng)籌基金,用于醫(yī)療保險住院病人和門診慢特病患者的報銷補助,更能體現(xiàn)統(tǒng)籌基金的共濟保障作用；而若降低單位繳費比例,則可降低企業(yè)社保費用支出,提高企業(yè)的參保積極性。張家口市直醫(yī)保對困難企業(yè)就實行單建統(tǒng)籌基金政策,單位繳費比例由實行統(tǒng)帳結(jié)合的6.5%下調(diào)為4%,大大提高了困難企業(yè)的參保率,體現(xiàn)了社會保險的廣覆蓋原則；

(3)一座中等城市一般要設(shè)立一二十所定點醫(yī)院和近百所定點藥店,取消個人帳戶后就不用再設(shè)立定點藥店,社保部門則可將有限的人力物力全部用于定點醫(yī)院的監(jiān)管上,提高定點醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量,更好地為參保職工服務(wù)；

(4)社保部門可以清除醫(yī)保信息系統(tǒng)中大量個人帳戶充值和消費記錄,提高醫(yī)保信息系統(tǒng)運轉(zhuǎn)效率；定點醫(yī)院取消醫(yī)保卡門診刷卡程序,可以大大提高定點醫(yī)院收費系統(tǒng)運行效率。這樣可以緩解一下當前醫(yī)、患、保三者的對立矛盾。

第3篇：藥店醫(yī)?；鸨O(jiān)管范文

縣醫(yī)保局積極開展專項整治工作，設(shè)立目標，貧困人口住院達到90%，門診慢性病達到80%補償。

按照貧困人口基本醫(yī)療有保障目標，解決貧困人口就醫(yī)籌資難、看病難、看病貴、報賬難的問題。將建檔立卡貧困人口全部納入保障線范圍，貧困人口先診療后付費，住院不交押金，一站式結(jié)算。落實貧困人口患者住院實際報銷比例全部達到90%的要求，報銷5006人次，支付醫(yī)?；?226.5萬元。將門診慢性病報銷權(quán)限下放至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，方便就近就醫(yī)報銷，報銷比例80%，報銷8281人次，支付醫(yī)?；?44.24萬元。

二、嚴肅查處定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店騙取醫(yī)療保障基金問題

第4篇：藥店醫(yī)保基金監(jiān)管范文

【關(guān)鍵詞】個人帳戶 醫(yī)保卡 單位繳費 定點醫(yī)院

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革,主要是針對上世紀90年代醫(yī)療費用過快增長,醫(yī)療資源浪費嚴重的客觀現(xiàn)實而開展的。在充分考慮當時仍占城鎮(zhèn)從業(yè)人員主體的國有企業(yè)職工的利益需求和對改革的承受能力,建立了統(tǒng)帳結(jié)合的醫(yī)療保險制度模式,并在醫(yī)療保險制度改革過程中起到了一定的積極作用。然而隨著改革的不斷深入,參保人員數(shù)量逐年增長,個人帳戶規(guī)模急劇擴大,定點醫(yī)院和定點藥店迅速增加,醫(yī)保卡功能失靈,個人帳戶管理成本高、效率低的弊端日益顯現(xiàn)。筆者從建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶的目的、管理現(xiàn)狀及出現(xiàn)的問題上進行分析,提出取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶設(shè)置的對策建議和大家進行探討。

1 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶的管理現(xiàn)狀與出現(xiàn)的問題

1.1 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶的管理現(xiàn)狀

1.1.1 個人帳戶記入金額除個人自己繳費的2%外,再從單位繳費中劃撥一部分,單位繳費剩余部分用于建立醫(yī)保統(tǒng)籌基金,而統(tǒng)籌基金的籌資水平又關(guān)系到報銷比例多少問題。這就是說,單位繳費劃入個人帳戶的錢與統(tǒng)籌基金報銷比例是此消彼長的關(guān)系,個人帳戶劃入比例增大就會削弱統(tǒng)籌基金的共濟保障作用。以張家口市直醫(yī)保為例,為解決統(tǒng)籌基金不足,在2006年就將個人帳戶劃入比例統(tǒng)一下調(diào)了0.5個百分點,個人帳戶劃入比例變?yōu)?.4%—2.8 %;

1.1.2 個人帳戶記入金額以個人自己繳費的2%為主,長期以來有相當一部分人的個人帳戶出現(xiàn)較大結(jié)余,而另一部分人,尤其老年人和患慢特病人員個人帳戶上的資金很少,入不敷出。有錢的人不看病,沒錢的人看不起病,個人帳戶對支付門診費用起不了什么作用,造成了事實上的不平等,更加重了職工對醫(yī)保制度的不理解;

1.1.3 近幾年以來,關(guān)于醫(yī)?？ㄋ①I日用品的問題屢見報端,用醫(yī)保卡換現(xiàn)金的情況也屢見不鮮,雖然社保部門嚴格禁止刷醫(yī)?？ㄙ徺I日用品,但一些醫(yī)保定點藥店仍然變著花樣打醫(yī)保卡的主意,騙保行為依然我行我素。這顯然都是個人帳戶惹的禍,不僅沒有抵制醫(yī)院的醫(yī)療費增長,而且還造成個人帳戶的更大浪費。而有的地方采取的開放式管理方式,“取消醫(yī)保對個人帳戶的限制,將個人帳戶資金放在參保人員個人名義開設(shè)的存折里,參保人員上銀行就能取出現(xiàn)金買藥或看病”的方式,更與個人帳戶的建立初衷相悖,個人帳戶名存實亡。

1.2 現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶的管理模式在醫(yī)療保險實踐中也暴露出不少問題

1.2.1 個人帳戶的結(jié)余資金一般是按銀行存款利率計息,增值空間不大。隨著人們理財觀念的轉(zhuǎn)變,不再只選擇儲蓄一種理財方式,個人帳戶里的錢當年不能使用,而留到今后若干年后使用是很不劃算的,再考慮到物價上漲因素,個人帳戶里的錢而會變得不值錢;

1.2.2 個人帳戶里的沉淀資金越積越多,社保部門要像銀行一樣,不僅為職工建立個人帳戶信息,更要保證個人帳戶資金安全準確,不能出錯。這就要求社保部門要建立先進的計算機網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)進行實時管理,做好醫(yī)保數(shù)據(jù)的異地存儲備份,定期對設(shè)備進行維護、更新,對軟件進行優(yōu)化、升級,這就會發(fā)生相當高的管理成本。2007年9月西安市醫(yī)療保險基金管理中心曾發(fā)生過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)問題,導(dǎo)致部分職工醫(yī)?？▊€人帳戶資金丟失或增加,給當?shù)貐⒈Ｂ毠聿恍〉目只?

1.2.3 社保部門醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點醫(yī)院收費系統(tǒng)需要通過接口軟件進行數(shù)據(jù)交換,醫(yī)院須設(shè)立醫(yī)保專用窗口。使用醫(yī)?？ㄔ诙c醫(yī)院門診交費,其實是通過ic卡讀卡器“讀出醫(yī)保卡個人信息數(shù)據(jù)送往醫(yī)保系統(tǒng)確認,醫(yī)保系統(tǒng)返回個人基本信息,醫(yī)院收費系統(tǒng)據(jù)此進行收費;醫(yī)院收費系統(tǒng)需將收費明細項目、金額傳送給醫(yī)保系統(tǒng),醫(yī)保系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)保政策及病人的基本信息,計算出個人帳戶支付金額、個人現(xiàn)金支付金額等數(shù)據(jù),并將其返回給醫(yī)院收費系統(tǒng),醫(yī)院收費系統(tǒng)據(jù)此打印發(fā)票并寫入醫(yī)?？ā钡臄?shù)據(jù)讀寫過程,而這個數(shù)據(jù)處理過程,勢必延長醫(yī)院收費系統(tǒng)的打印發(fā)票時間,容易引起病號排長隊等候交費,造成參保人看病難的情況發(fā)生;

1.2.4 醫(yī)保卡個人帳戶的設(shè)立直接導(dǎo)致醫(yī)保定點藥店的產(chǎn)生。藥店競爭本來就比較激烈,利潤又比較低,為了爭取到定點藥店的資格,每個藥店需要先配備好系統(tǒng)、微機、打印機及網(wǎng)絡(luò)費、材料費等,白增加六七千元的負擔,所以只好想方設(shè)法從醫(yī)?？ㄉ夏怖?出現(xiàn)主動配合醫(yī)?？ǔ钟腥俗兿噤N售生活用品、保健用品、醫(yī)保卡換現(xiàn)金等情況,而醫(yī)保部門對他們的監(jiān)管又力不從心。

1.2.5 個人帳戶里的資金歸職工個人所有,這就要求參保職工須加強對自己醫(yī)?？ǖ墓芾?防范醫(yī)?？▊€人帳戶被冒用。然而在現(xiàn)實使用過程中,給醫(yī)?？ㄔO(shè)置密碼以后,會遇到很多問題,比如延長了患者在醫(yī)院的交費等候時間;而密碼遺忘則須出示身份證到醫(yī)保中心辦理密碼更改手續(xù),這勢必又會影響患者及時就醫(yī)就診問題。而大部分老年群體以及突發(fā)疾病等人群為使用醫(yī)?？ǚ奖?干脆不設(shè)置密碼,這大大增加了醫(yī)?？ㄟz失后個人帳戶被人冒用的風險。

2 針對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶存在問題的對策與建議

實踐證明,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶的管理現(xiàn)狀已經(jīng)與建立初衷相悖。權(quán)衡利弊,針對暴露出的問題,在不增加企業(yè)和個人負擔的情況下,筆者建議取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶設(shè)置。而取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶設(shè)置的對策,可以有以下幾個方面的好處:

(1)職工個人不繳費或發(fā)放現(xiàn)金,不僅有利于增強個人醫(yī)療消費約束意識,減少醫(yī)療資源的浪費;更有利于個人進行了多元化理財,確保個人資產(chǎn)保值增值,從而承擔起個人的養(yǎng)老和醫(yī)療問題;

(2)若實施單建統(tǒng)籌基金不降低單位繳費比例,單位繳費全部進入社會統(tǒng)籌基金,用于醫(yī)療保險住院病人和門診慢特病患者的報銷補助,更能體現(xiàn)統(tǒng)籌基金的共濟保障作用;而若降低單位繳費比例,則可降低企業(yè)社保費用支出,提高企業(yè)的參保積極性。張家口市直醫(yī)保對困難企業(yè)就實行單建統(tǒng)籌基金政策,單位繳費比例由實行統(tǒng)帳結(jié)合的6.5%下調(diào)為4%,大大提高了困難企業(yè)的參保率,體現(xiàn)了社會保險的廣覆蓋原則;

(3)一座中等城市一般要設(shè)立一二十所定點醫(yī)院和近百所定點藥店,取消個人帳戶后就不用再設(shè)立定點藥店,社保部門則可將有限的人力物力全部用于定點醫(yī)院的監(jiān)管上,提高定點醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量,更好地為參保職工服務(wù);

(4)社保部門可以清除醫(yī)保信息系統(tǒng)中大量個人帳戶充值和消費記錄,提高醫(yī)保信息系統(tǒng)運轉(zhuǎn)效率;定點醫(yī)院取消醫(yī)?？ㄩT診刷卡程序,可以大大提高定點醫(yī)院收費系統(tǒng)運行效率。這樣可以緩解一下當前醫(yī)、患、保三者的對立矛盾。

第5篇：藥店醫(yī)保基金監(jiān)管范文

一、基本情況：

1、主要模式。我縣基本醫(yī)療保險險種共有二種模式，一是基本醫(yī)療保險結(jié)合大病醫(yī)療救助基金(統(tǒng)賬結(jié)合模式,參保人員有個人賬戶)，二是住院醫(yī)療保險結(jié)合大病醫(yī)療救助基金(單建統(tǒng)籌模式，參保人員無個人賬戶)。

2、參保人數(shù)。截止*年3月，全縣醫(yī)療保險參保單位達286家，參保人數(shù)達20753人，其中基本醫(yī)療統(tǒng)賬結(jié)合13039人，單建統(tǒng)籌7714人。

3、收支情況。截止*年3月，醫(yī)療保險基金歷年收入4454萬元，其中基本醫(yī)療基金收入3636萬元，單建統(tǒng)籌基金歷年收入818萬元。醫(yī)療保險基金歷年支出2656萬元，其中基本醫(yī)療基金支出2474萬元，單建統(tǒng)籌支出182萬元。

二、主要做法。

1、不斷提高征繳審計力度，使醫(yī)保基金做到應(yīng)收盡收。一是嚴格申報基數(shù)制度。每年的3月份調(diào)整一次繳費基數(shù)，此繳費基數(shù)一經(jīng)確定，在一個年度內(nèi)不再予以調(diào)整。月繳費基數(shù)嚴格按國家統(tǒng)計局的工資總額統(tǒng)計口徑申報。各單位在申報的同時，需附上報統(tǒng)計部門的年度工資總額年報表（復(fù)印件）作為審核依據(jù)之一。二是嚴格審計繳費基數(shù)。個別單位為減輕單位負擔，少繳醫(yī)保費用，采取少報瞞報漏報工資基數(shù)的辦法，以較低的繳費標準，換取較高的醫(yī)療待遇，造成基金滴漏欠收。為防止少報瞞報和漏報，我們組織專人，深入各單位，嚴格審計工資基數(shù)，對存在問題的單位上門宣傳教育，收到了明顯效果，縣工商局在原工資基礎(chǔ)上平均每人增加繳費200元，建設(shè)銀行增加300元。三是及時上門催繳。對欠費單位，及時上門了解情況，催繳費用，情況特殊的，可簽訂緩繳協(xié)議，暫不收取滯納金，不停止醫(yī)保待遇。對未簽訂緩繳協(xié)議的單位，下發(fā)《催繳醫(yī)療保險費通知書》，對未按規(guī)定時間繳費的單位，從次月起，按日加收滯納金，對拒不繳納的，申請人民法院強制執(zhí)行。四是加強宣傳教育。個別單位領(lǐng)導(dǎo)繳費意識淡漠，單位無人生病時，認為繳費上當吃虧，對醫(yī)保費用采取故意拖延不繳的態(tài)度，為此，我們加強宣傳教育，重申制度規(guī)定，打消糊涂念頭。凡欠費單位職工欠費期間所發(fā)生的醫(yī)療費用，全部由欠費單位和個人自負，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金與醫(yī)療救助基金不予支付，從而促進單位和職工的繳費意識，使醫(yī)?；鸺皶r征收到帳，提高征繳率，增強基金抗御風險的能力。五是積極配合地稅征收。從*年起，醫(yī)療、工傷、生育三項保險費轉(zhuǎn)交地稅征收，經(jīng)協(xié)商，地稅部門委托我處代為收繳，所以雖然交由地稅征收，但我處的工作量并沒有減少。對未按規(guī)定時間主動繳費的單位，我們及時下發(fā)《催繳醫(yī)療保險費通知書》，通過電話催繳、發(fā)送征繳通知單、協(xié)同勞動監(jiān)察大隊上門催繳等手段，對不能及時繳費的單位進行催繳，取得了良好的效果。

2、不斷加大醫(yī)療費用支出的監(jiān)管，使基金支出閥門得到有效控制。在兩個定點的管理中，我們具體做到五點：一是完善"兩個定點"協(xié)議。我們在協(xié)議中明確要求各定點醫(yī)院，一定要確?？刂坪靡韵铝椫笜?。一是醫(yī)保藥品備藥率和使用率應(yīng)分別達到：西藥80、中成藥50；二是門診處方均值不得大于50元以上，單張?zhí)幏讲怀^80元；三是大處方量應(yīng)控制在20以內(nèi)；四是大型檢查陽性率要大于65；五是自費藥品費用不得占總醫(yī)療費用的10以上；六是所有住院費用個人負擔占總費用的比例不得超過30。二是建立競爭退出機制。加強市場競爭，引進各類醫(yī)療機構(gòu)，對符合醫(yī)療保險規(guī)定的各類醫(yī)療機構(gòu)，一視同仁，不分民營私營，只要符合定點要求，一律準入，從而達到加強競爭，降低費用的目的。為確保定點機構(gòu)出口暢通，對嚴重違規(guī)和屢次違規(guī)的定點機構(gòu)，嚴格處罰，直至撤銷定點資格。三是大力治理門診"三亂"現(xiàn)象。認真檢查門診病人病歷管理是否規(guī)范，記錄是否完整，處方量是否符合要求，是否以藥換藥、以藥換物等，使亂開大處方、亂開搭車藥、亂換藥物等違規(guī)現(xiàn)象得到有效遏制。四是嚴格住院"兩核對"制度。"兩核對"是病人入院時的人證核對和出院時的費用核對。對定點醫(yī)院存在的冒名住院、掛床住院、亂收費用等違規(guī)行為，組織專人，定期不定期調(diào)閱聯(lián)網(wǎng)微機、走訪住院病人、核對費用清單等，杜絕各項不合理的收費，達到減輕個人負擔、減少醫(yī)?；鹬С龅哪繕?。五是從嚴審核各項費用。嚴格把好審核關(guān)，從源頭上減少和避免醫(yī)?；鸬睦速M與流失。做到堅持原則，不徇私情，對親朋好友和普通病人，做到一視同仁，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的待遇，堅決不予審批，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的費用，堅決不予報銷。六是獎懲考核緊密掛鉤。我們聯(lián)合縣勞動保障局、財政局、衛(wèi)生局、物價局、藥監(jiān)局，對全縣定點醫(yī)院、定點零售藥店進行全面的醫(yī)保年度考核。圍我縣醫(yī)療保險運行以來，醫(yī)保模式不斷增加，參保單位逐漸增多，醫(yī)?；鹗罩胶?，個人賬戶、統(tǒng)籌基金均有不同程度的積累，廣大參保人員的醫(yī)療待遇得到保障，醫(yī)保制度逐步得到社會認同，大家對醫(yī)保的滿意度不斷攀升?，F(xiàn)按照市處要求，對全縣醫(yī)療保險稽核工作總結(jié)如下：

一、基本情況：

1、主要模

式。我縣基本醫(yī)療保險險種共有二種模式，一是基本醫(yī)療保險結(jié)合大病醫(yī)療救助基金(統(tǒng)賬結(jié)合模式,參保人員有個人賬戶)，二是住院醫(yī)療保險結(jié)合大病醫(yī)療救助基金(單建統(tǒng)籌模式，參保人員無個人賬戶)。

2、參保人數(shù)。截止*年3月，全縣醫(yī)療保險參保單位達286家，參保人數(shù)達20753人，其中基本醫(yī)療統(tǒng)賬結(jié)合13039人，單建統(tǒng)籌7714人。

3、收支情況。截止*年3月，醫(yī)療保險基金歷年收入4454萬元，其中基本醫(yī)療基金收入3636萬元，單建統(tǒng)籌基金歷年收入818萬元。醫(yī)療保險基金歷年支出2656萬元，其中基本醫(yī)療基金支出2474萬元，單建統(tǒng)籌支出182萬元。

二、主要做法。

1、不斷提高征繳審計力度，使醫(yī)保基金做到應(yīng)收盡收。一是嚴格申報基數(shù)制度。每年的3月份調(diào)整一次繳費基數(shù)，此繳費基數(shù)一經(jīng)確定，在一個年度內(nèi)不再予以調(diào)整。月繳費基數(shù)嚴格按國家統(tǒng)計局的工資總額統(tǒng)計口徑申報。各單位在申報的同時，需附上報統(tǒng)計部門的年度工資總額年報表（復(fù)印件）作為審核依據(jù)之一。二是嚴格審計繳費基數(shù)。個別單位為減輕單位負擔，少繳醫(yī)保費用，采取少報瞞報漏報工資基數(shù)的辦法，以較低的繳費標準，換取較高的醫(yī)療待遇，造成基金滴漏欠收。為防止少報瞞報和漏報，我們組織專人，深入各單位，嚴格審計工資基數(shù)，對存在問題的單位上門宣傳教育，收到了明顯效果，縣工商局在原工資基礎(chǔ)上平均每人增加繳費200元，建設(shè)銀行增加300元。三是及時上門催繳。對欠費單位，及時上門了解情況，催繳費用，情況特殊的，可簽訂緩繳協(xié)議，暫不收取滯納金，不停止醫(yī)保待遇。對未簽訂緩繳協(xié)議的單位，下發(fā)《催繳醫(yī)療保險費通知書》，對未按規(guī)定時間繳費的單位，從次月起，按日加收滯納金，對拒不繳納的，申請人民法院強制執(zhí)行。四是加強宣傳教育。個別單位領(lǐng)導(dǎo)繳費意識淡漠，單位無人生病時，認為繳費上當吃虧，對醫(yī)保費用采取故意拖延不繳的態(tài)度，為此，我們加強宣傳教育，重申制度規(guī)定，打消糊涂念頭。凡欠費單位職工欠費期間所發(fā)生的醫(yī)療費用，全部由欠費單位和個人自負，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金與醫(yī)療救助基金不予支付，從而促進單位和職工的繳費意識，使醫(yī)?；鸺皶r征收到帳，提高征繳率，增強基金抗御風險的能力。五是積極配合地稅征收。從*年起，醫(yī)療、工傷、生育三項保險費轉(zhuǎn)交地稅征收，經(jīng)協(xié)商，地稅部門委托我處代為收繳，所以雖然交由地稅征收，但我處的工作量并沒有減少。對未按規(guī)定時間主動繳費的單位，我們及時下發(fā)《催繳醫(yī)療保險費通知書》，通過電話催繳、發(fā)送征繳通知單、協(xié)同勞動監(jiān)察大隊上門催繳等手段，對不能及時繳費的單位進行催繳，取得了良好的效果。

2、不斷加大醫(yī)療費用支出的監(jiān)管，使基金支出閥門得到有效控制。在兩個定點的管理中，我們具體做到五點：一是完善"兩個定點"協(xié)議。我們在協(xié)議中明確要求各定點醫(yī)院，一定要確保控制好以下六項指標。一是醫(yī)保藥品備藥率和使用率應(yīng)分別達到：西藥80、中成藥50；二是門診處方均值不得大于50元以上，單張?zhí)幏讲怀^80元；三是大處方量應(yīng)控制在20以內(nèi)；四是大型檢查陽性率要大于65；五是自費藥品費用不得占總醫(yī)療費用的10以上；六是所有住院費用個人負擔占總費用的比例不得超過30。二是建立競爭退出機制。加強市場競爭，引進各類醫(yī)療機構(gòu)，對符合醫(yī)療保險規(guī)定的各類醫(yī)療機構(gòu)，一視同仁，不分民營私營，只要符合定點要求，一律準入，從而達到加強競爭，降低費用的目的。為確保定點機構(gòu)出口暢通，對嚴重違規(guī)和屢次違規(guī)的定點機構(gòu)，嚴格處罰，直至撤銷定點資格。三是大力治理門診"三亂"現(xiàn)象。認真檢查門診病人病歷管理是否規(guī)范，記錄是否完整，處方量是否符合要求，是否以藥換藥、以藥換物等，使亂開大處方、亂開搭車藥、亂換藥物等違規(guī)現(xiàn)象得到有效遏制。四是嚴格住院"兩核對"制度。"兩核對"是病人入院時的人證核對和出院時的費用核對。對定點醫(yī)院存在的冒名住院、掛床住院、亂收費用等違規(guī)行為，組織專人，定期不定期調(diào)閱聯(lián)網(wǎng)微機、走訪住院病人、核對費用清單等，杜絕各項不合理的收費，達到減輕個人負擔、減少醫(yī)?；鹬С龅哪繕?。五是從嚴審核各項費用。嚴格把好審核關(guān)，從源頭上減少和避免醫(yī)?；鸬睦速M與流失。做到堅持原則，不徇私情，對親朋好友和普通病人，做到一視同仁，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的待遇，堅決不予審批，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的費用，堅決不予報銷。六是獎懲考核緊密掛鉤。我們聯(lián)合縣勞動保障局、財政局、衛(wèi)生局、物價局、藥監(jiān)局，對全縣定點醫(yī)院、定點零售藥店進行全面的醫(yī)保年度考核。圍我縣醫(yī)療保險運行以來，醫(yī)保模式不斷增加，參保單位逐漸增多，醫(yī)保基金收支平衡，個人賬戶、統(tǒng)籌基金均有不同程度的積累，廣大參保人員的醫(yī)療待遇得到保障，醫(yī)保制度逐步得到社會認同，大家對醫(yī)保的滿意度不斷攀升。現(xiàn)按照市處要求，對全縣醫(yī)療保險稽核工作總結(jié)如下：

一、基本情況：

1、主要模

式。我縣基本醫(yī)療保險險種共有二種模式，一是基本醫(yī)療保險結(jié)合大病醫(yī)療救助基金(統(tǒng)賬結(jié)合模式,參保人員有個人賬戶)，二是住院醫(yī)療保險結(jié)合大病醫(yī)療救助基金(單建統(tǒng)籌模式，參保人員無個人賬戶)。

2、參保人數(shù)。截止*年3月，全縣醫(yī)療保險參保單位達286家，參保人數(shù)達20753人，其中基本醫(yī)療統(tǒng)賬結(jié)合13039人，單建統(tǒng)籌7714人。

3、收支情況。截止*年3月，醫(yī)療保險基金歷年收入4454萬元，其中基本醫(yī)療基金收入3636萬元，單建統(tǒng)籌基金歷年收入818萬元。醫(yī)療保險基金歷年支出2656萬元，其中基本醫(yī)療基金支出2474萬元，單建統(tǒng)籌支出182萬元。

二、主要做法。

1、不斷提高征繳審計力度，使醫(yī)?；鹱龅綉?yīng)收盡收。一是嚴格申報基數(shù)制度。每年的3月份調(diào)整一次繳費基數(shù)，此繳費基數(shù)一經(jīng)確定，在一個年度內(nèi)不再予以調(diào)整。月繳費基數(shù)嚴格按國家統(tǒng)計局的工資總額統(tǒng)計口徑申報。各單位在申報的同時，需附上報統(tǒng)計部門的年度工資總額年報表（復(fù)印件）作為審核依據(jù)之一。二是嚴格審計繳費基數(shù)。個別單位為減輕單位負擔，少繳醫(yī)保費用，采取少報瞞報漏報工資基數(shù)的辦法，以較低的繳費標準，換取較高的醫(yī)療待遇，造成基金滴漏欠收。為防止少報瞞報和漏報，我們組織專人，深入各單位，嚴格審計工資基數(shù)，對存在問題的單位上門宣傳教育，收到了明顯效果，縣工商局在原工資基礎(chǔ)上平均每人增加繳費200元，建設(shè)銀行增加300元。三是及時上門催繳。對欠費單位，及時上門了解情況，催繳費用，情況特殊的，可簽訂緩繳協(xié)議，暫不收取滯納金，不停止醫(yī)保待遇。對未簽訂緩繳協(xié)議的單位，下發(fā)《催繳醫(yī)療保險費通知書》，對未按規(guī)定時間繳費的單位，從次月起，按日加收滯納金，對拒不繳納的，申請人民法院強制執(zhí)行。四是加強宣傳教育。個別單位領(lǐng)導(dǎo)繳費意識淡漠，單位無人生病時，認為繳費上當吃虧，對醫(yī)保費用采取故意拖延不繳的態(tài)度，為此，我們加強宣傳教育，重申制度規(guī)定，打消糊涂念頭。凡欠費單位職工欠費期間所發(fā)生的醫(yī)療費用，全部由欠費單位和個人自負，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金與醫(yī)療救助基金不予支付，從而促進單位和職工的繳費意識，使醫(yī)?；鸺皶r征收到帳，提高征繳率，增強基金抗御風險的能力。五是積極配合地稅征收。從*年起，醫(yī)療、工傷、生育三項保險費轉(zhuǎn)交地稅征收，經(jīng)協(xié)商，地稅部門委托我處代為收繳，所以雖然交由地稅征收，但我處的工作量并沒有減少。對未按規(guī)定時間主動繳費的單位，我們及時下發(fā)《催繳醫(yī)療保險費通知書》，通過電話催繳、發(fā)送征繳通知單、協(xié)同勞動監(jiān)察大隊上門催繳等手段，對不能及時繳費的單位進行催繳，取得了良好的效果。

2、不斷加大醫(yī)療費用支出的監(jiān)管，使基金支出閥門得到有效控制。在兩個定點的管理中，我們具體做到五點：一是完善"兩個定點"協(xié)議。我們在協(xié)議中明確要求各定點醫(yī)院，一定要確?？刂坪靡韵铝椫笜?。一是醫(yī)保藥品備藥率和使用率應(yīng)分別達到：西藥80、中成藥50；二是門診處方均值不得大于50元以上，單張?zhí)幏讲怀^80元；三是大處方量應(yīng)控制在20以內(nèi)；四是大型檢查陽性率要大于65；五是自費藥品費用不得占總醫(yī)療費用的10以上；六是所有住院費用個人負擔占總費用的比例不得超過30。二是建立競爭退出機制。加強市場競爭，引進各類醫(yī)療機構(gòu)，對符合醫(yī)療保險規(guī)定的各類醫(yī)療機構(gòu)，一視同仁，不分民營私營，只要符合定點要求，一律準入，從而達到加強競爭，降低費用的目的。為確保定點機構(gòu)出口暢通，對嚴重違規(guī)和屢次違規(guī)的定點機構(gòu)，嚴格處罰，直至撤銷定點資格。三是大力治理門診"三亂"現(xiàn)象。認真檢查門診病人病歷管理是否規(guī)范，記錄是否完整，處方量是否符合要求，是否以藥換藥、以藥換物等，使亂開大處方、亂開搭車藥、亂換藥物等違規(guī)現(xiàn)象得到有效遏制。四是嚴格住院"兩核對"制度。"兩核對"是病人入院時的人證核對和出院時的費用核對。對定點醫(yī)院存在的冒名住院、掛床住院、亂收費用等違規(guī)行為，組織專人，定期不定期調(diào)閱聯(lián)網(wǎng)微機、走訪住院病人、核對費用清單等，杜絕各項不合理的收費，達到減輕個人負擔、減少醫(yī)?；鹬С龅哪繕?。五是從嚴審核各項費用。嚴格把好審核關(guān)，從源頭上減少和避免醫(yī)?；鸬睦速M與流失。做到堅持原則，不徇私情，對親朋好友和普通病人，做到一視同仁，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的待遇，堅決不予審批，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的費用，堅決不予報銷。六是獎懲考核緊密掛鉤。我們聯(lián)合縣勞動保障局、財政局、衛(wèi)生局、物價局、藥監(jiān)局，對全縣定點醫(yī)院、定點零售藥店進行全面的醫(yī)保年度考核。圍繞組織管理、門診處方量、住院收費、藥品價格、大處方比例、計算機管理、病人投訴等十個項目，通過聽匯報、看資料、訪病人、答問卷等方式，結(jié)合平時檢查，對定點醫(yī)院、定點零售藥店的醫(yī)療服務(wù)行為分別進行了評比打分。對不按醫(yī)保制度因病施治，提前讓病人出院的，發(fā)現(xiàn)一例處以5000元罰款；分解住院、掛床住院的，發(fā)現(xiàn)一例處以5000元至10000元罰

款；以藥換藥的，發(fā)現(xiàn)一例罰款500元；以藥換保健品的，發(fā)現(xiàn)一例罰款1000元；對違反就醫(yī)程序，未嚴格核對證、歷、卡，使病人冒名就診，造成基金流失的，發(fā)現(xiàn)一例視情節(jié)輕重，處以1000元以上至10000元以下的罰款。對年終考評得分較少的醫(yī)療機構(gòu)，我們還扣除10的風險金，對得分較高的，我們視基金情況予以獎勵。七是發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題及時進行處理。在*年3月份的日常檢查中，我們發(fā)現(xiàn)康云藥店存在嚴重的違規(guī)行為，3月16日，康云藥店營業(yè)人員在沒有進行人證核對的情況下，采取分解處方的方法，為一購藥人分解處方15張，總額達3036元，嚴重違反了我縣的醫(yī)保規(guī)定。我處根據(jù)有關(guān)文件和協(xié)議精神，及時作出決定，月結(jié)算時拒付康云藥店該筆不合理費用，并通報全縣。

3、不斷健全醫(yī)保制度，使各種投機騙保者無空可鉆。一是及時設(shè)置統(tǒng)籌基金享受門檻。我縣醫(yī)保啟動之時，未設(shè)置首次參保者享受醫(yī)保待遇的時間，即何時參保，何時享受醫(yī)保待遇，致使有的單位、職工心存僥幸，年輕時、無病時，不參加醫(yī)療保險，患病時，突擊參加醫(yī)療保險，以騙取醫(yī)療保險待遇。為封堵這一漏洞，防止基金流失，我們對首次參保單位，及時設(shè)置了統(tǒng)籌基金享受門檻，即繳費6個月后，方可享受醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付待遇，參保單位和職工中斷繳費期間，停止享受由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)保待遇，以后續(xù)保時，應(yīng)補齊中斷期間的醫(yī)療保險費，繳費3個月后，方可享受醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付待遇，中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用由單位和個人自負，中斷期間不補繳的，續(xù)保后的醫(yī)療保險待遇視同首次參保。二是制定完善的就醫(yī)制度。對門診慢性病人員、大病人員、轉(zhuǎn)外人員、居外人員、特檢特療人員我們及時制度了就醫(yī)制度，指導(dǎo)他們求醫(yī)問藥，規(guī)范了參保人員的就醫(yī)行為，節(jié)約了有限的基金。如對慢性病人員規(guī)定，憑證、歷、卡、審批表到定點醫(yī)療機構(gòu)就診。就診時必須使用ic卡進入微機處理,以醫(yī)保專用發(fā)票為準,其他形式發(fā)票不予報銷。經(jīng)批準的慢性病人在門診就診時，其用藥應(yīng)與相關(guān)病種藥品相對應(yīng)，超出范圍部分，費用自理，不予報銷。對轉(zhuǎn)外人員規(guī)定，凡未經(jīng)醫(yī)保處審批同意前擅自轉(zhuǎn)外的醫(yī)療費用一律不予報銷。轉(zhuǎn)外住院期間所發(fā)生的門診費用、藥店購藥費用一律不予報銷。對居外人員，規(guī)定未在居住地指定的二所醫(yī)院就診購藥的醫(yī)療費用一律不予報銷。

4、不斷規(guī)范財務(wù)制度，使醫(yī)?；鸶油暾桶踩?。一是認真執(zhí)行財務(wù)和會計制度。每月月末及時與開戶行對帳，檢查各項存款與銀行對帳單是否一致，并作出銀行余額調(diào)節(jié)表，在銀行設(shè)立收入戶存款作為過渡戶，每月上旬上解財政專戶存款，每個月及時審核原始憑證，填制記帳憑證，登記各類明細帳、總帳，定期和財政部門對帳，每月5日前上報財政局基本醫(yī)療保險收支情況月報表，確保會計數(shù)據(jù)的及時性和正確性。二是堅持收支兩條線管理。按時上解醫(yī)?；?，對征收的各項基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，保證統(tǒng)賬分開，專款專用，分別核算，分別管理。三是建立醫(yī)?；痤A(yù)警制度。超前規(guī)劃，科學預(yù)測，每月按時分析收支數(shù)據(jù)、門診人次、住院人數(shù)、大病概率，及時發(fā)現(xiàn)問題，把風險化解在萌芽階段，確保醫(yī)保基金收支平衡，留有結(jié)余，基金運行安全平穩(wěn)，不出風險。

三、存在的主要問題：

1、擴面工作壓力很大，三項保險覆蓋面較窄。一是衛(wèi)生、水利、廣電、國土等系統(tǒng)下屬事業(yè)單位沒有參加醫(yī)療保險。二是縣屬企業(yè)參保困難。目前，我縣縣屬企業(yè)200多家，參保不到20家，還有近三萬人沒有參保，其中退休人員7000多人?？h屬企業(yè)因經(jīng)濟效益差，工資發(fā)放不正常，養(yǎng)老保險費連年拖欠，因此再參加醫(yī)療保險十分困難，改制、破產(chǎn)企業(yè)的退休及不足五年退休人員，因企業(yè)資不抵債，雖我縣的參保費用很低，但也無錢參加醫(yī)療保險，因此我縣面臨的擴面壓力將加大。

2、縣財政負擔的單位工資基數(shù)偏低，造成參保人員待遇較低。目前，我縣財政負擔的機關(guān)、事業(yè)單位已全部參加醫(yī)療保險，但因為縣財政緊張，每年調(diào)資部分，沒有相應(yīng)調(diào)整，實際繳費基數(shù)較低。同時公務(wù)員補助政策也沒有實行。鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政負擔的住院醫(yī)療保險費每年撥給一次，年底前往往不到位，造成當期征繳率偏低，12月前單建統(tǒng)籌征繳率僅達60。

3、保障水平層次不高，較高醫(yī)療需求難以滿足。由于受財政承擔能力的影響，單位經(jīng)濟效益的影響，我縣公務(wù)員醫(yī)療補助政策難以實行，單位補充醫(yī)療保險還沒有普遍開展，目前我縣醫(yī)療保險水平還很低，還不能滿足人們較高層次的醫(yī)療需求。

4、醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)現(xiàn)象時有發(fā)生，難以根治。部分醫(yī)生未嚴格核對醫(yī)療保險證。未在病歷上認真填寫病人病史，存在著掛床住院、搭車開藥、冒名開藥等現(xiàn)象。特別是住院亂收費情況比較嚴重，抽查發(fā)現(xiàn)，定點醫(yī)院存在多收搶救費用、吸氧費用、褥瘡護理費用、靜脈注射、肌肉注射費用、一次性注射器費用、換藥費用等現(xiàn)象，在我們指出后，雖有所好轉(zhuǎn)，但也不盡如人意，人均住院費用仍然偏高，個人負擔加重，引起病人不滿。定點藥店普遍存在以藥換藥、分解處方等違規(guī)現(xiàn)象。

5、轉(zhuǎn)外住院病人醫(yī)療費用增長過快，監(jiān)管力度較弱。由于一些醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員受經(jīng)濟利益趨動，違規(guī)操作，致使醫(yī)療費用增長過快，居高不下。分析發(fā)現(xiàn)，除人口老齡化、大病年輕化、新特藥、高新診療手段的使用等造成醫(yī)療費用的自然增長外，轉(zhuǎn)外醫(yī)療機構(gòu)還普遍存在著許多大處方、濫用新特藥、過度使用高新科技手段等現(xiàn)象，既加重了病人的個人負擔，又造成了醫(yī)?；鸬拇罅坷速M和流失。對于我們縣級醫(yī)保經(jīng)辦單位來說，管理難度確實很大。對縣內(nèi)定點醫(yī)院我們可以加大監(jiān)督管理力度，把不合理費用盡快降下來，但對轉(zhuǎn)外醫(yī)院的監(jiān)管就顯得力不從心，無從下手。

四、下一步打算：

1、加大擴面稽核工作力度。一要加大擴面工作力度。研究制定擴面計劃，不斷擴大覆蓋面，確保三項保險穩(wěn)中有進，不斷發(fā)展。今年要出臺個體私營業(yè)主參加醫(yī)療保險的具體操作辦法，要出臺工傷、生育保險的具體操作方法。二要加大繳費基數(shù)的審核力度。深入各單位，嚴格審計工資基數(shù)，確保三項保險基金應(yīng)收盡收。三要協(xié)調(diào)有關(guān)部門關(guān)系。做好財政、地稅等有關(guān)部門的協(xié)調(diào)工作，保證基金及時到帳，基金征繳率達95以上。

第6篇：藥店醫(yī)?；鸨O(jiān)管范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險基金 財務(wù)管理 措施

醫(yī)療保險基金（以下簡稱“醫(yī)?；稹保┳鳛樯鐣Ｕ象w系的重要組成部分，關(guān)系到城鄉(xiāng)居民的生命健康和生活質(zhì)量，影響社會的和諧與穩(wěn)定，因此，在“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則基礎(chǔ)上，完善醫(yī)?；鹭攧?wù)管理制度，加強醫(yī)?；痤A(yù)算管理，保證基金安全完整、平穩(wěn)運行具有十分重要的意義。本文就當前醫(yī)?；鹭攧?wù)管理存在的問題及措施進行探討，

一、醫(yī)?；鹭攧?wù)管理存在的問題

（一）基金管理程序復(fù)雜、難度大

目前，社會醫(yī)療保險包括城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險三類，由于政策的影響及參保群體的差異，基金征繳分門別類，收繳方式多種多樣。醫(yī)?；鹪谡骼U、管理、發(fā)放過程中需要涉及人社、財政、衛(wèi)生（包括定點醫(yī)療機構(gòu)及零售藥店）、金融、審計等多部門、多環(huán)節(jié)，由于管理工作缺乏協(xié)調(diào)，信息資源共享不足，直接導(dǎo)致醫(yī)?；鹗铡⒅?、管工作流程不順暢，加大了醫(yī)?；鸬墓芾黼y度。

（二）基金管控制度不健全、欠規(guī)范

醫(yī)?；鹣嚓P(guān)業(yè)務(wù)科室分工、權(quán)責不明確，管理單位內(nèi)部審計不重視，經(jīng)辦機構(gòu)風險防范意識薄弱，制度不健全，甚至會出現(xiàn)少數(shù)經(jīng)辦人員違規(guī)操作現(xiàn)象。醫(yī)療機構(gòu)出于自身利益考慮，往往會給患者多檢查、多開藥、多治療，提供過度的醫(yī)療服務(wù)，甚至存在拖延出院、虛假使用等行為。另外，醫(yī)?？ㄊ褂萌狈s束機制，存在不規(guī)范現(xiàn)象，如無醫(yī)保者冒用醫(yī)?？ň驮\，在職者借用退休人員的醫(yī)?？ň驮\，甚至出現(xiàn)全家共享一張醫(yī)?？ǖ那闆r，使有限的醫(yī)?；鸨幻坝?、占用，造成醫(yī)療費用不合理上升，給醫(yī)保基金帶來不必要的損失。

（三）醫(yī)保基金增值效益低，未實現(xiàn)效益最大化

當前，醫(yī)保基金實現(xiàn)保值增值的渠道主要是存入銀行，盈利能力有限，且醫(yī)?；鹞戳腥胴斦a助范圍，因此僅僅依靠其自身運行收益十分有限，一定程度上影響了基金的收支平衡。由于醫(yī)保基金采取統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合的籌資模式，而參保單位特別是私營企業(yè)由于經(jīng)濟利益因素，繳費的積極性不高，加上當前務(wù)工人員對醫(yī)療保險的認識不足，直接導(dǎo)致基金收繳比較被動，拖欠現(xiàn)象較為嚴重，直接影響了醫(yī)保基金的收支平衡和保值增值，未實現(xiàn)基金的效益最大化。

（四）基金財務(wù)人員綜合素質(zhì)缺乏，財務(wù)管理職能不到位

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)一般對基金財務(wù)管理工作都比較重視，能選派一些責任心強的財務(wù)人員進行基金管理，但就綜合素質(zhì)而言，專業(yè)型、復(fù)合型的人才比較匱乏，部分財務(wù)人員滿足于本職工作的完成，缺乏風險與創(chuàng)新意識，一定程度上制約了醫(yī)保基金財務(wù)管理的水平。另外，醫(yī)保基金財務(wù)管理工作仍停留于記賬、報賬、算賬、報表等基礎(chǔ)性工作，對于基金運行過程中出現(xiàn)的新情況、新問題及風險的規(guī)避、預(yù)測、預(yù)警等問題沒有進行科學系統(tǒng)的監(jiān)測與分析，明顯滯后于當前醫(yī)療保險工作的實際需要。

二、完善醫(yī)?；鹭攧?wù)管理的措施

（一）建立統(tǒng)一、規(guī)范的醫(yī)?；鹭攧?wù)管理體制

為解決和打破目前社會醫(yī)療保險多頭管理、獨立運行的管理格局，需要建立統(tǒng)一的醫(yī)?；鸸芾眢w制，這樣可以提高管理效率、降低基金運行成本。城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都需要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理?；鸬恼魇者^程必須統(tǒng)一由特定的組織和機構(gòu)實行監(jiān)督。財務(wù)管理部門要對用人單位醫(yī)保預(yù)算進行督查，加大醫(yī)療保險費用的征繳力度。同時，可協(xié)調(diào)多部門進行信息溝通和交流，實現(xiàn)資源共享，采取地稅協(xié)議方式收繳醫(yī)?；穑行Ы档褪绽U成本，提高基金征繳率。

（二）加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，確?；鸢踩?、平穩(wěn)運行

根據(jù)醫(yī)?；鹭攧?wù)管理工作的實際情況，應(yīng)建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)各項財務(wù)管理制度，尤其是責任分離、授權(quán)審批、重點崗位定期輪換等內(nèi)控制度，形成制度管人、制度管事的良好格局，從源頭上遏制違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要定期與財政部門實行對賬，提高醫(yī)?；鸸芾淼耐该鞫?。同時改進與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店（簡稱“雙定”單位）的醫(yī)療費用結(jié)算辦法，定期核對基金數(shù)據(jù)，針對門診、住院、轉(zhuǎn)院、處方、醫(yī)療審核結(jié)算等環(huán)節(jié)制定細致的規(guī)定，完善住院病人、住院人次、人均費用抽查制度，確保基金安全、平穩(wěn)運行。

（三）拓寬醫(yī)?；鸹I集、使用渠道，確?；鸨Ｖ翟鲋?/p>

地方財政應(yīng)加大對醫(yī)保基金的投入，確保財政預(yù)算安排社會保障資金的支出比例逐年穩(wěn)步提高。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加大醫(yī)保政策的宣傳力度，提高老百姓對醫(yī)保政策的知曉率，擴大醫(yī)療保險覆蓋面。同時要用科學、嚴格的管理措施避免騙取、挪用醫(yī)?；鸬氖录l(fā)生，加強與財政、金融部門的協(xié)調(diào)對接，抓好醫(yī)?；鸨Ｖ翟鲋稻毣怂?，在保證基金正常支付和安全運行的情況下，適時將部分醫(yī)保基金轉(zhuǎn)存定期存款或購買特定國債，以實現(xiàn)基金收益的最大化。

（四）提高財務(wù)人員職業(yè)素養(yǎng)，強化財務(wù)管理和監(jiān)督

由于醫(yī)保覆蓋面的增大及人口的流動化、籌資對象的多元化與支付的電算化，醫(yī)?；鹭攧?wù)管理工作需要配備具有財務(wù)、保險、統(tǒng)計、醫(yī)療、計算機等多學科的復(fù)合型人才，同時還應(yīng)具備較強的工作能力和職業(yè)素養(yǎng)，因此應(yīng)通過不同途徑的培訓(xùn)，建立一支高標準、高要求、高素質(zhì)的專業(yè)化基金財務(wù)人員隊伍。要加大投入，建立適應(yīng)性強、通用性好的社會保障信息化系統(tǒng)，實現(xiàn)獨立運行的財務(wù)軟件系統(tǒng)與醫(yī)保前臺業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的銜接，加強財務(wù)分析和管理。要堅持和執(zhí)行財務(wù)公開公示制度，將財務(wù)活動置于行政和社會監(jiān)督之下。要建立醫(yī)?；鹭攧?wù)分析、預(yù)警、預(yù)測機制，以規(guī)避、防范醫(yī)?；疬\行存在的風險。

總之，醫(yī)保基金財務(wù)管理工作是一項專業(yè)化、系統(tǒng)化、復(fù)雜化工程，只有通過規(guī)范的會計核算、有效的財務(wù)監(jiān)督、完善的管理體制才能保證基金安全、平穩(wěn)、有序地運行。

參考文獻：

[1]尹維紅.論我國醫(yī)療保險基金財務(wù)管理中的問題及對策[J].中小企業(yè)管理與科技（上旬刊），2011（2）

第7篇：藥店醫(yī)?；鸨O(jiān)管范文

一、目標和原則

(一)工作目標

到2014年底，在全縣初步建立覆蓋城鄉(xiāng)、管理健全、運行規(guī)范，與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度相銜接的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，使城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療難的問題得到有效緩解。

(二)基本原則

1．政府救助為主，社會互助、慈善救助為補充；

2．救助標準與當?shù)亟?jīng)濟和社會發(fā)展水平相適應(yīng)；

3．屬地管理，突出重點，分類施救；

4．與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度相銜接。

二、救助范圍和對象

(一)救助對象

本轄區(qū)內(nèi)持有常駐戶口的以下居民：

1．城鄉(xiāng)居民最低生活保障對象；

2．五保供養(yǎng)對象(含農(nóng)村孤兒)；

3．重點優(yōu)撫對象(不含1-6級殘疾軍人)；

4．因患有各系統(tǒng)重大疾病、重殘喪失勞動能力或因突發(fā)事件住院醫(yī)療費用支出較大造成特殊困難的其他低收入家庭成員。

救助對象中的前三類人員享受除臨時救助以外的救助方式，第四類人員只享受臨時救助方式。

(二)下列情形不予救助

1．因違法犯罪、自殺、自殘、打架斗毆、酗酒、吸毒等發(fā)生的醫(yī)療費用；

2．因整容、矯形、減肥、增高、保健、康復(fù)、預(yù)防等發(fā)生的費用；

3．因交通事故、醫(yī)療事故、意外傷害等由他方承擔醫(yī)療費用賠償責任的；

4．自請醫(yī)生、婚檢、救護車費等。

三、救助方式和標準

以住院救助和特殊慢性病門診救助為主，兼顧慢性病門診救助和臨時救助，救助資金原則上60%要用于住院救助。

(一)住院救助。已參保參合的救助對象，住院醫(yī)療費用經(jīng)醫(yī)療保險或新農(nóng)合報銷后，按個人自理費用（個人自理費用為城鎮(zhèn)醫(yī)保內(nèi)金額和新農(nóng)合參與補償金額減報銷金額）的60%比例救助，年救助封頂線為10000元；未參保參合的住院救助對象，總醫(yī)療費用80%部分，按已參保參合對象相同比例進行救助，年救助封頂線為10000元；城鎮(zhèn)低保中“三無”人員和農(nóng)村五保供養(yǎng)對象住院，經(jīng)醫(yī)療保險或新農(nóng)合報銷后個人自理總醫(yī)療費用（含城市醫(yī)保外金額和新農(nóng)合不予補償金額）在15000元年封頂線以內(nèi)全額救助，超出封頂線部分按50%比例救助。

(二)門診慢性病救助。具體包括特殊門診慢性病和一般門診慢性病救助。特殊門診慢性病經(jīng)醫(yī)保和新農(nóng)合報銷后個人自理費用按60%比例救助，年封頂線為15000元；一般門診慢性病救助實施定額救助，年救助額在500至1000元，由民政部門根據(jù)每年城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金量、救助對象人數(shù)和病種等確定具體救助金額。特殊門診慢性病和一般門診慢性病病種參照醫(yī)保和新農(nóng)合規(guī)定執(zhí)行。

(三)臨時救助。城鄉(xiāng)低保對象、五保供養(yǎng)對象和重點優(yōu)撫對象以外的其他低收入家庭成員，符合本實施方案中救助對象第四款規(guī)定并住院或特殊門診慢性病治療的，參保參合的經(jīng)醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合報銷后，個人自理費用達到15000元以上、未參合參保人員總醫(yī)療費用扣除20%后剩余的80%部分達到15000以上，減去5000元后的剩余部分按40%的比例給予救助。年救助封頂線為8000元。臨時救助不規(guī)定年內(nèi)救助次數(shù)，首次救助未達到年封頂線的，以后再發(fā)生的住院醫(yī)療費用，不再設(shè)救助底線，按個人自理費用的40%比例繼續(xù)實施救助，達到年救助封頂線8000元為止。

(四)二次救助。年末資金累計結(jié)余超過當年籌集額15%時，利用超出部分對住院救助及特殊慢性病門診救助對象給予二次救助，最高救助額為5000元。由民政部門根據(jù)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金結(jié)余情況確定具體二次救助標準。

(五)慈善救助?；即?、重疾病經(jīng)醫(yī)療救助后，醫(yī)療費用負擔仍然很重的救助對象，可通過慈善捐贈款給予救助。

四、救助程序

(一)住院救助“一站式”服務(wù)。

縣民政部門依托城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理平臺，建立醫(yī)療救助管理信息系統(tǒng)，與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療實行信息共享、監(jiān)管統(tǒng)一、結(jié)算同步。在全縣內(nèi)逐步實現(xiàn)醫(yī)療救助“一站式”服務(wù)，救助對象持醫(yī)療卡或新型農(nóng)村合作醫(yī)療證、本人身份證明及低保證、五保證、優(yōu)撫證等相關(guān)證件直接到轄區(qū)定點醫(yī)院住院，在核對確認身份后，個人只需預(yù)交醫(yī)療費用中個人承擔部分，居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合和醫(yī)療救助報銷部分由醫(yī)院墊付，出院即時結(jié)算。

(二)門診慢性病救助“一站式”服務(wù)。

由個人向所在鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、園區(qū))提出申請，患特殊慢性病門診的救助對象在定點醫(yī)院門診治療，在核對確認身份后，個人只需交納個人承擔的費用，相關(guān)部門可報銷的費用由定點醫(yī)院墊付，并依據(jù)醫(yī)療救助信息管理系統(tǒng)軟件實行“一站式”即時結(jié)算服務(wù)。門診慢性病救助，由個人向鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、園區(qū))申請，并提交相關(guān)證件的原件及復(fù)印件、定點醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明及病史資料，由鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、園區(qū))對申請救助對象進行入戶核查，符合救助條件的填寫《縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請審批表》?？h民政局每半年審批一次，救助對象持身份證、五保證、低保證、優(yōu)撫證等相關(guān)證件，自由選擇到定點醫(yī)療機構(gòu)門診、定點藥店購藥。民政局定期與定點醫(yī)療機構(gòu)或定點藥店結(jié)算。精神病患者可到專業(yè)精神病院購藥，憑正規(guī)發(fā)票到民政局辦理救助手續(xù)。

(三)臨時救助、二次救助和醫(yī)前救助流程。

臨時救助由個人向鄉(xiāng)鎮(zhèn)申請，鄉(xiāng)鎮(zhèn)入戶核查，申請人要提交個人相關(guān)證件的原件及復(fù)印件、定點醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明、醫(yī)療報銷憑證等資料。對符合救助條件的，由鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、園區(qū))在申請人所居住的村(社區(qū))公示3日，無異議后上報縣民政部門，縣民政部門每月集體審批一次。年末二次救助無需個人申請，由縣民政部門根據(jù)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金結(jié)余情況，憑醫(yī)療救助信息系統(tǒng)對年內(nèi)已救助的對象中個人自理醫(yī)療費用數(shù)額給予直接二次救助，并通過定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算或?qū)嵭猩鐣l(fā)放。對救助對象中患危急重癥需到非定點醫(yī)療機構(gòu)就診或急診的，縣民政局根據(jù)個人申請，及時給予1000-2000元的醫(yī)前救助，保證其得到及時有效治療。

(四)轉(zhuǎn)診、急診辦理程序。

轉(zhuǎn)診治療的，救助資金通過首診定點醫(yī)院結(jié)算，不能通過首診醫(yī)院結(jié)算的救助對象可到鄉(xiāng)鎮(zhèn)申請，由民政部門審批救助，救助資金社會化發(fā)放。未經(jīng)醫(yī)保、新農(nóng)合批準到上級定點醫(yī)療機構(gòu)、外地定點醫(yī)療機構(gòu)或非定點醫(yī)療機構(gòu)急診住院治療的，一周內(nèi)向縣民政部門提出申請，待治療結(jié)束后，憑出院小結(jié)、出院診斷證明、出院結(jié)算明細單和住院費用收據(jù)，在總醫(yī)療費用扣除20%后，余額根據(jù)不同救助對象，給予住院救助或臨時救助。

(五)慈善救助程序。

按《省社會慈善捐贈款使用審批辦法(試行)》有關(guān)規(guī)定辦理。

縣民政部門對醫(yī)療費用憑證及相關(guān)資料審核有異議的，定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構(gòu)以及保險機構(gòu)要協(xié)助核查。

五、基金籌集和管理

(一)基金籌集。要通過建立醫(yī)療救助基金形式籌集資金，基金主要來源為：

1．中央和省財政下?lián)艿某青l(xiāng)醫(yī)療救助資金；

2．中央和省安排的福利彩票公益金；

3．縣級財政和福利彩票公益金按規(guī)定預(yù)算內(nèi)安排的醫(yī)療救助資金；

4．按規(guī)定用于農(nóng)村醫(yī)療救助的鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共事業(yè)費；

5．社會捐贈資金；

6．其他資金。

(二)基金管理?？h級財政部門要在社?；鹭斦糁性O(shè)立城市和農(nóng)村醫(yī)療救助基金專賬，辦理醫(yī)療救助資金籌集、撥付。要堅持?？顚Ｓ茫瑖澜麛D占、挪用、套取醫(yī)療救助資金。積極推行民政審批，財政直接支付的方式，住院救助、門診救助全部實行與定點醫(yī)院和定點藥店直接結(jié)算；對在非定點醫(yī)院治療的特殊病例，經(jīng)民政部門審批后，能通過指定定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算的在定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，否則，由民政部門實行社會化發(fā)放。二次救助和臨時救助要采取社會化發(fā)放方式。資助城鄉(xiāng)低保對象參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，要嚴格按照實際參保參合人數(shù)核撥資金。要努力提高基金使用率，降低基金結(jié)余率，年末資金累計結(jié)余控制在當年籌集額15%以內(nèi)。醫(yī)療救助基金剩余超過當年籌集額的15%時，除二次救助外，可對患慢性病低保對象進行免費體檢，體檢人次及支出列入門診慢性病救助。

(三)基金支付及費用結(jié)算。住院救助和門診慢性病救助資金支付原則上采取財政直接支付管理方式。定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店每月將發(fā)生的醫(yī)療救助費用報縣民政局審核，經(jīng)縣財政局復(fù)核后直接撥付定點醫(yī)療機構(gòu)或定點藥店。

二次救助和臨時救助資金由縣民政局按規(guī)定提出支付計劃，經(jīng)縣財政局復(fù)核后將資金從基金財政專戶撥付至民政部門基金支出專戶，由縣民政部門組織發(fā)放。

六、醫(yī)療服務(wù)

醫(yī)療救助實行定點醫(yī)療制度。定點醫(yī)療救助機構(gòu)要與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)一致，定點藥店要考慮醫(yī)藥集團、連鎖藥店的價格優(yōu)勢和網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢確定。由于我縣醫(yī)療救助信息網(wǎng)絡(luò)化管理尚處于起步階段，要在試點基礎(chǔ)上，有計劃分階段在全縣范圍逐步展開。

(一)加強操作管理，提高工作質(zhì)量。縣級民政部門及鄉(xiāng)鎮(zhèn)要實行住院醫(yī)療救助核查制度，確保醫(yī)療救助對象身份屬實、醫(yī)療費用真實，避免冒名等騙取醫(yī)療救助資金行為。醫(yī)前救助經(jīng)手人要書寫借款憑據(jù)，并簽署醫(yī)后及時提交相關(guān)醫(yī)療資料和票據(jù)的保證書后，方可批準救助。慢性病門診救助和臨時救助，要實行分管領(lǐng)導(dǎo)和具體工作人員集體審批制度，努力縮短審批時限。要加強救助結(jié)果公開力度，定期將各項救助結(jié)果返回所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)進行公示，對群眾舉報有異議的要加大查處力度，確保救助公平有效。

(二)加強定點醫(yī)療機構(gòu)管理。民政部門要加強與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)調(diào)配合，定期對定點醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督檢查，隨機抽查，防止冒名頂替、掛床等行為。要規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，控制醫(yī)藥費用不合理增長。嚴格控制目錄外藥品費用比例和診查項目，使用目錄外藥品必須告知患者家屬，并經(jīng)過患者（或家屬）同意，降低個人負擔。

(三)規(guī)范檔案管理和統(tǒng)計報表工作。民政部門要配備專（兼）職人員，負責醫(yī)療救助檔案管理和數(shù)據(jù)統(tǒng)計，對醫(yī)療救助工作中形成的材料進行收集、整理、立卷、歸檔和保存。確保要在每月上旬及時準確上報醫(yī)療救助統(tǒng)計報表。

七、加強組織領(lǐng)導(dǎo)

(一)加強領(lǐng)導(dǎo)。為扎實做好城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作，縣政府決定成立縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作領(lǐng)導(dǎo)小組，成員名單如下：

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在縣民政局，負責協(xié)調(diào)日常工作，辦公室主任由張永明兼任。

(二)各部門職責。民政部門負責醫(yī)療救助政策的制定、綜合協(xié)調(diào)、組織實施和業(yè)務(wù)管理工作；衛(wèi)生部門負責對提供醫(yī)療救助服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)(藥店)和新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)管指導(dǎo)工作，制定醫(yī)療服務(wù)標準，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，為救助對象提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)；人社部門配合民政部門做好醫(yī)療救助與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的銜接；財政部門負責醫(yī)療救助基金的籌集和管理，同時安排必要的工作經(jīng)費，確保醫(yī)療救助工作正常運轉(zhuǎn)。

第8篇：藥店醫(yī)保基金監(jiān)管范文

1999年，秦紅畢業(yè)于東南大學醫(yī)學院（原江蘇省南京鐵道醫(yī)學院）臨床醫(yī)學系，畢業(yè)后分配到柳州市柳鐵中心醫(yī)院工作，在心內(nèi)科當了6年醫(yī)師；2008年，秦紅參加公務(wù)員考試，進入柳州市醫(yī)療保險管理中心；2012年，秦紅進入柳州市社保局醫(yī)療保險待遇科，科長梁敏堅說：“秦紅是柳州市醫(yī)保運行的保駕護航人?！?/p>

醫(yī)療保險基金的“守護人”

柳州市社保局醫(yī)療保險待遇科主要負責醫(yī)療待遇審批審核、醫(yī)療費用報銷審核、醫(yī)療費用監(jiān)控、醫(yī)保藥品數(shù)據(jù)庫維護等工作，這些工作都姓“醫(yī)”，為像秦紅一樣有醫(yī)學專長的人才提供了充分展示才華的平臺。

2013年，秦紅參與了全區(qū)異地結(jié)算平臺測試工作，為平臺數(shù)據(jù)庫匹配藥品約10500條；參與居民醫(yī)保系統(tǒng)并入金保系統(tǒng)的測試工作，為異地結(jié)算平臺上線和居民醫(yī)保順利更換系統(tǒng)打基礎(chǔ)。

醫(yī)療保險審核事關(guān)醫(yī)療待遇支付、醫(yī)保基金安全，柳州市社保局把醫(yī)保審核系統(tǒng)的開發(fā)、運行、完善工作交給醫(yī)療保險待遇科，秦紅扛起醫(yī)療保險待遇機上審核組（以下簡稱“機審組”）組長的重擔，克服人員不足、技術(shù)力量薄弱等困難，帶領(lǐng)組員們一點一點把醫(yī)保智能審核工作鋪開，到2014年，機上監(jiān)督審核工作步入正軌，每季按時向自治區(qū)社會保險事業(yè)局上報全國重點城市醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控數(shù)據(jù)。同時，秦紅帶隊完成醫(yī)保審核系統(tǒng)的需求開發(fā)及完善工作，梳理了違規(guī)規(guī)則，完善改進審核系統(tǒng)，利用醫(yī)院端審核申述及反饋系統(tǒng)與醫(yī)院做好反饋溝通。2014年，機審組共拒付73家（次）定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)費用95.96萬元，有力地保障醫(yī)療保險基金安全。

2014年，秦紅參與柳州市社保局與接口醫(yī)院測試工作，確保柳州市人民醫(yī)院、柳州市工人醫(yī)院等市級主要醫(yī)院正常開展醫(yī)療收費工作，年度共計審核匹配藥品3476條。秦紅還負責柳州市藥品庫數(shù)據(jù)維護工作，審核監(jiān)督藥品的使用情況及價格加成情況，并指導(dǎo)規(guī)范醫(yī)院的數(shù)據(jù)維護工作，共維護職工醫(yī)保和居民醫(yī)保藥品數(shù)據(jù)約700條、調(diào)整門診慢性病藥品庫數(shù)據(jù)約6萬條。

2015年對于秦紅和她帶領(lǐng)的機審組而言，每分每秒都是奔跑的節(jié)奏：3月，醫(yī)療保險待遇科實現(xiàn)智能審核系統(tǒng)與業(yè)務(wù)系統(tǒng)對接，可以按月結(jié)算扣款金額；6月，參與完成全局五部門擬定的《關(guān)于進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的通知》，為規(guī)范醫(yī)院管理提供文件依據(jù)；8月，實現(xiàn)醫(yī)院端事前審核系統(tǒng)試運行，并在全區(qū)社保工作現(xiàn)場會上推廣，計劃逐步在各醫(yī)院使用。2015年，機審組共拒付87家（次）定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)費用91.76萬元，審核匹配藥品1.6萬條，維護職工醫(yī)保和居民醫(yī)保藥品數(shù)據(jù)2237條，成為組織信任的醫(yī)療保險基金的“守護人”。

這些閃亮的數(shù)字背后，有領(lǐng)導(dǎo)和同事們給予的掌聲，也有家人的默默支持。有一次，秦紅在局里加班，而丈夫也在醫(yī)院呼吸內(nèi)科值夜班無法回家，秦紅只能抓起電話，遙控年幼的女兒泡面充饑，待深夜回到家中，孩子獨自在飯廳睡著了。

2014年4月，秦紅媽媽罹患重病住院，年近八旬、患有高血壓的父親為了不影響秦紅的工作，悄悄搬到病房陪護，老人說：“我是一個老黨員，我們辛苦一點沒什么，就希望秦紅這個年輕黨員能為老百姓多做些事?！?/p>

醫(yī)保待遇審核的“明眼人”

近年來，各地醫(yī)療保險詐騙案件時有發(fā)生。例如：某些心存僥幸的人，花幾百元、幾千元買來虛假醫(yī)療資料，想騙取大筆的醫(yī)保基金；有的定點藥店或參保人員通過串換藥品、倒賣醫(yī)保藥品等方法套取現(xiàn)金；有的醫(yī)療機構(gòu)采用虛假住院或掛床住院等手段騙取醫(yī)?；鸬取Ｈ绾味伦　搬t(yī)保漏洞”，確保老百姓的“救命錢”――醫(yī)?；鸢踩\行，成為各地社保經(jīng)辦部門關(guān)注的焦點。

2015年10月，柳州社保局醫(yī)保窗口在進行居民醫(yī)保門診大病續(xù)審過程中，發(fā)現(xiàn)參保人羅某的“糖尿病”資料存疑，提交給秦紅審核。

這是一份羅某經(jīng)過醫(yī)院審批的門診慢性病續(xù)審材料，但秦紅沒有被表象迷惑，因為她與同事在進行內(nèi)部系統(tǒng)比對中，發(fā)現(xiàn)羅某的“糖尿病”材料與另一個病人的材料各項數(shù)據(jù)高度相似，其中定有蹊蹺。她首先查詢羅某歷年醫(yī)療消費記錄，發(fā)現(xiàn)羅某既往多次住院治療中并沒有糖尿病史，也無糖尿病的相應(yīng)治療措施，隨后，秦紅到相關(guān)醫(yī)院調(diào)取羅某住院有關(guān)資料，初步認定羅某的門診大病續(xù)審材料涉嫌虛假，后移交稽核科進一步調(diào)查處理。

幾年來，秦紅在醫(yī)保智能審核監(jiān)管中嚴格把關(guān)，她說：“我們必須做醫(yī)保待遇審核的‘明眼人’，才能讓醫(yī)?；鸬嗡宦??！?/p>

一次，秦紅在“巡查”醫(yī)保智能審核系統(tǒng)時，發(fā)現(xiàn)參保人馮某死亡之后門診仍有醫(yī)療消費記錄，秦紅立即將問題移交到相關(guān)科室深入調(diào)查，經(jīng)查實馮某家屬冒用其醫(yī)保證卡進行醫(yī)療消費，隨后依法追回被冒用金額近4萬元。

醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的“領(lǐng)航人”

柳州市的醫(yī)保系統(tǒng)從2009年起升級為“五險合一”的“金保系統(tǒng)”，為保證“金保系統(tǒng)”能夠順利上線，秦紅和另一位同事在沒有任何外來幫助的情況下，研究制定了舊數(shù)據(jù)庫改造的規(guī)則，在短短3個月的時間里，完成了醫(yī)保藥品數(shù)據(jù)庫3萬多條歷史數(shù)據(jù)的整理、分類、辨識、編碼工作，實現(xiàn)系統(tǒng)藥品庫改造，保證了醫(yī)保藥品待遇的準確支付。運行至今，經(jīng)歷數(shù)次藥品目錄的更新、醫(yī)保政策的調(diào)整，藥品數(shù)據(jù)庫均能穩(wěn)定工作，經(jīng)受住了實戰(zhàn)考驗。藥品數(shù)據(jù)庫的順利改造，也為今后異地結(jié)算平臺上線、定點醫(yī)院接口匹配（即醫(yī)院HIS收費系統(tǒng)與“金保系統(tǒng)”對接）、醫(yī)保費用智能監(jiān)控的數(shù)據(jù)審核，做好了數(shù)據(jù)準備，打下了良好的基礎(chǔ)。

經(jīng)過前期的數(shù)據(jù)庫對接、政策細化量化等工作，2012年7月，柳州市醫(yī)保智能審核監(jiān)管平臺正式上線。作為醫(yī)保費用監(jiān)控小組組長，秦紅主要負責智能審核監(jiān)控系統(tǒng)的繼續(xù)開發(fā)、完善工作。秦紅充分施展自己的醫(yī)學專業(yè)知識，帶領(lǐng)組員和系統(tǒng)維護人員共同設(shè)置調(diào)試更符合柳州本地的審核規(guī)則，在與醫(yī)院醫(yī)療及管理專家溝通反饋智能審核結(jié)果，并就有爭議的問題組織參與多方協(xié)調(diào)，最終確認違規(guī)扣款金額。

2015年，柳州市級醫(yī)院開始進行醫(yī)院HIS系統(tǒng)與社保部門的“金保系統(tǒng)”接口匹配的工作，即：醫(yī)院收費系統(tǒng)所收費用通過技術(shù)可以直接對應(yīng)到醫(yī)保收費并按醫(yī)保待遇結(jié)算，全市有多家大醫(yī)院已經(jīng)啟動門診接口收費。有一次，一位透析病人通過柳州一家醫(yī)院端接口收費，卻無法享受門診慢性病待遇，醫(yī)院醫(yī)保辦的同志經(jīng)過多次測試，都找不出原因，只好打電話給秦紅?！叭绻荒芗皶r給病人結(jié)算醫(yī)藥費，那透析治療的費用，病人就得自己先墊支?！鼻丶t一邊打開醫(yī)保系統(tǒng)，一邊撥通醫(yī)院醫(yī)保辦電話，經(jīng)過溝通和系統(tǒng)比對，終于發(fā)現(xiàn)是醫(yī)院HIS系統(tǒng)沒有將門診慢性病的診斷進行正確比對，導(dǎo)致病人不能正常享受待遇。

秦紅在“守護”醫(yī)?；饡r，勇挑重擔，作風果敢。但在回復(fù)、日常接待時，處處“以人為本”，耐心宣傳解釋醫(yī)保政策，穩(wěn)妥處理投訴建議，切實為參保人員、醫(yī)療單位服務(wù)。在平時下班時間或節(jié)假日，只要是碰到醫(yī)院、藥店的工作人員在工作群里咨詢相關(guān)醫(yī)保問題，秦紅都及時回復(fù)，耐心解釋，盡早解決，深得大家好評。

2016年元旦，柳州市醫(yī)保政策進行了調(diào)整，將門診慢性病范圍內(nèi)進口乙類藥的先支付比例調(diào)高至20%，全市各大醫(yī)院、藥店的醫(yī)保程序在升級過程中，系統(tǒng)工程師錯誤地把所有乙類藥的先支付比例都調(diào)高至了20%。一藥店工作人員在無法進行系統(tǒng)結(jié)算藥費后，打電話給秦紅。當時正值節(jié)日放假，秦紅二話沒說，趕緊聯(lián)系工程師，溝通指導(dǎo)他們馬上修改系統(tǒng)程序，經(jīng)過2個小時的緊急修改，終于確保系統(tǒng)以正確的比例執(zhí)行政策，確保參保人員能得到正確的藥費結(jié)算。

第9篇：藥店醫(yī)?；鸨O(jiān)管范文

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險 內(nèi)部控制 保險基金

一、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制的運行特點

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的職能是向參保單位征收醫(yī)療保險費，然后對征繳來的醫(yī)療保險費進行歸集，繼而對參保人員發(fā)生的購藥、就醫(yī)費用進行待遇審核支付，由此醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將與參保單位（或個人）、定點藥店和定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生業(yè)務(wù)往來；由此醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制建設(shè)的目標是建立一個運作規(guī)范、管理科學、監(jiān)控有效、考評嚴格、糾錯有力的內(nèi)部控制體系，對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)各項業(yè)務(wù)、各環(huán)節(jié)、各崗位進行全過程的監(jiān)督，提高醫(yī)療保險政策法規(guī)和各項規(guī)章的執(zhí)行力，保證醫(yī)療保險基金的安全完整，維護參保者的合法權(quán)益。

二、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制存在的薄弱環(huán)節(jié)

（1）組織架構(gòu)設(shè)計與運行中的主要風險。內(nèi)部機構(gòu)設(shè)計不科學，權(quán)責分配不合理，導(dǎo)致工作重疊、職能交叉或缺失、推諉扯皮、運行效率低下、效能問責。聘用臨時工作人員，未進行崗前培訓(xùn)。

（2）業(yè)務(wù)運行控制現(xiàn)狀。目前存在的主要問題是：有的參保單位繳費基數(shù)未及時足額上報，致使保費未能應(yīng)收盡收；對全省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費用的待遇支付審核力度不夠；對定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管不力，協(xié)議流于形式；業(yè)務(wù)統(tǒng)計臺帳不全，影響數(shù)據(jù)分析、決策；各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)銜接不暢，業(yè)務(wù)單據(jù)、數(shù)據(jù)未能及時傳遞財務(wù)部門。

（3）基金財務(wù)預(yù)算現(xiàn)狀。預(yù)算不健全，導(dǎo)致缺乏約束；預(yù)算目標不合理、編制不科學，導(dǎo)致資源浪費或發(fā)展戰(zhàn)略難以實現(xiàn)；預(yù)算缺乏剛性、執(zhí)行不力、考核不嚴，導(dǎo)致預(yù)算管理流于形式；缺乏科學決策、良性運行機制和執(zhí)行力，難以實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展；未能結(jié)合內(nèi)外部環(huán)境變化作出適時調(diào)整。

（4）信息系統(tǒng)控制現(xiàn)狀。信息系統(tǒng)，是指利用計算機和通信技術(shù)，對內(nèi)部控制進行集成、轉(zhuǎn)化和提升所形成的信息化管理平臺。目前，醫(yī)院信息系統(tǒng)和醫(yī)保信息系統(tǒng)分設(shè)，各用獨立模式 ，結(jié)算時將醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)導(dǎo)入醫(yī)保信息系統(tǒng)。雙方結(jié)算時兩個系統(tǒng)數(shù)據(jù)對接、轉(zhuǎn)換時常出差錯。如：臚內(nèi)支架系統(tǒng)是醫(yī)保項目卻對應(yīng)成非醫(yī)保項目，心電監(jiān)護每小時5元，一天24小時對應(yīng)成一天240小時。這樣，不是流失醫(yī)保基金就是損害參?；颊呃妗?/p>

（5）內(nèi)部稽核控制現(xiàn)狀?；丝刂萍劝▽Ρ締挝粌?nèi)部各職能科室、各業(yè)務(wù)流程的稽核，也包括對參保單位和定點藥店、定點醫(yī)療機構(gòu)的稽核。目前對參保單位繳費基數(shù)的稽核力度不夠，每年只抽取少數(shù)單位例行抽查。對定點藥店和定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的刷卡購藥、就醫(yī)費用的稽核更是控制不到位，特別是全省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費用這塊，全權(quán)委托省醫(yī)保中心審核，而省醫(yī)保中心人力有限，對其本身所屬的定點藥店、定點醫(yī)療機構(gòu)的費用稽核都自顧不暇，放在異地委托的業(yè)務(wù)上的精力更是有限。

三、加強醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制需要關(guān)注的幾個問題

（一）組織機構(gòu)控制

應(yīng)當按照科學、精簡、高效、透明、制衡的原則，綜合考慮單位性質(zhì)、發(fā)展戰(zhàn)略、文化理念和管理要求等因素，合理設(shè)置內(nèi)部職能機構(gòu)，明確各機構(gòu)的職責權(quán)限，避免職能交叉、缺失或權(quán)責過于集中，形成各司其職、各負其責、相互制約、相互協(xié)調(diào)的工作機制。參保征收、待遇核發(fā)、基金財務(wù)、稽核內(nèi)審、信息技術(shù)等工作責權(quán)應(yīng)分設(shè)在不同部門。按照不相容職務(wù)相互分離的要求，對各機構(gòu)的職能進行科學合理的分解，確定具體崗位的名稱、職責和工作要求等，明確各個崗位的權(quán)限和相互關(guān)系。從組織機構(gòu)的設(shè)置上確保各部門和崗位權(quán)責分明、相互制約，通過有效的相互制衡措施消除內(nèi)部控制中的盲點和弱點。內(nèi)部控制保持持續(xù)性，不因機構(gòu)調(diào)整、人員更換而出紕漏。在崗位、部門和單位三級內(nèi)控管理模式的基礎(chǔ)上，形成科學合理的內(nèi)部控制決策機制、執(zhí)行機制和監(jiān)督機制。建立合理的內(nèi)控程序，保障內(nèi)控管理的有效執(zhí)行。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)對內(nèi)部機構(gòu)、崗位設(shè)置、決策程序、法人授權(quán)、會議紀要、審批歸檔等方面作出具體、明確的規(guī)定。在共同遵守的單位人事管理制度外，應(yīng)對崗位設(shè)置與職責、人員配備與使用、學習與培訓(xùn)、考核與獎懲作出規(guī)定。根據(jù)工作需要和人員狀況，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)各職能崗位應(yīng)當進行崗前培訓(xùn)并適時輪崗。

（二）業(yè)務(wù)運行控制

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)各項業(yè)務(wù)管理行為都應(yīng)有相應(yīng)的制度規(guī)定和監(jiān)督制約。所有部門、崗位和人員，所有業(yè)務(wù)項目和操作環(huán)節(jié)都在內(nèi)部控制的范圍內(nèi)。各項業(yè)務(wù)辦理環(huán)節(jié)中的辦理手續(xù)是否完備，相關(guān)憑證是否真實有效，數(shù)據(jù)錄入是否完整準確，相關(guān)崗位之間的制約是否落實都要進行監(jiān)控，以確保各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣又相互制衡。

（三）基金預(yù)算控制

要對基金收支進行平衡預(yù)算，以收定支。預(yù)算支出還要進行分解，分解到各定點醫(yī)療機構(gòu)。嚴格執(zhí)行預(yù)算，進行事前、事中、事后監(jiān)控。沒有嚴格的預(yù)算控制，基金支出很容易失控，導(dǎo)致支付風險，影響可持續(xù)發(fā)展。

（四）信息系統(tǒng)控制

充分利用計算機技術(shù)手段規(guī)范業(yè)務(wù)操作程序，減少操作過程的人為因素，最大限度地實現(xiàn)內(nèi)部控制的自動化。要利用現(xiàn)有管理系統(tǒng)進行整合、完善和優(yōu)化。整合模式是指將多個與內(nèi)部控制密切相關(guān)的管理系統(tǒng)、業(yè)務(wù)系統(tǒng)同內(nèi)部控制信息系統(tǒng)進行集成，形成單位整體的管控體系。在整合模式下，內(nèi)部控制將完全融入單位的管理決策和日常經(jīng)營活動之中。信息系統(tǒng)對有關(guān)聯(lián)的業(yè)務(wù)必須建立聯(lián)動和牽制關(guān)系，并設(shè)置防止錯誤操作的警示和制約功能。