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第1篇：醫(yī)保門診慢性病管理制度范文

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度概況

根據(jù)國家部署，2007年廣西開展了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度的試點(diǎn)工作；2009年，隨著把在校大學(xué)生納入城居保制度覆蓋范圍，該項(xiàng)制度覆蓋到了所有城鎮(zhèn)居民非從業(yè)人員，并被列為當(dāng)年自治區(qū)人民政府為民辦實(shí)事的頭號工程；2012年，廣西啟動(dòng)了城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作；2014年，城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)全面推開。至2015年，廣西城居保形成了以門診統(tǒng)籌、門診特殊慢性病和住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，大病保險(xiǎn)為補(bǔ)充的居民醫(yī)療保障體系。

（二）新農(nóng)合制度概況

廣西的新農(nóng)合試點(diǎn)工作開始于2003年2月， 2010年實(shí)現(xiàn)全面覆蓋。與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保同步，2012年啟動(dòng)了農(nóng)村居民的大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，至2014年全面推開。

（三）城居保制度與新農(nóng)合制度的參保（合）情況

通過圖1、圖2、圖3比較，從兩項(xiàng)制度開始實(shí)行以來的情況看， 2007―2009年城居保和新農(nóng)合參保人數(shù)一直處于上升趨勢，且上升幅度較大，2009年以后兩項(xiàng)制度參保人數(shù)上升幅度趨于平緩，2015年城居保和新農(nóng)合參保（合）率基本已達(dá)95%以上，說明兩項(xiàng)制度已基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。

[4200

4150

4100

4050

4000

3950

3900

3850

3800][2011年][2012年][2013年][2014年][2015年][4.0

3.5

3.0

2.5

2.0

1.5

1.0

0.5

0][參合人數(shù)（萬人）

環(huán)比增長率%][3953.5][3974.8][4078.9][4159.2][4167][3.6][0.54][2.55][1.93][0.19]

圖1 2011―2015年廣西新農(nóng)合參合人數(shù)

[590

580

570

560

550

540

530

520][2012年][2013年][2014年][2015年][參保人數(shù)（萬人）

環(huán)比增長率（%）][5

4

3

2

1

-1

-2

-3][2011年][544.1][555.25][564.36][584.73][572.1][3.48][1.61][2.01][4.12][-2.21]

?D2 2011―2015年廣西城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)

[5000

4000

3000

2000

1000

0][新農(nóng)合

（萬人）

城鎮(zhèn)居民

（萬人）][人數(shù)][2007年][2008年][2009年][2010年][2011年][2012年][2013年][2014年][2015年][2801.84][3542.06][3747.38][3811.34][3953.5][3974.8][4078.9][4159.2][4167][22.1][206.76][461.16][521.68][544.1][555.25][564.36][584.73][572.1]

注：2003年新農(nóng)合啟動(dòng)，2007年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保啟動(dòng)

圖3 2007―2015年廣西城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合參保人數(shù)比較

二、參保范圍、籌資和待遇水平比較

（一）參保范圍比較

表1 廣西城居保和新農(nóng)合參保范圍比較

[醫(yī)保制度 參保范圍 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 非從業(yè)城鎮(zhèn)居民、未成年居民、老年居民、在校學(xué)生、城鎮(zhèn)殘疾人員和低保人員 新型農(nóng)村合作醫(yī)療 農(nóng)村居民、農(nóng)村殘疾人員和低保人員 ]

從參保范圍的比較來看，城居保和新農(nóng)合的參保人員范圍比較接近，均屬于一些低收入和弱勢群體。但從參保人員的結(jié)構(gòu)來看，容易出現(xiàn)重復(fù)參保的問題。部分在校學(xué)生在就讀學(xué)校參加了城居保的同時(shí)，也在自己的生源地參加了以家庭為單位的新農(nóng)合。一些長期在外務(wù)工的農(nóng)民不僅在城市里參加了城居保，也在家鄉(xiāng)參加了新農(nóng)合。由于弱勢群體的經(jīng)濟(jì)水平有限，對衛(wèi)生服務(wù)的需求相對較低，隨著新農(nóng)合和城居保將城鄉(xiāng)居民納入保障范圍后，有效減輕了城鄉(xiāng)居民的個(gè)人疾病負(fù)擔(dān)，為城鄉(xiāng)居民享有基本醫(yī)療需求提供了制度上的保證，降低了醫(yī)療服務(wù)的門檻，大大提高了醫(yī)療服務(wù)可及性和公平性。

（二）籌資水平比較

兩項(xiàng)制度籌資方式都是通過個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合。近年來兩項(xiàng)制度的籌資標(biāo)準(zhǔn)已趨于一致。

廣西城居?；饘?shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌集方式。個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按70元/人?年的標(biāo)準(zhǔn)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，以后每人每年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按政府補(bǔ)助增加部分的25%增加。2016年，廣西城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人120元/人?年，各級政府補(bǔ)貼合計(jì)420元/人?年。

新農(nóng)合基金主要由政府補(bǔ)助和農(nóng)村居民個(gè)人繳費(fèi)籌集。到2016年，規(guī)定新農(nóng)合人均籌資標(biāo)準(zhǔn)不低于540元/人?年。其中，各級財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不低于420 元/人?年，農(nóng)村居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不低于120 元/人?年。新農(nóng)合財(cái)政補(bǔ)助資金實(shí)行分級負(fù)擔(dān)。

（三）待遇水平比較

城居保和新農(nóng)合的保障范圍主要是大病醫(yī)療費(fèi)用支出的需要，包括城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償和門診大病醫(yī)療支出補(bǔ)償兩個(gè)方面。隨著門診統(tǒng)籌的展開，兩項(xiàng)制度的門診保障范圍已納入多種慢性病和特殊病。

門診統(tǒng)籌待遇：城居保門診醫(yī)療待遇是由門診統(tǒng)籌基金支付55%，個(gè)人支付45%；新農(nóng)合門診統(tǒng)籌費(fèi)用補(bǔ)償封頂線為100～150元/人?年，以參合戶為單位家庭共享。政策范圍內(nèi)門診費(fèi)用報(bào)銷比例為50%以上。

慢性病門診醫(yī)療待遇：城居保確定21種門診特殊慢性病，經(jīng)批準(zhǔn)享受門診特殊慢性?。ê?個(gè)病種以上）醫(yī)療待遇的參保人員，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合門診特殊慢性病支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按60%～75%的比例支付；城居保門診特殊慢性病統(tǒng)籌基金年度最高支付限額范圍在2000元/人?年～30000元/人?年。新農(nóng)合確定糖尿病、高血壓等26種疾病的門診治療費(fèi)用納入住院統(tǒng)籌基金補(bǔ)償范圍，補(bǔ)償不設(shè)起付線，實(shí)行分類補(bǔ)償，可補(bǔ)償費(fèi)用的報(bào)銷比例為70%。

住院報(bào)銷比例：新農(nóng)合住院報(bào)銷平均為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院95%、縣級75%、縣級以上65%，且部分縣（市、區(qū)）對本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)保護(hù)性政策，即在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院報(bào)銷比例比統(tǒng)籌區(qū)外有優(yōu)惠。廣西城居保住院報(bào)銷三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%～55%，二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%～80%，一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含衛(wèi)生所）85%～90%，定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)85%。

各縣新農(nóng)合均對住院報(bào)銷制定二次補(bǔ)償政策，旨在進(jìn)一步降低參合農(nóng)民個(gè)人負(fù)擔(dān)，城居保則沒有該項(xiàng)政策。

廣西城居保和新農(nóng)合政策上門診和住院待遇補(bǔ)償比例差不多。住院醫(yī)療待遇比較見表2。

表2 廣西城居保和新農(nóng)合住院醫(yī)療待遇比較

[ 起付線/鄉(xiāng)鎮(zhèn)

?笙?比例 起付線/定點(diǎn)

縣級和市二級

醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例 起付線/

定點(diǎn)市三級

醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例 起付線/定點(diǎn)

自治區(qū)級

醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例 新農(nóng)合 100～300元

85%～92% 400～500元

65%～75% 600～800元

55%～65% 800～1000元

50%～55% 城居保 200元

85%～90% 400元

70%～80% 600元

50%～55% 600元

50%～55% ]

三、經(jīng)辦管理比較

（一）新農(nóng)合經(jīng)辦管理

2016年整合前，廣西的新農(nóng)合工作由廣西衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)主管。新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是新農(nóng)合工作的業(yè)務(wù)管理機(jī)構(gòu)，承擔(dān)宣傳發(fā)動(dòng)、資金籌集、報(bào)銷補(bǔ)償、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管和基金監(jiān)管等職能。[1]各市、縣衛(wèi)計(jì)部門及鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)合管辦，為事業(yè)編制。每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦基本上有3名工作人員，包括審核、會(huì)計(jì)以及出納各一名。鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦多設(shè)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，部分設(shè)在財(cái)政所。人員編制及工作人員工資大部分能落實(shí)，各縣（市、區(qū)）根據(jù)自身財(cái)力安排一定業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)。政策制定主要由自治區(qū)衛(wèi)計(jì)部門出臺(tái)指導(dǎo)性文件，各縣（市、區(qū)）根據(jù)各自情況制定不同政策，尚未實(shí)現(xiàn)市級統(tǒng)籌。

由于新農(nóng)合實(shí)行縣級統(tǒng)籌，在政策制定及管理上各地差異性較大，專業(yè)技術(shù)人員比例不高是廣西各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)普遍面對的問題，在業(yè)務(wù)經(jīng)辦和待遇支付時(shí)缺乏統(tǒng)一的監(jiān)管制度，同時(shí)也存在政策變化過頻、人為因素過多、基金風(fēng)險(xiǎn)過大等隱患。

（二）城居保經(jīng)辦管理

廣西城居保為廣西人力資源和社會(huì)保障部門主管，自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局指導(dǎo)經(jīng)辦，各縣（市、區(qū)）社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局（醫(yī)保所）具體辦理，為參照公務(wù)員管理事業(yè)編制。政策制定則由自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳統(tǒng)一出臺(tái)指導(dǎo)性文件，各市根據(jù)自身情況制定不同政策。目前，廣西城居保已實(shí)現(xiàn)市級統(tǒng)籌，建立了基金統(tǒng)一上解管理制度，統(tǒng)一了整個(gè)醫(yī)保運(yùn)作流程，建立了全市統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)政策管理體系。基金收支實(shí)行“三統(tǒng)一”，即：統(tǒng)一籌集、統(tǒng)一使用、統(tǒng)一管理。業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程和管理制度實(shí)行“六統(tǒng)一”，即：統(tǒng)一參保范圍和對象、統(tǒng)一繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金財(cái)務(wù)賬戶管理、統(tǒng)一待遇支付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程和業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)。

總體而言，城居保在政策制定及管理上相對較為規(guī)范，能較為有效地控制基金風(fēng)險(xiǎn)及人為因素。

四、藥品目錄比較

廣西城居保與職工醫(yī)保在藥品管理上一致。廣西2010年版醫(yī)保目錄包括西藥和中成藥（民族藥）品種共2719個(gè)（不包括中藥飲片），其中西藥1395個(gè)，中成藥（包括民族藥）1324個(gè)。對治療性醫(yī)院制劑，各統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會(huì)保障部門按規(guī)定將其納入本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)院制劑目錄。

新農(nóng)合2013年版目錄藥物品種總數(shù)為2785個(gè)（不包括中藥飲片），其中化學(xué)藥品與生物制品1724個(gè)，中成藥（包括民族藥）1061個(gè)，醫(yī)院內(nèi)中藥（壯藥）制劑97個(gè)。廣西新農(nóng)合藥品目錄與國家醫(yī)保目錄比較情況見表3。

表3 廣西新農(nóng)合與國家醫(yī)保目錄品種比較情況

[藥品 目錄品種數(shù) 目錄品種重合情況 新農(nóng)合 國家醫(yī)保 重合品種數(shù) 占新農(nóng)合比例 占醫(yī)保比例 西藥 1724個(gè) 1743個(gè) 1205個(gè) 69.90% 69.10% 中成藥 1016個(gè) 1874個(gè) 682個(gè) 67.10% 36.40% ]

從目錄管理來看，藥品方面，廣西在全區(qū)統(tǒng)一使用醫(yī)保目錄，以國家醫(yī)保目錄為主導(dǎo)，再根據(jù)自身情況進(jìn)行調(diào)整，統(tǒng)一范圍不僅職工與居民，而且醫(yī)療、工傷、生育三險(xiǎn)統(tǒng)一。新農(nóng)合是自下而上，以國家基本藥物為基礎(chǔ)，根據(jù)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級對用藥進(jìn)行擴(kuò)充。廣西城居保目錄經(jīng)過不斷調(diào)整，形成了較為完善的2010年版本，對制定目的、制定原則、遴選流程、遴選原則、專家小組等有明確的規(guī)定和要求。新農(nóng)合在國家層面上沒有統(tǒng)一，廣西新農(nóng)合目錄以國家目錄為基礎(chǔ)，但管理體系不夠成熟。

從范圍差異來看，新農(nóng)合的品種和城居保的品種重合接近70%。在新農(nóng)合納入而在醫(yī)保目錄中沒有覆蓋的藥品，一是由于考慮到藥品的價(jià)格、療效、安全、供應(yīng)等因素而被專家評審排除。二是醫(yī)保目錄有替代藥物的品種，如乙酰谷酰胺注射劑，醫(yī)保目錄中用胞磷膽堿、吡拉西坦等價(jià)格便宜較多。

五、基金運(yùn)行分析

廣西城居保和新農(nóng)合基金運(yùn)行均相對平穩(wěn)?；I資水平穩(wěn)步增強(qiáng)，兩項(xiàng)制度籌資水平較為接近。廣西城居保人均籌資從2011年的207元增加到2015年的408元，提高了97.1%，人均基金支出從2011年的95元增加到2015年的263元，提高了176.8%；新農(nóng)合人均籌資從2011年的230元增加到2015年的479元，提高了108.3%，人均基金支出從2011年的165元增加到2015年的404元，提高了144.8%（見圖4）。

廣西城居保待遇水平逐年提高。門診多發(fā)病、慢性病，按每年每人50元左右從居民醫(yī)保基金收入中劃撥建立門診統(tǒng)籌辦法，門診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷達(dá)60%。2015年，城居保出院人數(shù)34.73萬人次，次均住院醫(yī)療費(fèi)達(dá)5835元，政策內(nèi)基金報(bào)銷比例60.67%，其中在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例已達(dá)80%。城居保統(tǒng)籌基金最高支付限額達(dá)到當(dāng)?shù)鼐用窨芍涫杖氲?倍，切實(shí)減輕了群眾負(fù)擔(dān)。

廣西新農(nóng)合住院補(bǔ)償和門診補(bǔ)償水平逐步提高，從2013年開始新農(nóng)合次均住院補(bǔ)償已經(jīng)達(dá)到2200元以上，補(bǔ)償比60%以上；門診統(tǒng)籌次均補(bǔ)償達(dá)到33元以上，門診統(tǒng)籌報(bào)付比均達(dá)到65%。

[城居保人均籌資（元）

城居保人均支出（元）][新農(nóng)合人均籌資（元）

新農(nóng)合人均支出（元）][500

450

400

350

300

250

200

150

100

50

0][2011年][2012年][2013年][2014年][2015年][263.07][220.27][180.91][135.61][95.57][165.4][255.48][363.9][390.41][404.12][479][408.5][392.8][323.91][344.2][301.58][292.8][264.57][230.6][207.68]

圖4 2011―2015年廣西城鎮(zhèn)居民醫(yī)保

和新農(nóng)合籌資和支出情況

[城外埠居民政策范圍內(nèi)

住院報(bào)銷比例（%）

新農(nóng)合政策范圍內(nèi)

住院報(bào)銷比例（%）][2011年][2012年][2013年][2014年][2015年][80

70

60

50

40

30

20

10

0][64.51][70.23][73.03][75][75][55.72][59.34][60.67][59.17][58.88]

圖5 2011―2015年廣西城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合保障水平比較

由圖5知，2013年新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院?笙?達(dá)到最高，2014年和2015年有所降低，波動(dòng)幅度較小，比例范圍保持在55%～60%之間，但與新農(nóng)合提出“將政策范圍內(nèi)門診和住院費(fèi)用報(bào)銷比例分別提高到50%和75%左右”的政策目標(biāo)還有些差距；2011―2013年城居保政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷一直處于增長態(tài)勢，上升幅度較大，從2013年到2015年開始趨于平穩(wěn)，保持在75%左右，2011年到2015年的報(bào)銷比例增長了10個(gè)百分點(diǎn)，保障水平穩(wěn)步提高。達(dá)到2015年城居保提出的“實(shí)現(xiàn)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到75%左右”的政策要求。

六、政策建議

（一）切實(shí)推進(jìn)全民參保，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)保障

要結(jié)合全民參保登記工作，針對城鄉(xiāng)弱勢群體，特別是城鄉(xiāng)低保對象、貧困戶、殘疾人、70周歲以上老人等特殊群體作為實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保的人群。通過建檔立卡、上門入戶進(jìn)行登記、落實(shí)參保補(bǔ)助等措施實(shí)行精確化管理，使這些群體實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保，為脫貧攻堅(jiān)提供堅(jiān)實(shí)的醫(yī)保支持。同時(shí)注意防范重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)貼及重復(fù)享受待遇的問題，做到參保人員信息比對工作實(shí)現(xiàn)精確化，提高經(jīng)辦工作的準(zhǔn)確性，徹底解決重復(fù)參保和重復(fù)享受待遇問題。做好服務(wù)無縫對接讓城鄉(xiāng)居民得到實(shí)惠。堅(jiān)持以服務(wù)民生為根本，以群眾滿意為標(biāo)準(zhǔn)。盡量縮短整合過渡期，做到參保不斷線、保障更全面、待遇不降低、結(jié)算不延滯，切實(shí)讓廣大城鄉(xiāng)居民在制度整合中收獲更強(qiáng)的獲得感。

（二）推進(jìn)立法工作，加大法律保護(hù)

從頂層設(shè)計(jì)來看，在國家層面制定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度相關(guān)法律法規(guī)，為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度提供根本保障。只有在法律層面明確各責(zé)任主體的權(quán)利和義務(wù)，才能保證城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展。現(xiàn)有的社保方面的法律在城鄉(xiāng)整合實(shí)際操作中規(guī)范性和標(biāo)準(zhǔn)性還有待完善，因此立法工作的深入推進(jìn)刻不容緩。

（三）建立統(tǒng)一高效的信息系統(tǒng)平臺(tái)

信息系統(tǒng)作為技術(shù)核心，應(yīng)具備統(tǒng)一的信息平臺(tái)，城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保信息系統(tǒng)都是統(tǒng)一使用金保工程系統(tǒng)，做到了統(tǒng)一的操作軟件、數(shù)據(jù)庫、信息標(biāo)準(zhǔn)、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。為做好制度間的銜接工作，數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)交換和資源共享是信息系統(tǒng)整合的重點(diǎn)；為盡快實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，加快實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)的互聯(lián)互通是關(guān)鍵；立足為城鄉(xiāng)居民提供方便快捷服務(wù)，加快建立網(wǎng)上社保辦事平臺(tái)；為確?；鸬陌踩行ВM快推進(jìn)實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，提高醫(yī)保監(jiān)管能力和水平。

（四）發(fā)揮社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)優(yōu)勢

完善政策制度，優(yōu)化服務(wù)流程，通過實(shí)施社保經(jīng)辦服務(wù)活動(dòng)，全面實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)“三到位”服務(wù)（即：經(jīng)辦服務(wù)延伸到村、政策宣傳深入到戶、社保卡發(fā)放到人）和“四個(gè)不出村”（即：實(shí)現(xiàn)村民參保登記不出村、繳費(fèi)續(xù)保不出村、領(lǐng)取待遇不出村和信息查詢不出村）。精準(zhǔn)識別參保對象到村到戶到人，完整建立工作臺(tái)賬；逐村逐戶上門服務(wù)，發(fā)動(dòng)參保對象參保；按時(shí)足額支付醫(yī)保待遇，確保特殊困難人員享受待遇無遺漏。

第2篇：醫(yī)保門診慢性病管理制度范文

在廈門這幾年的工作中，醫(yī)院-社區(qū)上下聯(lián)動(dòng)帶來了兩方面的變化。一方面，基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過大醫(yī)院的幫扶和政策支持，自身能力得到大幅提高。另一方面，門診量下沉社區(qū)，倒逼大醫(yī)院通過自身管理和能力建設(shè)把重心轉(zhuǎn)移到疑難危重疾病的診治上。也就是說，通過上下聯(lián)動(dòng)，廈門正逐步實(shí)現(xiàn)，至少慢慢接近了“強(qiáng)基層”和讓大醫(yī)院回歸功能定位的醫(yī)改宏大目標(biāo)。

2015年9月11日，國務(wù)院的《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》同樣提出，逐步減少三級醫(yī)院常見病、多發(fā)病復(fù)診和診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病等普通門診，分流慢性病患者，縮短平均住院日，提高運(yùn)行效率。通過組建醫(yī)療聯(lián)合體、對口支援、醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等方式，提高基層服務(wù)能力。

然而，醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動(dòng)說到底是對利益的重新分配，推行過程中遇到阻力在所難免。廈門如何規(guī)劃上下聯(lián)動(dòng)，遭遇過哪些困難并如何解決，如何建立上下聯(lián)動(dòng)長效機(jī)制，政策如何有效跟進(jìn)，目前面臨什么瓶頸，都值得探究。從很多意義上來講，廈門提供的經(jīng)驗(yàn)都難能可貴。

“院辦院管”和“區(qū)辦區(qū)管”

廈門的特殊性在于島內(nèi)島外實(shí)行兩套完全不同的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理制度。島內(nèi)兩個(gè)行政區(qū)內(nèi)15家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心隸屬于廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院（以下簡稱“第一醫(yī)院”）、廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院（以下簡稱“中山醫(yī)院”）和廈門市中醫(yī)院（以下簡稱“中醫(yī)院”）3家三級醫(yī)院，即所謂的“院辦院管”。島外四個(gè)行政區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心則隸屬于當(dāng)?shù)貐^(qū)政府，即“區(qū)辦區(qū)管”。

廈門市衛(wèi)生計(jì)生委副主任洪豐穎告訴《中國醫(yī)院院長》，島內(nèi)人口占整個(gè)廈門人口的50%以上，為了讓群眾不再擁擠在3家大醫(yī)院而愿意去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，2008年廈門市政府將島內(nèi)15所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成建制（僅限于醫(yī)療服務(wù)部分，公共衛(wèi)生部分仍由所在區(qū)政府承辦）移交給3家三級醫(yī)院。后者對前者實(shí)行人、財(cái)、物的全權(quán)管理。

2011年，國家出臺(tái)政策要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行“收支兩條線”的財(cái)政制度，并且只允許使用基本藥物。因此，廈門市政府將社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)中心也劃歸相關(guān)三級醫(yī)院管理。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行二級法人管理制度，三級醫(yī)院僅負(fù)責(zé)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的日常運(yùn)營和院長任命，人事權(quán)、財(cái)政權(quán)不再和醫(yī)院有關(guān)系，而歸政府管理。與此同時(shí)，廈門島外23所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院）仍采用“區(qū)辦區(qū)管”的管理體制。

“這實(shí)際上是一種退步，收支兩條線讓社區(qū)人員不再有工作積極性，基藥制度又對社區(qū)用藥產(chǎn)生很大限制，這直接導(dǎo)致患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心失去信任。”洪豐穎說，“再加上大醫(yī)院開展以患者為中心的服務(wù)，就醫(yī)流程改善、就醫(yī)時(shí)間縮短，并開展延時(shí)門診、便民門診，一系列措施促使患者不斷流向大醫(yī)院，最終造成大醫(yī)院的‘戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)’和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的‘門可羅雀’?！闭窃谌绱司置婧捅尘跋?，2012年，廈門開始了慢性病醫(yī)院-社區(qū)一體化管理的試點(diǎn)，并最終取得了今天的成績。

“院辦院管”模式由大醫(yī)院全權(quán)管理變更為二級法人管理，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心帶來了一些積極的變化?！耙郧吧鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心沒有人事權(quán)和財(cái)政權(quán)，招聘員工要總院審批，審批完了要公示、考試，整個(gè)流程下來至少要8個(gè)月時(shí)間。設(shè)備購置、項(xiàng)目費(fèi)用都要到總院報(bào)銷?！鄙徢吧鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（以下簡稱“蓮前社區(qū)”）主任阮國強(qiáng)對《中國醫(yī)院院長》說，“社區(qū)中心主任就像一個(gè)監(jiān)工，沒有一點(diǎn)自，做什么都要到總院審批，效率極低。改變后，社區(qū)中心主任變成總院任命的獨(dú)立法人，對社區(qū)中心人、財(cái)、物管理擁有完全的自?！?/p>

不同于通常意義上的醫(yī)聯(lián)體，這種隸屬關(guān)系下的緊密聯(lián)合，為雙方合作提供了諸多有利條件。盡管島內(nèi)外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有不同的管理體制，但廈門市三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間還存在一種“交叉互助”機(jī)制――承擔(dān)“院辦院管”任務(wù)的大醫(yī)院專家也會(huì)去“區(qū)辦區(qū)管”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行坐診，進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。這些組織管理體制的改革為“三師共管”模式的誕生和發(fā)展打下了基礎(chǔ)。

專家進(jìn)社區(qū)的“兩帶一信”

患者之所以寧愿去醫(yī)院排隊(duì)也不愿去社區(qū)就醫(yī)，在于好醫(yī)生集中在大醫(yī)院。廈門市的做法是，患者診斷和治療方案制定仍由三級醫(yī)院?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)，這些專科醫(yī)生同時(shí)承擔(dān)社區(qū)全科醫(yī)生的培訓(xùn)工作。

2015年初，廈門市政府印發(fā)《進(jìn)一步推進(jìn)慢性病分級診療試點(diǎn)改革實(shí)施方案的通知》（以下簡稱《實(shí)施方案》），提出鼓勵(lì)大醫(yī)院?？漆t(yī)生到基層服務(wù)，推動(dòng)大醫(yī)院慢性病普通門診下移到基層。依托慢性病分診療信息化管理平臺(tái)，由?？漆t(yī)生提供?？苹t(yī)療和指導(dǎo)服務(wù)。

事實(shí)上，早在2013年，廈門便啟動(dòng)了11名專家參與、首先在6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心展開的市級醫(yī)院中醫(yī)專家進(jìn)社區(qū)試點(diǎn)工作。同時(shí)，廈門市衛(wèi)生計(jì)生委還出臺(tái)《廈門市中醫(yī)專家基層師帶徒工作實(shí)施方案（試行）》，使市級醫(yī)院中醫(yī)專家深入基層，以培養(yǎng)更多優(yōu)秀的基層中醫(yī)藥人才。今年3月，廈門市衛(wèi)生計(jì)生委首批遴選了19位知名中醫(yī)藥專家與社區(qū)中青年中醫(yī)生簽訂師帶徒協(xié)議，4月1日正式開始帶教工作。目前，中醫(yī)專家進(jìn)社區(qū)人員已增加至26名，覆蓋13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

據(jù)了解，廈門每年在全市范圍內(nèi)組織對基層醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行為期3個(gè)月的慢性病防治知識輪訓(xùn)，推行大醫(yī)院“名醫(yī)定時(shí)、定點(diǎn)下社區(qū)”，島內(nèi)3家三級醫(yī)院首批派出多學(xué)科慢性病專家共121名深入社區(qū)開展診療。

楊叔禹向《中國醫(yī)院院長》分析，大醫(yī)院專家進(jìn)社區(qū)會(huì)發(fā)揮“兩帶一信”的作用。首先，將大醫(yī)院適合在社區(qū)管理的慢性病患者帶到社區(qū)來；其次，通過“師帶徒”，將社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對常見疾病的診療技術(shù)和對急危、疑難疾病的識別能力帶上去；最后，利用專家的聲望與技術(shù)，逐漸提高患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的信任度，從而落實(shí)分級診療。

在第一醫(yī)院院長姜杰看來，做好分級診療，關(guān)鍵要提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生對疾病的識別能力。初步的分診要求全科醫(yī)生能夠在第一時(shí)間辨別疾病的輕重緩急，一旦出現(xiàn)意外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的信譽(yù)將遭到極大破壞。對此，第一醫(yī)院擬將日急診量3000多人次的急診科打造成全科醫(yī)學(xué)科。全科醫(yī)學(xué)科的核定人數(shù)在原有基礎(chǔ)上增加15%，建成全科醫(yī)生培養(yǎng)基地，社區(qū)醫(yī)生到基地學(xué)習(xí)、培養(yǎng)、鍛煉。第一醫(yī)院還支持社區(qū)醫(yī)生不定期到醫(yī)院跟?？漆t(yī)生看門診、查房，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高診療水平。

目前，第一醫(yī)院共有53名專家下社區(qū)，均為副主任醫(yī)師以上職稱，每個(gè)月下社區(qū)約150余人次。第一醫(yī)院還與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立固定、有序、緊密的對口支援聯(lián)系關(guān)系，定人、定點(diǎn)、定期下社區(qū)指導(dǎo)。截止7月31日，專家下社區(qū)舉辦的培訓(xùn)達(dá)到32場。另一家三級醫(yī)院中山醫(yī)院同樣調(diào)派?？漆t(yī)生下社區(qū)進(jìn)行周期，目前已派遣25名主治以上的臨床、醫(yī)技醫(yī)生到各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)，每批次為期半年。另外，中山醫(yī)院還開展了?？茖趲头?，選定5個(gè)專科分別與1個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立對口幫扶關(guān)系，一輪服務(wù)周期2年。

從慢性病管理到家庭簽約

在廈門“三師共管”模式中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)了其中的“兩師”，在分級診療工作中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。因此，提升全科醫(yī)生和健康管理師的能力，加強(qiáng)與?？漆t(yī)生分工協(xié)作能力，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的重要工作，也是醫(yī)院-社區(qū)實(shí)現(xiàn)“上下聯(lián)動(dòng)”的關(guān)鍵。

今年以來，鼓浪嶼醫(yī)院組織健康管理師和全科醫(yī)生開展地毯式入戶調(diào)查并建立健康檔案，分片包干進(jìn)行管理和干預(yù)。該院將這些患者按照疾病控制滿意情況進(jìn)行紅、黃、綠分級管理。綠標(biāo)是指血壓或血糖近兩周比較穩(wěn)定，患者依從性好，健康管理師每個(gè)月不少于4次電話隨訪和兩次血糖、血壓監(jiān)測。黃標(biāo)是指血壓或血糖近兩周控制不理想但低于警戒值，健康管理師需要協(xié)助患者到全科醫(yī)生處就診。紅標(biāo)是指血壓或血糖達(dá)到警戒值，或伴有明顯不適，需要健康管理師至少每周面對面隨訪一次，在全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生溝通預(yù)約后轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)生處治療。

從居民最初的不信任、拒絕態(tài)度到目前的歡迎、建立良好關(guān)系，鼓浪嶼醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員在巨大的轉(zhuǎn)變過程中體驗(yàn)到的是尊嚴(yán)的回歸與幫助他人的滿足?！敖】倒芾韼熑ゾ用窦依?，老人們熱心地把冰箱里的食物拿出來給她們吃，還留她們在家里吃午飯?！惫睦藥Z醫(yī)院院長張曉良說，“這在以前是不可想象的，通過慢性病管理，居民和醫(yī)務(wù)人員建立了一種不是親人卻勝似親人的親情關(guān)系。”

作為廈門市“糖友網(wǎng)”第一個(gè)試點(diǎn)單位，蓮前社區(qū)自2014年1月1日啟動(dòng)“糖友網(wǎng)”項(xiàng)目以來，截至2015年6月30日，已簽約管理糖尿病病友1021名。2015年3月13日，蓮前社區(qū)又在全市率先啟動(dòng)“高友網(wǎng)”項(xiàng)目。在一年多的逐步完善中，蓮前社區(qū)通過規(guī)范慢性病管理流程、設(shè)立慢性病管理門診、注重于教授患者自我管理技能、加強(qiáng)病情追蹤與健康教育等方式，初步實(shí)現(xiàn)患者精細(xì)化、個(gè)體化管理。此外，該社區(qū)還加強(qiáng)對中心全科醫(yī)生和健康管理師的理論、技能培訓(xùn)。通過每月數(shù)次的慢性病專題講座、技能培訓(xùn)，提高全科醫(yī)生和健康管理師的管理水平。

開元社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心則啟動(dòng)了家庭醫(yī)生簽約，為居民提供免費(fèi)健康管理服務(wù)。家庭醫(yī)生服務(wù)以團(tuán)隊(duì)形式開展，每個(gè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)一般為3人以上，由全科醫(yī)生、健康管理師和中醫(yī)生組成，以居民健康為中心，以家庭為單位，為居民提供免費(fèi)基本公共衛(wèi)生服務(wù)、惠民醫(yī)療、個(gè)性化醫(yī)療保健服務(wù)。截至8月31日，在短短的兩個(gè)月內(nèi)，該社區(qū)共完成了家庭醫(yī)生簽約數(shù)1500人。目前，廈門多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都已開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

《實(shí)施方案》也明確提出，鼓勵(lì)以家庭為單位與社區(qū)全科醫(yī)生簽訂服務(wù)，簽約服務(wù)費(fèi)按年收取，由醫(yī)?；稹⒒竟残l(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和簽約居民個(gè)人共同分擔(dān)。為確保有序?qū)嵤┞圆》旨壴\療，在推進(jìn)全科醫(yī)生基層契約服務(wù)的同時(shí)，應(yīng)針對符合條件的慢性病患者建立“三師共管、上下聯(lián)動(dòng)”的簽約服務(wù)關(guān)系。

“全科醫(yī)生參與家庭簽約后，和患者緊密的契約關(guān)系就形成了，這是一個(gè)良好的開端?！睆B門市衛(wèi)生計(jì)生委副主任孫衛(wèi)對《中國醫(yī)院院長》說，“家庭醫(yī)生提供的服務(wù)可以從慢性病患者個(gè)人逐步過渡到家庭其他成員。因?yàn)槁圆〉挠绊懸蛩乇容^多，如遺傳因素和生活方式。這種家庭簽約是一種有目的、有選擇地?cái)U(kuò)大服務(wù)?！?/p>

績效考核激發(fā)新活力

為調(diào)動(dòng)醫(yī)院和基層醫(yī)務(wù)人員工作積極性，建立分級診療長效機(jī)制，廈門調(diào)整了財(cái)政補(bǔ)助方式與結(jié)構(gòu)，對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立與慢性病分級診療改革績效考核結(jié)果掛鉤的財(cái)政補(bǔ)助機(jī)制，調(diào)整三級公立醫(yī)院普通門診工作量補(bǔ)助為專項(xiàng)補(bǔ)助。

2014年，廈門市財(cái)政局和衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合發(fā)文對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行“全額撥款，差額管理”政策。新的薪酬制度維持社區(qū)全額撥款單位的性質(zhì)不變，但實(shí)行差額單位的績效工資制度，鼓勵(lì)社區(qū)承接患者，加大績效工資的激勵(lì)力度，釋放社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心積極性和工作熱情，提高基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作積極性。

目前，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心全科醫(yī)生、健康管理師和護(hù)士的基本工資處于同一水平，保證13.7萬/（人?年），年底進(jìn)行績效考核，績效工資在1萬～4萬/（人?年），即根據(jù)績效考核得分，達(dá)到80分，績效收入保證1萬元，每多1分，多得1500元，4萬元封頂。除此之外，全科醫(yī)生和健康管理師簽約“兩病”患者還有額外收入。

2015年4月，廈門市衛(wèi)生計(jì)生委制定了《慢性病分級診療績效管理試行辦法》，根據(jù)該辦法，廈門將按有效簽約人數(shù)，每人每年600元給予社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助。其中20%（120元）由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心用于開展“三師共管”簽約服務(wù)相關(guān)工作經(jīng)費(fèi)，80%（480元）由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心用于“三師”的激勵(lì)補(bǔ)貼。用于“三師”的激勵(lì)補(bǔ)貼，按健康管理師0.375、全科醫(yī)生0.375、?？漆t(yī)生0.25的分配系數(shù)進(jìn)行分配。每季度按有效簽約人數(shù)及季度考核結(jié)果預(yù)先發(fā)放2/3，剩余1/3按績效考核結(jié)果兌現(xiàn)。

姜杰告訴《中國醫(yī)院院長》，為了保證慢性病科室的積極性，第一醫(yī)院對內(nèi)分泌糖尿病科、心血管內(nèi)科進(jìn)行單獨(dú)績效核算。醫(yī)院還調(diào)整了績效考核機(jī)制，醫(yī)務(wù)人員從第一醫(yī)院分流一位慢性病患者到社區(qū)并加入“糖友網(wǎng)”、“高友網(wǎng)”，按照在第一醫(yī)院診治一位出院患者的標(biāo)準(zhǔn)予以獎(jiǎng)勵(lì)。同時(shí)，對醫(yī)院派到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心帶教和出診的醫(yī)生給予適當(dāng)補(bǔ)助，從衛(wèi)生計(jì)生委下?lián)艿姆旨壴\療專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)中支付。

鼓浪嶼醫(yī)院則圍繞社區(qū)慢性病管理進(jìn)行創(chuàng)新，改革以往過度追求醫(yī)療收入的考核體系，試行以慢性病控制滿意度作為獎(jiǎng)勵(lì)性績效發(fā)放參考標(biāo)準(zhǔn)。除入戶建檔補(bǔ)貼之外，還根據(jù)慢性病管理考核結(jié)果制定管理補(bǔ)貼。

采訪中，有醫(yī)務(wù)人員向記者表達(dá)了自己的擔(dān)心，目前三師共管、兩網(wǎng)建設(shè)、人員激勵(lì)的經(jīng)費(fèi)都是由財(cái)政或公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)直接補(bǔ)貼，“這種方式能持續(xù)多久，誰也心里沒底，一旦財(cái)政補(bǔ)助減少呢？怎么持續(xù)？”孫衛(wèi)認(rèn)為，這是一個(gè)誤區(qū)，因?yàn)檫@不是錢數(shù)問題，而是支付方式、補(bǔ)助方法、資金管理問題。“分級診療實(shí)際上可以為財(cái)政、醫(yī)保節(jié)約大量資金?，F(xiàn)在的確是在花錢，但這只是一個(gè)引導(dǎo)，我們想以少量的資金轉(zhuǎn)變大家的思想、觀念，最后達(dá)到省大錢的目的?！睂O衛(wèi)說。

信息化助力“上下聯(lián)動(dòng)”

“上下聯(lián)動(dòng)”的關(guān)鍵是實(shí)現(xiàn)診療、用藥、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、健康檔案等信息在上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間共享和交換。因此，信息化在分級診療中的作用再怎么強(qiáng)調(diào)也不為過。廈門分級診療綱領(lǐng)性文件《實(shí)施方案》也強(qiáng)調(diào)要“積極拓展醫(yī)療信息資源共享服務(wù)，構(gòu)建廈門市慢性病三師共管信息管理平臺(tái)，健全完善慢性病管理系統(tǒng)”。

廈門市衛(wèi)生計(jì)生委信息中心主任孫中海介紹，廈門市依托覆蓋全市的以“市民健康信息系統(tǒng)”為主要特征的區(qū)域衛(wèi)生信息化系統(tǒng)，研發(fā)建立了“三師共管”慢性病信息管理平臺(tái)，該平臺(tái)以慢性病先行、三師共管為核心，結(jié)合全市門診預(yù)約統(tǒng)一平臺(tái)，為患者提供就診信息與健康檔案共享、重復(fù)檢查檢驗(yàn)智能提醒、診間預(yù)約、基于診間預(yù)約的雙向轉(zhuǎn)診、檢驗(yàn)（檢查）轉(zhuǎn)檢服務(wù)、區(qū)域心電協(xié)同、遠(yuǎn)程會(huì)診、云醫(yī)療等多項(xiàng)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了市、區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生信息互聯(lián)互通、資源共享、業(yè)務(wù)協(xié)同，提高了準(zhǔn)確性和效率。

孫衛(wèi)告訴《中國醫(yī)院院長》，廈門市區(qū)域慢性病分級診療平臺(tái)在設(shè)計(jì)上整合了廈門市民健康信息系統(tǒng)接口平臺(tái)、區(qū)域慢性病患者信息交互平臺(tái)（涵蓋醫(yī)院HIS與EMR交互接口、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)系統(tǒng)交互接口）、區(qū)域慢性病綜合信息協(xié)作與管理平臺(tái)。該平臺(tái)建成了廈門市區(qū)域慢性病的完整數(shù)據(jù)庫，內(nèi)容涵蓋了患者基本信息、?？漆t(yī)生診療方案、用藥與檢查檢驗(yàn)，社區(qū)全科醫(yī)生的處理情況及健康管理師的日常隨訪與跟蹤情況。

該平臺(tái)還具備區(qū)域慢性病的全程管理功能，滿足了區(qū)域慢性病的全程管理需求。具體包括?？漆t(yī)生的確診與下轉(zhuǎn)，全科醫(yī)生的接診、管理與上轉(zhuǎn)，健康管理師的日常維護(hù)情況。此外，此平臺(tái)還滿足了患者全方位參與的自我健康管理需求。患者可通過智能穿戴設(shè)備、健康小屋與自我健康信息輸入等多種途徑參與健康管理的需求，同時(shí)還提供了APP、微信及社交網(wǎng)絡(luò)等各種途徑信息的采集。

第3篇：醫(yī)保門診慢性病管理制度范文

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療保險(xiǎn)；管理

[中圖分類號]R193.31 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B [文章編號]1673-7210（2008）08（a）-110-02

醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保障體系中的重要組成部分，保證醫(yī)保工作順利地有條不紊地進(jìn)行，是構(gòu)建和諧社會(huì)的重要基礎(chǔ)之一。保證參保人能得到合理、有效、優(yōu)質(zhì)、廉價(jià)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，這是當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保工作發(fā)展的前景[1]。如何做好醫(yī)院醫(yī)保管理工作，關(guān)系到醫(yī)院、患者的切身利益，是政府保障勞動(dòng)者權(quán)益和維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的重要工作。

我院是三級甲等醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，在2006年社保年度中，在醫(yī)保運(yùn)行過程中不斷進(jìn)行自我調(diào)整和改進(jìn)，我院大德路總院被以總分98分的高分被評為為數(shù)不多的最高信用等級（“AAA”級）醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之一。現(xiàn)將我們的具體做法介紹如下：

1完善院內(nèi)監(jiān)督管理機(jī)制

1.1建立醫(yī)院醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組和管理機(jī)構(gòu)

由分管副院長和職能科負(fù)責(zé)人組成，并賦予相應(yīng)職能。醫(yī)院醫(yī)保管理辦公室專職人員由醫(yī)務(wù)科、門診辦公室、財(cái)務(wù)科、藥劑部、審計(jì)科及信息科組成。門診辦公室主管門診醫(yī)保工作，醫(yī)務(wù)科主管病房醫(yī)保工作，財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算，藥劑部、審計(jì)科及信息科負(fù)責(zé)維護(hù)醫(yī)保醫(yī)藥診療信息，明確分工，相互配合，密切協(xié)同。

1.2規(guī)范醫(yī)療行為，強(qiáng)化監(jiān)督管理

醫(yī)院制定了轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度和科室醫(yī)?？偪刂笜?biāo)等，并由分管院長帶領(lǐng)醫(yī)務(wù)科、藥劑等部門人員組織對臨床科室的檢查，重點(diǎn)抓合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)，對超指征用藥、超范圍檢查、抗生素重復(fù)使用等問題，責(zé)令有關(guān)科室立即整改，避免了濫用藥物而導(dǎo)致的醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用超標(biāo)。

1.3建立臨床科室的醫(yī)保專管員制度

制度是行為的準(zhǔn)則，健全的規(guī)章制度是做好醫(yī)療保險(xiǎn)工作的保證。在健全制度的基礎(chǔ)上，抓好落實(shí)是關(guān)鍵。為確保各項(xiàng)制度落實(shí)到位，我院又制定了臨床科室的醫(yī)保專管員制度，要求各臨床科室推薦一名主治崗位的醫(yī)生和一名主管護(hù)士作本科的醫(yī)保專管員，主要職責(zé)為向科室其他醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)、處理日常醫(yī)療工作中出現(xiàn)的有關(guān)醫(yī)保問題。醫(yī)保專管員是醫(yī)院與患者、臨床各科室與醫(yī)教部、醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間交流、溝通的橋梁和紐帶，為醫(yī)保工作順利開展打下良好的基礎(chǔ)，在2007年中成功地配合醫(yī)保中心開展各項(xiàng)醫(yī)保新業(yè)務(wù)如七種門診慢性病的結(jié)算工作、單病種（腫瘤專科等）的結(jié)算管理工作[2，3]。

2保證醫(yī)療質(zhì)量、嚴(yán)格控制醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用

醫(yī)院作為醫(yī)療保險(xiǎn)的載體，能否提供優(yōu)質(zhì)、費(fèi)用合理的醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革成敗的關(guān)鍵。我院從規(guī)范醫(yī)療行為、合理用藥方面著手。組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)各種醫(yī)保政策，使其能夠深入領(lǐng)會(huì)醫(yī)保精神，熟悉掌握醫(yī)保用藥和診療項(xiàng)目，自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保證醫(yī)療質(zhì)量，不開大處方藥、不無病開藥、不亂檢查、不多收費(fèi)、不重復(fù)收費(fèi)等，不給患者增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；堅(jiān)持做到收費(fèi)公開、透明，給每位醫(yī)?；颊咛峁┐蛴　白≡翰∪速M(fèi)用一日清單”及出院時(shí)打印“總費(fèi)用清單”服務(wù)。

為進(jìn)一步控制醫(yī)保的醫(yī)療費(fèi)用，我院建立了醫(yī)保費(fèi)用通報(bào)制度，每月通過院內(nèi)行政網(wǎng)公布各科醫(yī)保費(fèi)用情況；要求各醫(yī)保專管員對其所在科室每月的醫(yī)?；颊叱~4倍費(fèi)用及3 000元以下（含3 000元）費(fèi)用的自查結(jié)果進(jìn)行初審，醫(yī)保辦定期組織專家對部分超4倍醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)保病歷進(jìn)行原因分析；每月將醫(yī)保中心的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月結(jié)算審核說明中提到的醫(yī)保費(fèi)用問題及時(shí)反饋給各臨床科室，督促科室在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，控制醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用，對違規(guī)行為責(zé)令科室進(jìn)行整改，并將醫(yī)保合理用藥、合理檢查納入科室的目標(biāo)責(zé)任中，跟年終獎(jiǎng)掛鉤，對違規(guī)科室予以扣罰；對在醫(yī)保服務(wù)管理中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)上報(bào)醫(yī)保中心，從而使醫(yī)保問題得到及時(shí)糾正。

3加強(qiáng)院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)保知識培訓(xùn)

高質(zhì)量的醫(yī)療水平、規(guī)范的醫(yī)療行為、和諧的醫(yī)患關(guān)系、良好的醫(yī)院形象來自于員工的群體素質(zhì)，這是醫(yī)院生存和發(fā)展的原動(dòng)力，也是贏得參?；颊叩母尽Ｒ虼?，醫(yī)院始終把提高職工綜合素質(zhì)當(dāng)作一項(xiàng)系統(tǒng)工程來抓。為確保醫(yī)療保險(xiǎn)政策的貫徹實(shí)施，我院采取各種方式來加強(qiáng)院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，如：我院將市醫(yī)保下發(fā)的有關(guān)醫(yī)保政策基本知識的文件及醫(yī)院制定的一系列醫(yī)保管理制度裝訂成冊，印制《新職工培訓(xùn)手冊》，發(fā)放到各臨床科室，要求各科室的新職工入職前熟讀，并舉行新職工醫(yī)保培訓(xùn)講座；在每期院內(nèi)期刊上《醫(yī)訊》設(shè)有固定版面，專門刊登醫(yī)保政策及相關(guān)內(nèi)容；對每批來我院進(jìn)修的醫(yī)護(hù)人員均開展醫(yī)保政策的培訓(xùn)；定期邀請醫(yī)保中心人員為我院全院醫(yī)生舉行醫(yī)保知識講座。由于我院良好的醫(yī)保管理和醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院連年都是廣州市收治醫(yī)?；颊咦疃嗟尼t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

雖然我院醫(yī)保管理工作取得了較大的發(fā)展，但現(xiàn)行管理政策仍然存在值得完善之處，改革實(shí)踐的發(fā)展也激勵(lì)我們做出新的思考，對于從事醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的人來說，要不斷地學(xué)習(xí)和探索，更要注重管理水平的提高。醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作者要本著全心全意為患者服務(wù)的精神搞好醫(yī)院醫(yī)保管理工作，為患者提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

[參考文獻(xiàn)]

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[2]廣州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局、廣州市財(cái)政局.關(guān)于將糖尿病等7種慢性病門診?？扑庂M(fèi)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的通知[S].穗勞社醫(yī)[2007]2號.

第4篇：醫(yī)保門診慢性病管理制度范文

隨著醫(yī)療改革的不斷深入,全民參保時(shí)代已經(jīng)到來。社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的保險(xiǎn)機(jī)制,以籌定支的費(fèi)用補(bǔ)嘗原則,支付方式的變革等醫(yī)療保險(xiǎn)政策的實(shí)施,規(guī)范并制約著醫(yī)患行為[1]。醫(yī)院作為醫(yī)療保險(xiǎn)制度中各方利益的交匯點(diǎn),面臨已經(jīng)動(dòng)態(tài)化的醫(yī)療環(huán)境及服務(wù)對象,勢必帶來嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。如何適應(yīng)這種挑戰(zhàn)帶來的影響,讓有限的資金得至最大限度的利用,構(gòu)建和諧的、可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)院模式，成為醫(yī)保服務(wù)管理中一項(xiàng)重要的內(nèi)容。

1 醫(yī)院面臨的挑戰(zhàn)及影響

1.1 病人自主擇院，打破區(qū)域管理，市場竟?fàn)幖哟螅汗M(fèi)醫(yī)療時(shí)代，實(shí)行的是地段管理，病人就診按單位或居住地劃分醫(yī)院，醫(yī)院病源相對固定。醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行的則是屬地管理，參保人在屬地內(nèi)可以選擇任何一家定點(diǎn)醫(yī)院就診，定點(diǎn)藥店購藥。這樣一來勢必導(dǎo)致醫(yī)療單位對市場份額的競爭，越加激烈。

1.2 醫(yī)保統(tǒng)籌資金后付式，醫(yī)院周轉(zhuǎn)資金逐顯貧乏

1.2.1 隨著逐步擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，費(fèi)用壓力淅顯出來[2]。醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施的是劃卡實(shí)時(shí)結(jié)算，即：參保人只需繳納個(gè)人支付部分，其余由醫(yī)院直接與醫(yī)保部門結(jié)算，結(jié)算前由醫(yī)院墊付。

1.2.2 隨著參保人保障待遇的不斷提高，參保范圍的不斷擴(kuò)大，醫(yī)院需要墊付的參保人員的醫(yī)療費(fèi)用將越來越多，這將使經(jīng)營的醫(yī)療單位面臨著更大的資金壓力，如何調(diào)動(dòng)有限資金，成為醫(yī)院決策層思考的主要問題之一。

1.3 醫(yī)保實(shí)施總量控制、定額付費(fèi)。“不被拒付”成為醫(yī)院最關(guān)心問題：醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施后，對醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施的是“總量控制、定額付費(fèi)”，超總量、超定額費(fèi)用大部分由醫(yī)院承擔(dān)。全民參保后，醫(yī)院服務(wù)對象全部是醫(yī)保病人，降低醫(yī)療成本，不被拒付“成為醫(yī)院主要工作方向之一。

1.4 醫(yī)患關(guān)系出現(xiàn)緊張，醫(yī)院工作難度加大：由于我國實(shí)施的是基本醫(yī)療保險(xiǎn)，統(tǒng)籌基金的有限性與患者醫(yī)療需求的無限性形成了矛盾，有限的統(tǒng)籌基金很難滿足患者對醫(yī)療期望值較高的醫(yī)療需求，而矛盾焦點(diǎn)集中在醫(yī)院身上，醫(yī)院承擔(dān)的社會(huì)矛盾可能會(huì)有所增加。

2 新醫(yī)改形勢下，醫(yī)院的策略思考

2.1 提高醫(yī)保意識，轉(zhuǎn)變思維觀念：為適應(yīng)新醫(yī)改需要，醫(yī)院必須重新審視并調(diào)醫(yī)院經(jīng)營策略，徹底轉(zhuǎn)變思想觀念，樹立市場競爭意識、服務(wù)意識、質(zhì)量意識、成本意識、誠信意識、法制意識，積極尋找并加強(qiáng)醫(yī)院治理薄弱環(huán)節(jié)，為社會(huì)提供全方位的醫(yī)療服務(wù)。向管理要效益，向管理要質(zhì)量。

2.2 建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度及管理體系

2.2.1 醫(yī)療保險(xiǎn)管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，我院院領(lǐng)導(dǎo)高度重視此項(xiàng)工作，主管副院長具體負(fù)責(zé)醫(yī)保工作，成立醫(yī)保辦，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門出臺(tái)的政策及規(guī)定，結(jié)合我院工作情況，醫(yī)院制定了《醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度》、《醫(yī)療保險(xiǎn)工作職責(zé)》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊檢查、特殊治療管理制度》、《門診慢性病管理制度》、《門診特定項(xiàng)目管理制度》、《離休干部醫(yī)療管理制度》等。

2.2.2 建立了院級領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)保辦、科室三級質(zhì)量管理網(wǎng)，同時(shí)，以醫(yī)保辦為核心，加強(qiáng)了橫向溝通及橫向管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、及時(shí)上報(bào)分管副院長、及時(shí)改正。充分發(fā)揮管理網(wǎng)作用。

2.3 規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量：質(zhì)量是醫(yī)院永恒的主題，我院領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)識到，醫(yī)療保險(xiǎn)管理必須溶入到醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量管理中，才能顯現(xiàn)成效。在醫(yī)院管理專項(xiàng)活動(dòng)中，滲入醫(yī)保管理；在嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范及醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程的基礎(chǔ)上，參入醫(yī)保管理。有效幫助醫(yī)生建立了正確的醫(yī)療思維，掌握診斷與檢查、治療、用藥的關(guān)系，合理檢查、合理治療、合理用藥。同時(shí)，我院狠抓醫(yī)療質(zhì)量,提高醫(yī)院質(zhì)量內(nèi)涵,縮短平均住院日。

2.4 以病人為中心,改善服務(wù)態(tài)度：在日逐激烈的醫(yī)療市場競爭中,患者就醫(yī)不斷關(guān)注醫(yī)院技術(shù)水平,而且更加關(guān)注醫(yī)院的人性化服務(wù)[3]。“誠信”是我院服務(wù)宗旨之一,為了使病人明明白白消費(fèi),我院向社會(huì)公開了收費(fèi)價(jià)格,建立了醫(yī)療費(fèi)用查詢系統(tǒng),免費(fèi)提供醫(yī)療費(fèi)用清單,制作了醫(yī)療保險(xiǎn)知識手冊并分發(fā)到病房及門診醫(yī)保病人手中,主動(dòng)地維護(hù)參保人員的知情權(quán)。針對病人對醫(yī)保知識的咨詢、對自費(fèi)費(fèi)用的質(zhì)疑，我們做到了細(xì)心、耐心、熱心，分析原因，及時(shí)解答。樹立了醫(yī)院的良好形象。

2.5 降低醫(yī)療成本，控制醫(yī)療費(fèi)用：醫(yī)院實(shí)行成本核算是醫(yī)院適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然趨勢，隨著新醫(yī)改的不斷深入，所有病人均由第三方付費(fèi)，付費(fèi)方采取的是“定額付費(fèi)”醫(yī)院只有最大限度控制成本，才能有發(fā)展，才能出效益。分析醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)，只有降低藥品、醫(yī)用材料在醫(yī)療費(fèi)用中的比重，提高收入的含金量才能有效控制醫(yī)療費(fèi)用的增長。藥比是我院嚴(yán)控指標(biāo)之一，已納入醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)，并取得了可喜的成績。

2.6 加強(qiáng)與上級醫(yī)保部門的溝通協(xié)調(diào)，不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理措施：醫(yī)院要做好醫(yī)療保險(xiǎn)的管理，必須對內(nèi)控制，對外開拓。我院在工作中積極與區(qū)、市醫(yī)保管理部門了解我院具體管理辦法的同時(shí)，予以指導(dǎo)性意見，讓管理更有效、更及時(shí)、更科學(xué)。同時(shí)，也讓上級醫(yī)保管理部門能夠了解我院病種構(gòu)成、學(xué)科優(yōu)勢及影響醫(yī)療費(fèi)用的客觀原因，在實(shí)事求是的基礎(chǔ)上，爭取政策性傾斜，合理調(diào)整補(bǔ)償額度。

參考文獻(xiàn)

[1] 鄭大喜鵲.醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)院經(jīng)營影響及其應(yīng)對策略［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2004，20（6）：349-350

第5篇：醫(yī)保門診慢性病管理制度范文

時(shí)光荏苒，時(shí)不我待，轉(zhuǎn)眼間就到了草長鶯飛、山花爛漫、充滿收獲希望的5月。6月份，全院上下秉承“醫(yī)者仁心，大醫(yī)精誠”的宗旨和“建**最強(qiáng)的疼痛診療中心”的愿景，一切為了病人，為了病人一切，團(tuán)結(jié)一致，共同努力，各項(xiàng)工作都取得了長足進(jìn)展，較好的完成了各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)技術(shù)指標(biāo)。

6月份醫(yī)療業(yè)務(wù)開展及經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況

1.4月份總住院人數(shù)：   人；總出院人數(shù)    人，其中：居民醫(yī)保   人，職工醫(yī)保  人；內(nèi)一  人，內(nèi)二  人，康復(fù)科  人，婦科  人，骨科  人，外科  人；門診診療數(shù)：  人次；手術(shù)人次   人次。

2.經(jīng)濟(jì)收入情況：6月份醫(yī)院總收入    元（內(nèi)一    元，內(nèi)二     元，康復(fù)科   元，婦科：   元，骨科：   元，外科：   元），其中醫(yī)保住院收入元（居民醫(yī)保收入     元，職工醫(yī)保收入     元），住院現(xiàn)金收入     元；門診總收入     元，其中：門診醫(yī)保收入     元，門診現(xiàn)金收入     元。

3.藥品銷售、庫存情況：4月份西藥房銷售金額為       元，庫存金額為      元，中藥房銷售金額為     元，庫存金額為      元。

總的來說，我院4月份的醫(yī)療業(yè)務(wù)及經(jīng)濟(jì)收入較上月有較大增長，這主要是前幾個(gè)月受疫情影響就醫(yī)人員減少的緣故。隨著疫情的緩解、醫(yī)院名望的進(jìn)一步提升，5月份及今后一定會(huì)有很大的上升空間。

關(guān)于4月份的工作，概括主要是四句話：

第一句話是醫(yī)護(hù)一線相對穩(wěn)定。這個(gè)穩(wěn)定主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面。一是今年以來，受疫情影響，許多行業(yè)受到?jīng)_擊，人員跳槽現(xiàn)象比較普遍，很多企業(yè)用工十分緊張，但我院的醫(yī)護(hù)一線人員基本上保持穩(wěn)定。二是我們的醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)定、醫(yī)療安全穩(wěn)定，這是各業(yè)務(wù)科室都能夠強(qiáng)化業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療核心管理制度，時(shí)刻繃緊醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全這根弦、加強(qiáng)管理的效果。

第二句話是醫(yī)療品牌已經(jīng)顯現(xiàn)。從5月份的財(cái)務(wù)報(bào)表來看，我們的內(nèi)科、康復(fù)科、骨科排名比較靠前，而患者來求診的主要還是疼痛疾病，這也說明我院治療疼痛的療效得到了老百姓的認(rèn)可，靶穴治療哮喘和頸肩腰腿疼痛等慢性病已經(jīng)成為我院的知名品牌。大家都要共同維護(hù)好這個(gè)品牌。

第三句話是開拓市場齊心協(xié)力。市場開發(fā)患者服務(wù)中心是主力，但廣大員工也做出了不少努力，另外藥房、內(nèi)科等科室堅(jiān)持做國泰恒透骨貼的宣傳推廣工作，其它科室也按照醫(yī)院規(guī)定，堅(jiān)持做醫(yī)院的微信推廣。這些都為醫(yī)院的發(fā)展起到了很好的作用。

第四句話是行政后勤保障得力。本著“服務(wù)一線，做好保障”的原則，行政后勤部門切實(shí)做好本職工作，從財(cái)務(wù)、物資、辦公等方面為一線醫(yī)療提供全方位服務(wù)，同時(shí)積極組織文體活動(dòng)，通過不同手段提高醫(yī)院的團(tuán)隊(duì)凝聚力，5月份組織的全院職工踏青旅游活動(dòng)，就取得了非常好的效果。

另外，疫情期間，醫(yī)感科、護(hù)理部、收費(fèi)室等科室也做了大量的工作，在這里一并感謝。

成績有，但也有不足之處。會(huì)后由院辦把有關(guān)情況反饋給有關(guān)科室和人員。希望大家都能夠認(rèn)真接受，積極整改。

關(guān)于5月份的工作，我想主要從以下幾個(gè)方面入手：

一是狠抓醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。

二是注重細(xì)節(jié)管理，創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

第6篇：醫(yī)保門診慢性病管理制度范文

第一條為保障和改善我州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求，提高城鎮(zhèn)居民健康保障水平，促進(jìn)社會(huì)公平和經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展，根據(jù)《州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”及州級統(tǒng)籌實(shí)施方案》，特制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是由政府組織、引導(dǎo)和支持，城鎮(zhèn)居民自愿參加，個(gè)人、集體和政府及社會(huì)多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民互助共濟(jì)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

第三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持城鎮(zhèn)居民自愿參加，多方籌資，以收定支，保障適度，因地制宜，持續(xù)發(fā)展，科學(xué)管理，民主監(jiān)督的原則。

第四條政府應(yīng)將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)納入本地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展總體規(guī)劃和年度目標(biāo)管理當(dāng)中，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)籌安排，認(rèn)真組織實(shí)施。

第五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度要不斷完善，穩(wěn)步發(fā)展，逐步提高城鎮(zhèn)居民抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力。

第二章組織管理

第六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行以大病統(tǒng)籌為主，兼顧門診醫(yī)藥費(fèi)用的模式。與新農(nóng)合統(tǒng)一實(shí)行州級統(tǒng)籌，合并使用，統(tǒng)一管理，設(shè)立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)專項(xiàng)基金。

第七條政府成立由人社、衛(wèi)生、財(cái)政、審計(jì)、宣傳、發(fā)改、公安、編辦、殘聯(lián)、民政、藥監(jiān)、扶貧等部門和參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民代表組成的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)調(diào)指導(dǎo)小組，由政府主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓，負(fù)總責(zé)，研究和協(xié)調(diào)解決在組織、建立和實(shí)施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)過程中出現(xiàn)的問題及困難。

第八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政管理職能由人力資源和社保障部門承擔(dān)，各級醫(yī)療保險(xiǎn)管理局具體經(jīng)辦。

第九條各級城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門的人頭經(jīng)費(fèi)和工作經(jīng)費(fèi)列入同級財(cái)政預(yù)算全額撥付，不得從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬刑崛?。

第十條州醫(yī)療保險(xiǎn)管理局的職責(zé)；

（一）在州人力資源和社會(huì)保障局的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的具體經(jīng)辦、管理工作；

（二）做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳工作；

（三）負(fù)責(zé)檢查、指導(dǎo)和監(jiān)督全州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施工作；

（四）管理城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金，審核、結(jié)算城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療費(fèi)用；

（五）及時(shí)協(xié)調(diào)、解決、反映城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作中的具體問題；

（六）負(fù)責(zé)收集、整理、分析全州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息，統(tǒng)計(jì)、匯總和上報(bào)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)表。

第十一條縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局的主要職責(zé)；

（一）組織實(shí)施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度；

（二）負(fù)責(zé)醫(yī)保政策宣傳、參保及參保人員異地發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用審核、結(jié)算等工作；

（三）負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息的統(tǒng)計(jì)分析及總結(jié)匯報(bào)工作；

（四）指導(dǎo)、檢查、監(jiān)督、評估本縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作。

第十二條鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)居委會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（城鎮(zhèn)居民）辦公室的職責(zé)：

（一）宣傳、動(dòng)員城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，負(fù)責(zé)注冊登記及醫(yī)療保險(xiǎn)卡發(fā)放工作；

（二）負(fù)責(zé)個(gè)人繳費(fèi)的歸集并及時(shí)上繳居民醫(yī)保基金專戶；

（三）收集、分析、整理和上報(bào)相關(guān)信息，總結(jié)、匯報(bào)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第十三條相關(guān)部門職責(zé)：人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的組織、管理、協(xié)調(diào)和督導(dǎo)；財(cái)政部門負(fù)責(zé)將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金和人員、工作經(jīng)費(fèi)納入預(yù)算，及時(shí)足額撥付，并制定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理制度，監(jiān)督基金使用；民政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民低保戶的參保金撥付工作和醫(yī)療救助工作。殘聯(lián)負(fù)責(zé)重度殘疾人的核定工作；審計(jì)部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；饘徲?jì)工作，定期審計(jì)監(jiān)督；發(fā)展改革部門負(fù)責(zé)將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)納入國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，支持發(fā)展；藥監(jiān)部門負(fù)責(zé)農(nóng)牧區(qū)藥品市場監(jiān)督、管理；宣傳、教育、計(jì)生、人社部門結(jié)合本部門工作，在政策宣傳、健康教育、人才培養(yǎng)等方面積極支持配合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第三章參保對象及權(quán)利和義務(wù)

第十四條具有本省城鎮(zhèn)戶籍，未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民，包括未成人、老年人、轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)戶籍的農(nóng)牧民以及城鎮(zhèn)其他非從業(yè)人員。

已參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的城鎮(zhèn)居民就業(yè)后，可繼續(xù)享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)保至當(dāng)年年底，從第二年起參加職工醫(yī)保，也可直接退出城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，但個(gè)人當(dāng)年所繳納的參保金不再退還。

第十五條參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民享有基本醫(yī)療服務(wù)、規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、以及對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保提出意見和建議的權(quán)利。

第十六條參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民應(yīng)履行規(guī)定的義務(wù)。其義務(wù)是：自覺遵守城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的各項(xiàng)政策規(guī)定和規(guī)章制度；按時(shí)足額繳納城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保金；檢舉、揭發(fā)和抵制冒名頂替、弄虛作假等破壞和干擾城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的行為。

第四章基金籌集

第十七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳費(fèi)、政府資助，社會(huì)多方籌資相結(jié)合的籌資機(jī)制。

（一）參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民以家庭或個(gè)人為單位按不同年齡實(shí)行不同的標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)：

18歲以下居民每年每人繳納40元；19-59歲的男性居民和19-54歲的女性居民每年每人繳納110元；60歲以上的男性居民和55歲以上的女性居民每年每人繳納60元。

（二）各級政府財(cái)政補(bǔ)助資金：18歲以下居民，中央財(cái)政每年每人補(bǔ)助124元，省財(cái)政每年每人補(bǔ)助75.2元，州財(cái)政補(bǔ)助20.4元，縣財(cái)政補(bǔ)助20.4元；19-59歲的男性居民和19-54歲的女性居民，中央財(cái)政每年每人補(bǔ)助124元，省財(cái)政每年每人補(bǔ)助54.2元，州財(cái)政補(bǔ)助15.9元，縣財(cái)政補(bǔ)助15.9元；60歲以上的男性居民和55歲以上的女性居民，中央財(cái)政每年每人補(bǔ)助124元，省財(cái)政每年每人補(bǔ)助89.2元，州財(cái)政補(bǔ)助23.4元，縣財(cái)政補(bǔ)助23.4元。

（三）民政部門從城市特困醫(yī)療救助基金中為城鎮(zhèn)低保戶按標(biāo)準(zhǔn)繳納參保金，殘聯(lián)為重度殘疾人按標(biāo)準(zhǔn)代繳參保金。

（四）企事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人捐助；

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展籌資標(biāo)準(zhǔn)按國家規(guī)定可做相應(yīng)調(diào)整。

第十八條城鎮(zhèn)居民以家庭或個(gè)人為單位繳費(fèi)，逐年滾動(dòng)籌資。城鎮(zhèn)居民的年齡按照截止籌資當(dāng)年1月1日的實(shí)際年齡計(jì)算，以公安部門戶籍登記和身份證記載為準(zhǔn)。

第十九條城鎮(zhèn)居民以自然年度計(jì)算保險(xiǎn)年度。

第二十條城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)由城鎮(zhèn)居民以家庭或個(gè)人為單位于每年10月31日前主動(dòng)上繳到城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶。州、縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局收到居民在指定銀行繳納參保金的憑據(jù)后，向居民出具由省財(cái)政廳統(tǒng)一印制的專用收費(fèi)票據(jù)，并詳細(xì)注明參保人數(shù)、年齡、性別、繳費(fèi)金額、繳款日期等。

第二十一條參加醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民家庭成員減少的，其個(gè)人繳費(fèi)不退還。

第二十二條州、縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局要告知參保城鎮(zhèn)居民相關(guān)的權(quán)利、責(zé)任、義務(wù)和補(bǔ)助范圍以及醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷辦法。

第二十三條州、縣政府安排的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助資金，按照參保個(gè)人繳費(fèi)到位情況，于當(dāng)年10月31日前一次性足額撥付到醫(yī)保基金專戶。

事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人捐助及其它資金及時(shí)轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；饘?。

第二十四條民政部門會(huì)同人社、財(cái)政、殘聯(lián)等部門制定城鎮(zhèn)低保戶、重度殘疾人醫(yī)療救助的具體辦法，實(shí)行貧困家庭醫(yī)療救助制度，資助低保戶、重度殘疾人參加醫(yī)療保險(xiǎn)，其資助資金于當(dāng)年4月30日前一次性劃入城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；饘?。對患大病經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助后個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用仍然過高，影響家庭基本生活的再根據(jù)相關(guān)規(guī)定給予適當(dāng)?shù)尼t(yī)療救助。

第二十五條社區(qū)居委會(huì)確定的低保戶以民政部門核查審批的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。重等殘疾人以殘聯(lián)核查審核的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。

第五章基金管理

第二十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由州醫(yī)管局在銀行設(shè)立基金專戶，所有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保資金全部進(jìn)入銀行基金專戶，分別設(shè)置收入專戶和支出專戶，實(shí)行專戶儲(chǔ)存，專帳管理，專款專用，其利息納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金?；鸺袄⑷坑糜趨⒈＞用竦尼t(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，任何單位和個(gè)人不得借支、截留、擠占、挪用，如果借支、截留、擠占、挪用，按相關(guān)法律規(guī)定嚴(yán)肅處理。

第二十七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付，由各縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局審核醫(yī)藥費(fèi)用后，提出支付申請，由州醫(yī)療保險(xiǎn)管理局提交銀行辦理資金結(jié)算業(yè)務(wù)，實(shí)現(xiàn)基金收支分離，管用分開，封閉運(yùn)行。

第二十八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃分為門診基金、住院統(tǒng)籌基金和風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金三部分，分項(xiàng)做賬，按項(xiàng)列支，結(jié)余基金轉(zhuǎn)下年按原項(xiàng)目繼續(xù)使用。其比例及用途是：

（一）門診基金。占總基金的25%，主要用于城鎮(zhèn)居民門診醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)助。

（二）住院統(tǒng)籌基金。占總基金的70%，主要用于城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)助。

（三）風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金。占總基金的5%，用于基金因超常風(fēng)險(xiǎn)因素發(fā)生超支的彌補(bǔ)。逐年提取，累計(jì)達(dá)到總基金的20%后不再提取。

第二十九條住院統(tǒng)籌基金、門診基金和風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金由州醫(yī)療保險(xiǎn)管理局統(tǒng)一管理和使用。

第三十條凡在參保年度內(nèi)未享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、住院醫(yī)療費(fèi)用的城鎮(zhèn)居民，可將當(dāng)年個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的60%結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度，用于沖抵參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人繳費(fèi)結(jié)轉(zhuǎn)后城鎮(zhèn)居民應(yīng)當(dāng)繼續(xù)繳納個(gè)人繳費(fèi)剩余部分，應(yīng)繳未繳的停止享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)待遇。

第六章醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助

第三十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行三線控制，即起付線、封頂線和報(bào)付線。起付線是指住院費(fèi)用超過一定數(shù)額后才開始補(bǔ)助，規(guī)定數(shù)額以內(nèi)的費(fèi)用由參保居民個(gè)人負(fù)擔(dān)。封頂線是指超過一定數(shù)額的費(fèi)用不予補(bǔ)助，也就是一年內(nèi)累計(jì)最高補(bǔ)償額。報(bào)付線是指在起付線和封頂線內(nèi)的住院費(fèi)用實(shí)行按比例補(bǔ)助。

（一）起付線：三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)450元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)350元，一級及無級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)250元。

（二）報(bào)付線：三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例65%，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例75%，一級及無級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例85%。

（三）封頂線：每人每年最高補(bǔ)償80000元。

（四）建立參保繳費(fèi)年限和待遇水平相掛鉤的機(jī)制。從新的參保年度起，對連續(xù)參保繳費(fèi)的城鎮(zhèn)居民，住院費(fèi)用補(bǔ)助在規(guī)定補(bǔ)助的基礎(chǔ)上，連續(xù)參保繳費(fèi)每滿一年增加補(bǔ)助一個(gè)百分點(diǎn)，住院費(fèi)用補(bǔ)助最高可提高十個(gè)百分點(diǎn)。

（五）建立特種慢性病門診補(bǔ)助制度。將慢性胰腺炎、II型糖尿病、高血壓III期、肺心?。ǚ喂δ躀I級）、冠心?。惻f型心肌梗塞）、癌癥病人的放化療和鎮(zhèn)痛治療、尿毒癥血液透析、器官移植后的排斥藥物治療等特種慢性病給予門診醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)助。補(bǔ)助不設(shè)起付線，補(bǔ)助比例為發(fā)生門診醫(yī)藥費(fèi)用的50%，每年最高補(bǔ)助數(shù)額不超過400元。

第三十二條門診醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)助，不設(shè)起付線，每次補(bǔ)助門診醫(yī)藥費(fèi)用的30%，每人每年累計(jì)最多補(bǔ)助額不超過80元。對集體參保的各大、中專及各級各類學(xué)校學(xué)生的參保金40元，有校醫(yī)務(wù)室的全部返還學(xué)校統(tǒng)一調(diào)劑使用，無校醫(yī)務(wù)室的由州、縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局統(tǒng)一指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由學(xué)校統(tǒng)一管理使用。

第三十三條經(jīng)批準(zhǔn)到省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)助按照三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。外出務(wù)工或在省外長期居住的居民，發(fā)生的住院醫(yī)藥費(fèi)用，按本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)等級對待。門診費(fèi)用按相關(guān)規(guī)定報(bào)銷。

第三十四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助范圍：

（一）診療檢查費(fèi)：包括診療項(xiàng)目目錄內(nèi)的各種診療檢查費(fèi)。

（二）藥品費(fèi)：包括基本藥物目錄內(nèi)的治療藥品費(fèi)。

（三）住院費(fèi)：包括床位費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)等。

（四）門診費(fèi)：包括藥品費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)等。

第三十五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予補(bǔ)助的范圍：

（一）家屬陪住費(fèi)、伙食費(fèi)、取暖費(fèi)和手術(shù)矯形、鑲牙、美容、救護(hù)車費(fèi)、就醫(yī)交通費(fèi)以及保健藥品費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)等。

（二）診療項(xiàng)目目錄中規(guī)定的不予補(bǔ)助醫(yī)療費(fèi)用的診療項(xiàng)目。

（三）由工傷保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)用、有責(zé)任方的交通事故，服毒、酗酒、自殘、自殺、打架斗毆、草山、水事、土地等糾紛和治安、刑事案件所致的醫(yī)療費(fèi)用。

（四）未在醫(yī)療保險(xiǎn)管理局辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)而發(fā)生的州外醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用。

（五）未經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局批準(zhǔn)，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診治療的門診、住院醫(yī)療費(fèi)用。

（六）基本藥物目錄外的藥品費(fèi)用和自購藥品費(fèi)用。

（七）診療項(xiàng)目目錄外的診療項(xiàng)目費(fèi)用。

（八）計(jì)劃生育服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用。

第三十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行刷卡就醫(yī)。

第三十七條各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)刷卡費(fèi)用由各縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局審核，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店墊付直報(bào)制，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店初審并墊付應(yīng)補(bǔ)助的醫(yī)藥費(fèi)用，然后持費(fèi)用發(fā)票，結(jié)算單等有效憑據(jù)到州醫(yī)療保險(xiǎn)管理局進(jìn)行結(jié)算。

第三十八條轉(zhuǎn)診到省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用，由病人或家屬持費(fèi)用發(fā)票，費(fèi)用清單或復(fù)式處方、出院證明及轉(zhuǎn)診審批手續(xù)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)管理局核報(bào)。

第七章醫(yī)療服務(wù)管理

第三十九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店制度，進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。根據(jù)當(dāng)?shù)鼐用窬歪t(yī)的需求，由州人力資源和社會(huì)保障局確定各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格，并頒發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格證。州醫(yī)療保險(xiǎn)管理局在取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店中選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店并簽訂服務(wù)協(xié)議書，給城鎮(zhèn)居民提供質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉、安全的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

第四十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診制度。首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因條件限制而不能對患者實(shí)施正確有效的治療時(shí)，可轉(zhuǎn)至上級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，但應(yīng)具備以下條件：

（一）病情危重或疑難病例、診斷不明、治療無效，確需到上一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、治療的；

（二）經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局審核同意的；

第四十一條建立醫(yī)患雙方制約機(jī)制。定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄，基本藥物目錄和住院單病種費(fèi)用限額標(biāo)準(zhǔn)，合理檢查、合理用藥、合理治療。杜絕亂檢查、亂用藥、亂收費(fèi)等現(xiàn)象，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長。凡近期內(nèi)做過檢查，一般不重復(fù)檢查；能用一般檢查達(dá)到目的的，不做特殊檢查；一種檢查能確診的，不做兩種以上檢查。參保居民需到州外醫(yī)院就診住院時(shí)，必須要有醫(yī)療保險(xiǎn)管理局的轉(zhuǎn)診證明，并且必須到醫(yī)療保險(xiǎn)管理局登記備案。

第四十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織和各項(xiàng)管理制度，承諾醫(yī)療優(yōu)惠服務(wù)。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和內(nèi)部管理，各種收費(fèi)項(xiàng)目要公開公示，明碼標(biāo)價(jià)，嚴(yán)禁開大處方、人情方、搭車方和虛假發(fā)票及疾病證明等，主動(dòng)接受有關(guān)部門和群眾的檢查和監(jiān)督。

第四十三條衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)農(nóng)村牧區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)和管理，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用的考核、監(jiān)督、控制和管理制度工作。

第四十四條由州、縣人力資源和社會(huì)保障局定期監(jiān)督檢查居民醫(yī)保基金使用和管理情況。防止挪用、截留、侵占城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸬痊F(xiàn)象的發(fā)生。

第四十五條提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸬氖罩该鞫?。保證居民的參與權(quán)和知情權(quán)，接受居民的監(jiān)督，確保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平、公開、公正、合理，增強(qiáng)城鎮(zhèn)居民參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性。

第四十六條醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行定期審計(jì)制度。審計(jì)部門每年對基金的收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)，并下達(dá)書面審計(jì)結(jié)論，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)予以糾正。

第四十七條州人力資源和社會(huì)保障局會(huì)同有關(guān)部門另行制定醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、基金管理辦法、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診等各項(xiàng)規(guī)章制度，把城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度納入制度化、法制化、規(guī)范化的管理軌道，確保其穩(wěn)步發(fā)展。

第四十八條社區(qū)居民醫(yī)保辦工作人員要經(jīng)常深入社區(qū)，調(diào)查了解情況，對參保居民門診和住院醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)助情況進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向上級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反映。

第八章考核與獎(jiǎng)懲

第四十九條政府對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施過程中成績突出的單位和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。

第五十條對違反城鎮(zhèn)居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)章制度，貪污挪用和虛報(bào)冒領(lǐng)醫(yī)?；穑[私舞弊，等行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，情節(jié)較輕者按有關(guān)規(guī)定給予行政處分或經(jīng)濟(jì)處罰，觸犯法律的移交司法機(jī)關(guān)，追究法律責(zé)任。

第五十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及工作人員有下列行為之一者，州、縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局在追回不合理醫(yī)藥費(fèi)用的基礎(chǔ)上，按有關(guān)規(guī)定處罰，并通報(bào)批評和限期整改，拒不整改或整改無效的可取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

（一）診治、結(jié)算弄虛作假。

（二）將不應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜臋z查、治療費(fèi)用列入醫(yī)?；鹬Ц斗秶摹?/p>

（三）不按規(guī)定限量開藥，或同次門診開兩張或兩張以上相似藥物處方，開過時(shí)或超前日期處方、分解處方增加門診人次和開非治療性藥品的。

（四）擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、任意增加收費(fèi)項(xiàng)目和不執(zhí)行《省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基本用藥目錄》的。

（五）采用病人掛名住院，并將費(fèi)用列入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保費(fèi)用支付范圍的。

（六）以醫(yī)謀私、損害病人利益，增加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保開支以及其它違反城鎮(zhèn)居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的。

（七）對病人不視病情需要，隨意擴(kuò)大檢查項(xiàng)目的，小病大治，增加住院天數(shù)，多開醫(yī)藥費(fèi)用的。

（八）開虛假疾病證明的。

第五十二條參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員有下列行為之一者，醫(yī)療保險(xiǎn)管理局在追回報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用外，按有關(guān)規(guī)定處理。

（一）將居民醫(yī)?？ㄞD(zhuǎn)借他人、冒名就診的。

（二）私自涂改處方、費(fèi)用單據(jù)、虛報(bào)冒領(lǐng)的。

（三）無理取鬧，嚴(yán)重?cái)_亂城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作正常秩序的。

第五十三條各級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人員有下列行為之一者，視情節(jié)輕重，追回違法所得，通報(bào)批評，給予相應(yīng)行政處分，直至追究法律責(zé)任。

（一）在辦理參保手續(xù)時(shí)，損公肥私的。

（二）工作失職或違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律造成居民醫(yī)?；饟p失的。

（三）利用職權(quán)或工作之便索賄受賄，謀取私利的。

（四）違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定的其他行為。

第九章附則

第五十四條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)保障自繳費(fèi)之日起享受，保障期限內(nèi)患病治療者方能享受各種補(bǔ)助。

第7篇：醫(yī)保門診慢性病管理制度范文

【關(guān)鍵詞】平均住院日 延長 分析

The day in hospital extend the statistical analysis of the reason

YangYunHua SheHongXian sichuan province people's hospital information department sichuan flood shot 629200

【abstract】Objective to analyze the cause of the extended the day in hospital， this paper discusses the measures to shorten the day in hospital. Methods using comparative method to one dimethyl hospital in January 2012 - June 2011 in the same period the day in hospital and comparison. Results the day in hospital 2012 1 - June year-on-year extended 1.23 days， main factors have medical insurance and the new agriculture joint policy， diseases and disease hospital， hospital patients structure， medical care and hospital management factors. Conclusion the hospital should take comprehensive measures to ensure the quality of medical care in the premise， as far as possible to shorten the day in hospital， reduce the patients' medical costs， enlarge the capacity of the hospital， so as to further enhance the hospital economic benefit and social benefit.

【key words】 the day in hospital extend analysis

平均住院日是一個(gè)評價(jià)醫(yī)院效益和效率、管理水平、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和技術(shù)水平的綜合指標(biāo)。它既反映了醫(yī)院的工作效率、醫(yī)療護(hù)理與醫(yī)技力量，也反映醫(yī)療經(jīng)營管理水平[1]。在確保醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的前提下，合理有效地縮短平均住院日，充分利用現(xiàn)有醫(yī)療資源，擴(kuò)大醫(yī)院收容量，可以努力解決患者看病難看病貴的問題。某二甲醫(yī)院2012年1-6月出院者平均住院日與去年同期比（“與去年同期比”，以下簡稱“同比”）延長了1.23天，出現(xiàn)了不正常的延長，為了分析目前出院者平均住院日延長的原因，探討縮短平均住院日的有效措施，現(xiàn)對該院2012年1-6月出院者平均住院日進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1 資料與方法

資料來源于我院的統(tǒng)計(jì)報(bào)表和HIS系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。運(yùn)用對比分析法對2012年1-6月的相關(guān)指標(biāo)與2011年同期進(jìn)行比較分析。

2 結(jié)果

2.1 住院病人總體情況：

2.1.1 2012年1-6月出院者平均住院日同比延長1.23天，延長14.75%；而該院前三年出院者平均住院日在8.07～8.34之間變化不大。全院所有科室中，只有康復(fù)科同比縮短8.9天，控制得比較好；整個(gè)內(nèi)科系統(tǒng)平均住院日比外科延長多，全院同比延長前5位的科室都在大內(nèi)科系統(tǒng)，大外科系統(tǒng)比大內(nèi)科系統(tǒng)的平均住院日控制得好些。

2.1.2 從2012年1-6月各個(gè)月份的情況看：平均住院日2012年1月份同比延長0.1天；2月份同比延長1.7天；4月份同比延長1.8天；6月份同比延長1.6天；其他月份同比至少延長了1.0天。

2.2 平均住院日分組情況來看：

2012年1-6月出院病人住院天數(shù)的結(jié)構(gòu)有所變化，2012年1-6月平均住院日小于10天的病人占67.69%，同比降低6.84個(gè)百分點(diǎn)；而住院日10天以上1個(gè)月內(nèi)的出院病人占29.02%，上升了5.64個(gè)百分點(diǎn)。通過平均指標(biāo)變動(dòng)指數(shù)分析法計(jì)算，其結(jié)果顯示：各組出院者平均住院日變動(dòng)對總的平均住院日的影響為：引起總平均住院日延長0.28天，延長3.36%；而平均住院日結(jié)構(gòu)發(fā)生變動(dòng)對總平均住院日的影響為：引起總平均住院日延長0.95天，延長11.39%。 見表1

表1 平均住院日分組變動(dòng)分析表

住院日分組 2012年1-6月 2011年1-6月

住院

人次 構(gòu)成%

（ ） 平均住院日（X1） 住院

人次 構(gòu)成%

（ ） 平均住院日（X0）

>90 27 0.18 138.89 32 0.24 165.75

61-90 46 0.3 71.46 24 0.18 74.08

31-60 428 2.81 39.55 222 1.66 40.12

10-30 4424 29.02 15.2 3122 23.38 14.89

合計(jì) 15244 100 9.57 13351 100 8.34

2.3 病人的病情

2012年1-6月份，全院收治的疑難、危重病人同比增加219人次，同比平均住院日延長3.2天，人均住院費(fèi)用同比增加3258元/人次。

2.4 疾病的構(gòu)成來看：

從系統(tǒng)疾病的構(gòu)成來看，出院病人多的前三位疾病平均住院日同比變化為：呼吸系統(tǒng)同比延長1.20天，消化系統(tǒng)同比延長1.42天、循環(huán)系統(tǒng)同比延長2.08。平均住院日同比延長前五位的系統(tǒng)疾病均延長了2天以上，系統(tǒng)疾病均同比延長超過1.3天。見表2

表2 2012年1-6月出院者平均住院日比較分析表

系統(tǒng)疾病名稱 2012年

1-6月 2011年

1-6月 同比

增加數(shù)

精神和行為障礙小計(jì) 6.63 3.58 3.05

肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病小計(jì) 13.89 11.37 2.52

癥狀、體征和臨床與實(shí)驗(yàn)異常所見，不可歸類于他處者小計(jì) 7.72 5.24 2.48

循環(huán)系統(tǒng)疾病小計(jì) 12.36 10.28 2.08

內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝疾病小計(jì) 12.29 10.28 2.01

神經(jīng)系統(tǒng)疾病小計(jì) 11.8 9.98 1.82

腫瘤小計(jì) 13.28 11.73 1.55

消化系統(tǒng)疾病小計(jì) 8.93 7.5 1.43

2.5 病人的住院付費(fèi)方式來看：

2012年1-6月份新農(nóng)合病人的平均住院日為9.19天，同比延長1.10天，居民醫(yī)保病人同比延長1.57天，職工醫(yī)保病人同比延長2. 92天，自費(fèi)病人同比卻下降0.21天。通過平均住院日指標(biāo)的指數(shù)分析法計(jì)算，其結(jié)果顯示：醫(yī)保、新農(nóng)合、自費(fèi)車禍等病人結(jié)構(gòu)的變動(dòng)僅使總平均住院日延長0.01天，延長0.2%；而各種付費(fèi)方式的平均住院日延長使總平均住院日延長1.22天，延長了14.55%，從醫(yī)療的各種付費(fèi)方式看：主要是醫(yī)保、新農(nóng)合病人住院時(shí)間延長而使總平均住院日延長。詳見表3

表3 出院病人付費(fèi)方式分析表

費(fèi)別 2012年1-6月

構(gòu)成%（ ）

2011年1-6月

構(gòu)成%（ ）

同比增減

出院人次f1 平均住院日x1 出院人次f0 平均住院日x0

新農(nóng)合 7809 9.19 51.23 6004 8.09 44.97 1.1

職工醫(yī)保 2304 14.93 15.11 2379 12.01 17.82 2.92

居民醫(yī)保 2391 10.09 15.68 1895 8.52 14.19 1.57

自費(fèi)及其他 2740 5.67 17.98 3073 5.88 23.02 -0.21

合計(jì) 15244 9.57 100 13351 8.34 100 1.23

2.6 院感情況來看

2012年1-6月院感病例97例，平均住院日為27.90天，院感發(fā)生率為5.18‰；去年同期院感52例，平均住院日為25.33天，院感發(fā)生率為3.89‰。院感同比有所增加，平均住院日同比延長2.57天。

2.7 手術(shù)前住院日來看：2012年1-6月住院手術(shù)病人手術(shù)前住院日為2.9天， 同比延長0.2天，手術(shù)前住院天數(shù)最長的為78天，手術(shù)前住院天數(shù)超過20天的病人有37人，平均住院日為29.78天，這類病人一般病人都有多個(gè)基礎(chǔ)疾病，同時(shí)，患者指定主刀醫(yī)師、主治醫(yī)師導(dǎo)致了術(shù)前住院時(shí)間的延長。

2.8其他情況

2012年1-6月轉(zhuǎn)科病人為389人次，同比增加56人次，轉(zhuǎn)科前平均住院日2012年1-6月為3.59天，轉(zhuǎn)科前平均住院天數(shù)同比增加1.41天。

3 討論

3.1 平均住院日延長的原因

3.1.1 醫(yī)保和新農(nóng)合政策導(dǎo)向 該縣由于以前年度的醫(yī)保、農(nóng)合基金每年都有結(jié)余，2012年的報(bào)銷政策較以前年度有了大的變化，該縣當(dāng)?shù)乜h級醫(yī)院病人的自付線為200元，報(bào)銷80%；報(bào)銷范圍擴(kuò)大，以前不在報(bào)銷范圍內(nèi)的高檔檢查、高檔耗材基本上都能報(bào)銷70%；并且封項(xiàng)線又高。直接導(dǎo)致了醫(yī)保、農(nóng)合住院病人增多，這類病人小病也主動(dòng)要求住院治療檢查，并且基本上要求醫(yī)生進(jìn)行全面體檢；從前面的分析看，醫(yī)保、農(nóng)合病人平均住院日遠(yuǎn)高于其他病人，并且同比延長天數(shù)都在1天以上，醫(yī)保、農(nóng)合病人占該院總病人的80%左右。

3.1.2 慢性病與危重患者增多 2012年1-6月慢性病患者住院同比增加了1425人次，平均住院日比其他病人延長3.0天以上。對1個(gè)月以上住院病人的管控還不到位，住院病人的住院日期結(jié)構(gòu)變動(dòng)對平均住院日的影響很大，住院日超過10天的病人增多。危重患者同比增加219人次，增長36.8%，平均住院日和人均住院費(fèi)用同比都在增加。

3.1.3 轉(zhuǎn)診與入院指征把握不夠 2012年1-6月向基層轉(zhuǎn)診病人只有8人，不少恢復(fù)期和終末期的病人醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)向家屬講解清楚，動(dòng)員其轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)刂委?。門診醫(yī)生對患者入院指征掌握不嚴(yán)格，手術(shù)等候時(shí)間控制得不好，?？剖罩尾坏轿?，應(yīng)在門診明確診斷后收入相應(yīng)的科室及時(shí)治療。

3.2 縮短平均住院日的意義

3.2.1 能夠增效節(jié)能 從統(tǒng)計(jì)分析看出，如果每個(gè)病人住院天數(shù)以去年同期8.34天計(jì)算，則可以多收治2243例病人住院；同時(shí)也相當(dāng)于間接增加了104張病床?？s短平均住院日可以提高醫(yī)院的效益與效率，降低患者的直接和間接費(fèi)用，充分合理地利用好現(xiàn)有的衛(wèi)生資源。

3.2.2 降低院內(nèi)感染 縮短平均住院日可以減少院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)， 有研究表明，平均每增加1天住院日，院內(nèi)感染率將上升一個(gè)百分點(diǎn)[2]。

3.3 縮短平均住院日的措施

3.3.1 政策行為控制 為了醫(yī)保、農(nóng)合基金的科學(xué)、合理使用，醫(yī)院可以主動(dòng)與醫(yī)保、農(nóng)合部門提出建議，爭取從政策層面上進(jìn)行適當(dāng)控制。

3.3.2 建立與完善管理制度 醫(yī)院應(yīng)結(jié)合本院實(shí)際，對各科室歷史平均住院日和專業(yè)特性進(jìn)行分析并廣泛征求意見，通過科學(xué)方法，制訂醫(yī)院、各科室、代表性單病種的達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn).形成以科室為中心，以病種為重點(diǎn)的逐級控制目標(biāo)責(zé)任制[3]，并與責(zé)任科室的績效掛鉤，獎(jiǎng)懲結(jié)合，引導(dǎo)科室重視平均住院日管理，并努力將平均住院日控制在一定的范圍內(nèi)。

3.3.3 提升醫(yī)療質(zhì)量 本文認(rèn)為應(yīng)從這些方面做起：醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，正確、及時(shí)診斷疾病，合理使用藥品；鼓勵(lì)臨床科室開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)；合理安排患者手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)準(zhǔn)備工作效率；可以開設(shè)術(shù)前虛擬床位和開展日間手術(shù)[4]；嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和消毒隔離制度，減少并預(yù)防并發(fā)癥；大力推進(jìn)臨床路徑管理，科學(xué)、規(guī)范救治住院患者。

3.3.4 建立患者住院天數(shù)預(yù)警機(jī)制 對住院天數(shù)30天以上的住院病人由電腦每天以紅色的文字在科主任和質(zhì)控小組長的電腦賬戶上進(jìn)行提示，讓科主任對該科室住院日超過30天的病人作為重點(diǎn)查房分析原因，進(jìn)行評價(jià)并要求有分析記錄[5]，嚴(yán)格控制超過30天的住院病人。

3.3.5 做好“雙向轉(zhuǎn)診”工作 將下級醫(yī)院轉(zhuǎn)入的疑難重癥患者經(jīng)救治后進(jìn)入康復(fù)期或慢性病的患者轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)完成后期治療，讓雙向轉(zhuǎn)診真正成為現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間病人流動(dòng)的一種新合作模式[6]。

3.3.6 加快數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)步伐 建立與完善LIS、 PACS等信息系統(tǒng)，充分挖掘、利用和共享醫(yī)療信息，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上傳遞各類檢查檢驗(yàn)信息，可有效減少醫(yī)生工作量，提高工作效率，縮短患者的住院時(shí)間。

參考文獻(xiàn)

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第8篇：醫(yī)保門診慢性病管理制度范文

關(guān)鍵詞:農(nóng)民工;健康保障;醫(yī)療保險(xiǎn);醫(yī)療救助;健康服務(wù)

2019年7月，健康中國行動(dòng)推進(jìn)委員會(huì)印發(fā)《健康中國行動(dòng)(2019—2030年)》，提出樹立“大衛(wèi)生、大健康”的理念，到2030年基本實(shí)現(xiàn)健康公平的目標(biāo)［1］。建立覆蓋全體公民的完善的健康保障制度是實(shí)現(xiàn)健康公平的重要保障。健康保障制度一般包括基本衛(wèi)生服務(wù)制度、醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)療救助制度等。其中基本衛(wèi)生服務(wù)是由城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)向全體居民提供的公益，包括健康檔案的建立、預(yù)防接種、兒童及孕產(chǎn)婦、老人的保健、慢性病管理等服務(wù)項(xiàng)目。醫(yī)療保險(xiǎn)包括城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)及其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供。醫(yī)療救助由政府和社會(huì)提供的對于困難群體的醫(yī)療費(fèi)用救助。對于城鄉(xiāng)勞動(dòng)者來說，健康保障制度還應(yīng)包括職業(yè)健康保障，對勞動(dòng)者由于職業(yè)因素導(dǎo)致的職業(yè)病以及職業(yè)傷害提供的健康保障，在我國，職業(yè)病保障主要由工傷保險(xiǎn)制度提供。從提供的保障形式來看，健康保障包括經(jīng)濟(jì)保障和服務(wù)保障?！稗r(nóng)民工”指戶籍在農(nóng)村，進(jìn)城務(wù)工和在當(dāng)?shù)鼗虍惖貜氖路寝r(nóng)業(yè)勞動(dòng)6個(gè)月以上的勞動(dòng)者［2］。農(nóng)民工作為我國城鎮(zhèn)勞動(dòng)力的重要組成部分，廣泛分布在建筑業(yè)、服務(wù)業(yè)、制造業(yè)等行業(yè)，為城市的發(fā)展做出了巨大的貢獻(xiàn)。國家統(tǒng)計(jì)局的《2019年農(nóng)民工監(jiān)測調(diào)查報(bào)告》顯示，2019年我國農(nóng)民工總量達(dá)到29077萬人，比上年增加241萬人，農(nóng)民工平均年齡為40.8歲。50歲以上農(nóng)民工所占比重為24.6%，近5年來占比逐年提高［3］。當(dāng)前，我國基本建立起了覆蓋城鄉(xiāng)的健康保障制度框架體系，城鄉(xiāng)居民可以在戶籍所在地參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，享受當(dāng)?shù)靥峁┑幕竟残l(wèi)生服務(wù)。但是由于農(nóng)民工長期在城鄉(xiāng)之間流動(dòng)，對其健康管理常常成為被忽視的一塊凹地。在全國報(bào)告的各類職業(yè)病中，塵肺病占到80%，其他急慢性中毒約占20%。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國死于工傷的人員中，大部分是農(nóng)民工，特別是礦山開采、建筑施工、危險(xiǎn)化學(xué)品3個(gè)農(nóng)民工集中的行業(yè)［4］。2017年全國流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)顯示，流動(dòng)人口身體健康狀況較好，最近一年患病或身體不適占比為48.68%?？赡茉蚴窃谕鈴氖聞趧?dòng)人群以青壯年勞動(dòng)力為主，身體狀況較好。但是，由于不良生活方式和生活環(huán)境導(dǎo)致的一些慢性病發(fā)病率隨著農(nóng)民工在外務(wù)工時(shí)間的延長和年齡的增長，逐漸加大［5］。對于沒有市民化意愿的農(nóng)民工，在其外出務(wù)工多年后回到農(nóng)村，醫(yī)療保險(xiǎn)和基本醫(yī)療服務(wù)的接續(xù)是農(nóng)民工健康保障需解決的重要問題。建立并完善農(nóng)民工的健康保障體系對于提高農(nóng)民工的健康水平和生活質(zhì)量具有重要意義。

1農(nóng)民工健康保障的現(xiàn)狀

1．1農(nóng)民工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。目前，我國農(nóng)民工可以選擇參加所在城市的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或戶籍所在地的農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。在農(nóng)民工參保方面，根據(jù)已有的研究文獻(xiàn)來看，農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的比例不高。王烊烊等根據(jù)2016年流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測數(shù)據(jù)分析，受農(nóng)民工市民化意愿以及收入、受教育程度、所在單位的合同簽約率等因素的影響，只有12.05%的農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)［6］，大部分農(nóng)民工仍保留農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。2020年9月11日，國家有關(guān)部門印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)和改進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保工作的指導(dǎo)意見》，對于短期務(wù)工人員的參保銜接問題做出了明確的說明，農(nóng)民工可以在城鎮(zhèn)和農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的參保繳費(fèi)之間靈活接續(xù)。但由于新農(nóng)合有國家補(bǔ)貼，個(gè)人繳費(fèi)最低，仍是未來農(nóng)民工參保的主要選擇。在就醫(yī)選擇方面，由于不同地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合的支付范圍和報(bào)銷比例的差異，農(nóng)民工大多選擇在參保地就醫(yī)。根據(jù)國家醫(yī)保局2018年8月的《關(guān)于切實(shí)做好農(nóng)民工和就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員異地就醫(yī)備案工作的通知》，外出農(nóng)民工納入跨省異地就醫(yī)結(jié)算。對于參加戶籍地醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工可以持社?？ǖ疆惖鼐歪t(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受醫(yī)療服務(wù)。農(nóng)民工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和異地就醫(yī)問題在制度上得到了保障。但是，由于受客觀因素的影響，農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)流動(dòng)靈活接續(xù)還需要一個(gè)過程。從目前實(shí)施情況看，盡管跨省異地就醫(yī)結(jié)算通過國家平臺(tái)已經(jīng)在全國各省實(shí)施，但是在就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇和費(fèi)用結(jié)算方面還有一定的局限性。大部分異地結(jié)算以住院費(fèi)用為主，且沒有實(shí)現(xiàn)就醫(yī)地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面覆蓋，門診結(jié)算目前僅京津冀、長三角和西南五省跨省異地就醫(yī)可以直接結(jié)算，大部分地區(qū)仍沒有實(shí)現(xiàn)跨省異地醫(yī)療費(fèi)用的直接結(jié)算。1．2農(nóng)民工醫(yī)療救助。從醫(yī)療救助制度現(xiàn)狀看，我國當(dāng)前的醫(yī)療救助對象為低保對象、特困人員、建檔立卡貧困人員以及低收入重度殘疾人。接受醫(yī)療救助人員需經(jīng)過入戶調(diào)查、鄰里走訪、信函索取和申請救助家庭經(jīng)濟(jì)狀況信息核對等方式綜合調(diào)查后，并經(jīng)民主評議和公示后由政府有關(guān)部門認(rèn)定。醫(yī)療救助的形式一般包括資助困難人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療救助、大病慢病的醫(yī)療救助、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)惠減免等。醫(yī)療救助對于幫助農(nóng)村貧困人口脫貧具有重要作用［7］。盡管醫(yī)療救助效果顯著，但是，由于農(nóng)民工長期不在戶籍所在地，在城鎮(zhèn)沒有戶籍，一般不屬于當(dāng)?shù)氐纳罾щy人員。因此，農(nóng)民工患大病遇到困難時(shí)難以申請政府的醫(yī)療救助。另一方面，即使農(nóng)民工患病回到農(nóng)村，申請社會(huì)救助的手續(xù)繁瑣，救助力度不大，返鄉(xiāng)農(nóng)民社會(huì)醫(yī)療救助的參與意識并不強(qiáng)，主動(dòng)申請醫(yī)療救助的意愿不足［8］?；即蟛∮龅浇?jīng)濟(jì)困難多以求助親朋為主。1．3農(nóng)民工的工傷保障。根據(jù)我國《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，農(nóng)民工也是工傷保險(xiǎn)的參保人，工傷保險(xiǎn)費(fèi)用由單位繳納。但是，在一些用工單位，由于農(nóng)民工的流動(dòng)性大，沒有給農(nóng)民工辦理工傷保險(xiǎn)的現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生。在遇到工傷事故時(shí)，農(nóng)民工的待遇常常得不到保障。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2018年末，參加工傷保險(xiǎn)的農(nóng)民工8085萬人，增加278萬人［9］。與龐大的農(nóng)民工隊(duì)伍相比，參保人數(shù)占比并不高。根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，職工所在用人單位未依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，發(fā)生工傷事故的，由用人單位支付工傷保險(xiǎn)待遇。但是申請工傷待遇需要復(fù)雜的程序，包括工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力等級鑒定、待遇索賠等，其中還有時(shí)間限制。對于農(nóng)民工來說，遭遇工傷事故后，大多是與單位協(xié)商確定賠償，然后回到農(nóng)村休養(yǎng)，很難與城鎮(zhèn)職工一樣公平享受工傷待遇。在一些有毒有害工作環(huán)境下工作的農(nóng)民工，由于職業(yè)病導(dǎo)致的身體傷害，由于缺少醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償，常常難以得到及時(shí)的救治。1．4基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。農(nóng)民工背井離鄉(xiāng)，來到城市工作，以賺取收入為主要目的，其從事的工作強(qiáng)度和壓力大，工作時(shí)間長，居住條件較差，無暇顧及健康問題，導(dǎo)致農(nóng)民工缺少保健知識，健康素養(yǎng)不高，對疾病認(rèn)識不足。據(jù)調(diào)查，農(nóng)民工在健康知識的獲取方面呈梯次分布，依次是生殖避孕/優(yōu)生優(yōu)育、營養(yǎng)健康、控制吸煙、性病防治、慢性病防治、職業(yè)病防治和結(jié)核病防治知識，精神障礙防治知識獲取率最低［10］。由此可以看出，農(nóng)民工獲取健康知識的梯次與國家對于健康知識的宣傳有直接關(guān)系。但整體看，農(nóng)民工的健康素養(yǎng)知識的認(rèn)知方面要低于城鎮(zhèn)居民［11］。國家在對農(nóng)民工在健康教育和健康管理與服務(wù)方面還不夠完善。在健康教育手段方面。農(nóng)民工獲得健康知識的一個(gè)重要途徑是通過單位的職業(yè)健康教育。大多數(shù)單位注重對農(nóng)民工職業(yè)技能的培訓(xùn)，不重視職業(yè)病防治、公共衛(wèi)生、疾病預(yù)防等方面的培訓(xùn)，導(dǎo)致農(nóng)民工健康知識不足［12］。新生代農(nóng)民工獲取健康知識的主要手段是收集短信或微信，部分農(nóng)民工借助于網(wǎng)上咨詢手段獲取健康知識。因此，新生代農(nóng)民工健康素養(yǎng)高于中老年農(nóng)民工，城市中中老年農(nóng)民工的患病率高于城市同齡人。據(jù)調(diào)查，農(nóng)村流動(dòng)務(wù)工人員31～40歲健康狀況呈急轉(zhuǎn)直下趨勢，46～55歲相比36～45歲階段患高血壓比例增長近2倍，中老年農(nóng)民工健康風(fēng)險(xiǎn)最大。農(nóng)民工在工作和生活中缺少疾病預(yù)防和保健的知識，是導(dǎo)致其健康水平快速下降的重要原因［13］。在健康管理與健康服務(wù)方面，由于農(nóng)民工大多數(shù)時(shí)間在不同城市之間流動(dòng)，其健康檔案的信息記錄難以及時(shí)更新，健康管理難以進(jìn)行。在疾病預(yù)防和就醫(yī)方面，由于農(nóng)民工體檢由其就職的單位組織，就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨工作地而變化，導(dǎo)致農(nóng)民工的健康數(shù)據(jù)采集以及完整記錄都存在很大難度，農(nóng)民工的健康管理成為漏洞較多的部分。

2完善農(nóng)民工健康保障體系的對策

2．1完善農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法規(guī)政策。農(nóng)民工在農(nóng)村和城市間流動(dòng)性大，醫(yī)療保險(xiǎn)政策在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村合作醫(yī)療之間的切換，帶來了醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)的高成本，建議進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策設(shè)計(jì)，通過完善相關(guān)的法規(guī)制度規(guī)范農(nóng)民工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行為。首先，通過政策規(guī)范用工單位和農(nóng)民工的勞動(dòng)合同關(guān)系，以勞動(dòng)合同規(guī)范農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)的行為，使農(nóng)民工參保的選擇有明確的法律依據(jù)，保障農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)的連續(xù)性。其次，加強(qiáng)國家和省、市縣醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的信息化建設(shè)，提高統(tǒng)籌層次，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)范圍和支付辦法，使農(nóng)民工無論參與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)還是參與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，都可以就近選擇繳費(fèi)部門以及門診和住院醫(yī)療服務(wù)，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的異地結(jié)算;另外，通過醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)對農(nóng)民工的健康信息進(jìn)行登記和管理，為農(nóng)民工建立完整的健康檔案，便于農(nóng)民工流動(dòng)過程中健康信息的接續(xù)。2．2利用大數(shù)據(jù)將困難農(nóng)民工納入醫(yī)療救助體系。當(dāng)前大數(shù)據(jù)已經(jīng)逐漸在政務(wù)管理平臺(tái)中運(yùn)用。根據(jù)醫(yī)療保障信息化建設(shè)的要求，建設(shè)全國統(tǒng)一醫(yī)保信息系統(tǒng)，提高全國醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化、智能化和信息化水平。將在外務(wù)工的農(nóng)民工參保信息納入統(tǒng)一的醫(yī)保信息管理平臺(tái)并與社會(huì)保障大數(shù)據(jù)平臺(tái)銜接。農(nóng)民工在異地患大病住院可以利用大數(shù)據(jù)平臺(tái)了解其家庭收入情況，核實(shí)其經(jīng)濟(jì)條件，通過網(wǎng)絡(luò)對其社會(huì)救助需求進(jìn)行審核，簡化農(nóng)民工申請社會(huì)救助的程序，使有需要的農(nóng)民工能夠通過社會(huì)救助及時(shí)得到救治。2．3建立農(nóng)民工健康教育的常態(tài)化體系。根據(jù)健康中國行動(dòng)計(jì)劃的要求，各單位、各部門要將健康融入所有政策中。建立多層次的健康教育體系是提高農(nóng)民工健康素養(yǎng)和健康水平的重要保證。首先，各級政府要重視農(nóng)民工的健康教育。農(nóng)民工大多數(shù)文化水平不高，學(xué)歷教育時(shí)接受的健康知識有限。政府應(yīng)通過農(nóng)民工容易接受的形式向農(nóng)民工推送健康素養(yǎng)知識，如通過電視、公益宣傳、手機(jī)短信、微信推送等形式向農(nóng)民工宣傳健康的生活方式、健康技能、健康知識和理念等知識，將其作為生活的常識融入公益活動(dòng)中。其次，農(nóng)民工就職的單位要將健康教育融入單位的政策中。一方面，建立職工健康教育常態(tài)化的管理制度，鼓勵(lì)企業(yè)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作，將農(nóng)民工技術(shù)培訓(xùn)和健康教育放在同樣重要的地位，提高職工的健康保護(hù)意識和職業(yè)安全意識;另一方面，企業(yè)要為員工營造健康的工作環(huán)境，設(shè)計(jì)科學(xué)的生產(chǎn)流程，完善安全生產(chǎn)、勞動(dòng)保護(hù)等設(shè)施，預(yù)防工傷和職業(yè)病的發(fā)生;同時(shí)，企業(yè)在生產(chǎn)之余要定期舉辦一些文體活動(dòng)，重視農(nóng)民工的心理健康，減少心理疾病的發(fā)生。2．4對企業(yè)工傷保險(xiǎn)參保情況進(jìn)行監(jiān)督。加強(qiáng)對企業(yè)參加工傷保險(xiǎn)參保情況的監(jiān)督，尤其對于工傷和職業(yè)病發(fā)病較高的行業(yè)。在企業(yè)招工前，可以采用企業(yè)先預(yù)付工傷保險(xiǎn)基金的形式，強(qiáng)制企業(yè)參加工傷保險(xiǎn)，定期對企業(yè)的參保情況進(jìn)行檢查。簡化農(nóng)民工工傷的認(rèn)定和工傷保險(xiǎn)待遇的申請程序，使農(nóng)民工能夠盡快得到工傷保險(xiǎn)待遇，使工傷事故對身體健康帶來的影響降到最低。2．5加強(qiáng)對農(nóng)民工的健康服務(wù)的資金投入。健康教育和健康保障的實(shí)施需要資金提供保障。各級政府和用人單位要加強(qiáng)對農(nóng)民工這一特殊群體的健康投資。政府通過多種途徑對農(nóng)民工進(jìn)行健康投資。首先，可以通過政府購買基本健康服務(wù)的形式進(jìn)行投資。在農(nóng)民工集中地區(qū)，采用政府與企業(yè)結(jié)合的形式，為農(nóng)民工提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)。其次，加強(qiáng)農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)情況的監(jiān)督檢查，對于生活困難的農(nóng)民工提供參保和大病救治的醫(yī)療救助。再次，由于農(nóng)民工集中的很多企業(yè)工作環(huán)境要比其他單位差一些，各級政府應(yīng)加大投入，加強(qiáng)農(nóng)民工的勞動(dòng)保護(hù)，降低由于工作條件原因?qū)е碌穆殬I(yè)病發(fā)病率。企業(yè)在日常管理中注重對農(nóng)民工健康福利的投入。一些企業(yè)不重視對農(nóng)民工的健康投入，一個(gè)重要的原因是為了節(jié)約成本。農(nóng)民工健康服務(wù)的投入不僅可以提高企業(yè)員工的健康水平，而且也可以提高企業(yè)的勞動(dòng)生產(chǎn)率。企業(yè)可以利用職工福利基金和提取的稅后公益金進(jìn)行公共福利設(shè)施的建設(shè)，為職工提供良好的工作環(huán)境。

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第9篇：醫(yī)保門診慢性病管理制度范文

1．繼續(xù)完善新農(nóng)合制度。全市農(nóng)民自愿參合率保持在99%以上，人均籌資標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到340元。新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用補(bǔ)償比例達(dá)到75%以上，封頂線達(dá)到10萬元，門診統(tǒng)籌比例提高到50%。推進(jìn)總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)等多種支付方式改革。全面推行將農(nóng)村居民20種重大疾病納入大病保障范圍。推行商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)，承辦大病保險(xiǎn)。

2．鞏固國家基本藥物制度，完善基層醫(yī)療衛(wèi)生單位綜合改革。全市政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生單位全部配備使用、零差率銷售基本藥物。加強(qiáng)藥物政策和基本藥物合理使用培訓(xùn)。二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)按比例配備使用基本藥物。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推行聘用和崗位管理制度，完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行新機(jī)制。確保財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助資金足額落實(shí)到位，基本公共衛(wèi)生服務(wù)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)分配比例村衛(wèi)生室原則上不低于40%。

3．加快推進(jìn)公立醫(yī)院改革。做好縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)工作。全面推進(jìn)電子病歷開發(fā)應(yīng)用，覆蓋率達(dá)到80%以上。繼續(xù)做好城鄉(xiāng)對口支援工作。鼓勵(lì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。全面落實(shí)即時(shí)結(jié)報(bào)、“一卡通”等便民惠民服務(wù)措施。鼓勵(lì)社會(huì)力量辦醫(yī)。加強(qiáng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行效率監(jiān)管，縮短平均住院日，降低醫(yī)療費(fèi)用。

4、加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。加快市衛(wèi)生綜合服務(wù)大樓建設(shè)項(xiàng)目，推進(jìn)市婦幼保健院、姚家店鎮(zhèn)衛(wèi)生院、陸城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的遷建工作。完成村衛(wèi)生室全面建設(shè)計(jì)劃。2014年將新建20個(gè)村衛(wèi)生室。

5.大力推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化。全面完成省下達(dá)的基本和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目任務(wù)，擴(kuò)大基本公共衛(wèi)生服務(wù)人群的覆蓋面。

二、提高公共衛(wèi)生保障能力

6．加強(qiáng)衛(wèi)生應(yīng)急能力建設(shè)。繼續(xù)實(shí)施衛(wèi)生應(yīng)急規(guī)范化建設(shè)工程。積極推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療急救體系建設(shè)，健全突發(fā)公共事件醫(yī)療緊急救援網(wǎng)絡(luò)，做好各類突發(fā)事件衛(wèi)生應(yīng)急準(zhǔn)備和處置以及重大活動(dòng)衛(wèi)生保障工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置率達(dá)到100%。

7．強(qiáng)化重大疾病防控工作。繼續(xù)實(shí)施疾病預(yù)防控制“強(qiáng)基工程”，深入推進(jìn)疾病預(yù)防控制體系規(guī)范化建設(shè)。加強(qiáng)傳染病疫情報(bào)告管理，做好傳染病疫情監(jiān)測預(yù)警和風(fēng)險(xiǎn)評估，完成艾滋病、結(jié)核病、血吸蟲病等重大疾病防控任務(wù)。做好國家免疫規(guī)劃工作，完成疫苗接種任務(wù)。加強(qiáng)慢性病防治與管理，創(chuàng)建國家級慢性病綜合防控示范市（縣、區(qū)）。

8．推進(jìn)婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生工作。落實(shí)“一法兩綱”，實(shí)施婦幼保健“五免一補(bǔ)”健康工程、國家“降消”項(xiàng)目和傳染病母嬰阻斷項(xiàng)目。孕產(chǎn)婦死亡率控制在18/10萬以下，嬰兒死亡率控制在10‰以下，5歲以下兒童死亡率控制在13‰以下，孕產(chǎn)婦住院分娩率99%以上。

9．強(qiáng)化衛(wèi)生監(jiān)督體系建設(shè)。全面完成衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)項(xiàng)目建設(shè)任務(wù)。進(jìn)一步完善衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)工作機(jī)制，衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位覆蓋率達(dá)到100%。做好學(xué)校衛(wèi)生、公共場所衛(wèi)生、傳染病防治以及放射衛(wèi)生等公共衛(wèi)生監(jiān)督工作，中小學(xué)衛(wèi)生監(jiān)督覆蓋率達(dá)到80%以上。開展食品安全風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測、職業(yè)病防治、生活飲用水衛(wèi)生監(jiān)測等工作，食品安全風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測任務(wù)完成率100%。進(jìn)一步規(guī)范衛(wèi)生行政審批，建立健全行政審批質(zhì)量體系。

三、加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全

10．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理。繼續(xù)深入持久開展“三好一滿意”、“醫(yī)療質(zhì)量荊楚行”、“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)。繼續(xù)開展各項(xiàng)醫(yī)院評審活動(dòng)，開展醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量專項(xiàng)督查，有效改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提升醫(yī)療服務(wù)水平。加強(qiáng)臨床護(hù)理工作和醫(yī)療服務(wù)與血液安全執(zhí)法監(jiān)督。在市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)試行臨床路徑管理。實(shí)施無償獻(xiàn)血“六進(jìn)”模式，實(shí)現(xiàn)無償獻(xiàn)血率100%。

11．強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。嚴(yán)格醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置審批、執(zhí)業(yè)登記、變更、校驗(yàn)和醫(yī)師定期考核工作。強(qiáng)化醫(yī)院重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用、手術(shù)分級、藥事、院感、血液質(zhì)量管理。深化“平安醫(yī)院”創(chuàng)建。加強(qiáng)醫(yī)患溝通，建立和完善醫(yī)患溝通制度、投訴處理制度，及時(shí)受理和處理病人投訴。規(guī)范醫(yī)療糾紛處理程序，完善醫(yī)療糾紛調(diào)處機(jī)制。

四、推進(jìn)中醫(yī)藥繼承與創(chuàng)新

12．啟動(dòng)實(shí)施基層中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程。大力實(shí)施“三名”、“三進(jìn)”戰(zhàn)略，全面推進(jìn)基層中醫(yī)藥工作。完善中醫(yī)醫(yī)院服務(wù)體系，開展“百鎮(zhèn)千村”中醫(yī)藥示范單位、農(nóng)村中醫(yī)工作先進(jìn)縣和中醫(yī)藥示范社區(qū)創(chuàng)建活動(dòng)。扎實(shí)開展“三堂一室”（國醫(yī)堂、名醫(yī)堂、中醫(yī)養(yǎng)生堂和知名中醫(yī)工作室）活動(dòng)。落實(shí)鼓勵(lì)使用中醫(yī)藥服務(wù)的醫(yī)保支付政策。

五、推進(jìn)人才、科研和衛(wèi)生信息化工作

13．實(shí)施人才強(qiáng)衛(wèi)、推動(dòng)科技興衛(wèi)。加快推進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生培訓(xùn)工作，逐步建立全科醫(yī)生制度；加強(qiáng)基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)，繼續(xù)開展鄉(xiāng)村醫(yī)生業(yè)務(wù)培訓(xùn)；加強(qiáng)高層次人才培養(yǎng)，充分發(fā)揮衛(wèi)生科技在衛(wèi)生事業(yè)與發(fā)展中的支撐作用。進(jìn)一步提高科研活動(dòng)能力和水平，爭取更多的專科躋身市級重點(diǎn)?？菩辛?，力爭達(dá)到省級重點(diǎn)?？扑?。

14．加快衛(wèi)生信息化平臺(tái)建設(shè)。全面完成區(qū)域衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)中心建設(shè)和全市村衛(wèi)生室信息化、新農(nóng)合管理“一卡通”建設(shè)。

六、統(tǒng)籌做好各項(xiàng)衛(wèi)生工作

15、深入開展愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)。積極創(chuàng)建國家衛(wèi)生城市，持續(xù)推動(dòng)“健康”全民行動(dòng)計(jì)劃，整體推進(jìn)衛(wèi)生鄉(xiāng)鎮(zhèn)、衛(wèi)生村、衛(wèi)生先進(jìn)單位、無煙單位創(chuàng)建，全面完成省級滅蠅城市達(dá)標(biāo)復(fù)查工作。

16．開展作風(fēng)建設(shè)年活動(dòng)。將2014年定為全市衛(wèi)生系統(tǒng)作風(fēng)改進(jìn)年，全面加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)作風(fēng)建設(shè)，繼續(xù)推進(jìn)黨的建設(shè)、領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)、反腐倡廉建設(shè)。進(jìn)一步加強(qiáng)紀(jì)檢監(jiān)察組織建設(shè)。深入開展廉政風(fēng)險(xiǎn)防控工作。