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摘要：臨床實習是醫(yī)學生從學生向醫(yī)生角色轉(zhuǎn)換的重要階段。口腔醫(yī)學專業(yè)作為實踐性很強的一門學科，臨床實習對于他們的成長尤為重要。由于醫(yī)學生的特點，其在臨床工作中出錯幾率會較正式醫(yī)生多。本文通過對2010～2016年6年期間79例修復(fù)科臨床實習生醫(yī)療風險事件的回顧和分析，對實習期間存在的風險原因從態(tài)度因素、技術(shù)因素、設(shè)備儀器和材料因素、以及環(huán)境因素等方面進行探討，并提出相應(yīng)的防范策略：重視崗前培訓，樹立良好職業(yè)態(tài)度；結(jié)合多種教學、考核模式加強臨床技能培養(yǎng)；加強臨床各類儀器、材料的操作培訓、監(jiān)管，確保使用安全；優(yōu)化診療環(huán)境，減少交叉感染，以保證口腔實習醫(yī)生臨床工作能安全進行。

關(guān)鍵詞：口腔醫(yī)學生；臨床實習；醫(yī)療風險；防范對策

1口腔醫(yī)學生臨床實習期間所面臨醫(yī)療風險成因分析

本文通過對2010～2016年6年期間，修復(fù)科實習醫(yī)生醫(yī)療差錯事件回顧發(fā)現(xiàn)，在總數(shù)79例的醫(yī)療差錯中，57例屬于態(tài)度因素約占總數(shù)72％；22例技術(shù)因素占21．5％；器械及其他5例占6．3％?，F(xiàn)在結(jié)合相關(guān)文獻，就風險成因進行分析。

1．1態(tài)度因素

實習生方面：從醫(yī)學生成為臨床醫(yī)生，部分實習生并沒有從心理上完成轉(zhuǎn)變，工作態(tài)度和責任心不夠，對病人缺乏耐心，醫(yī)者的基本素質(zhì)尚未養(yǎng)成，都是醫(yī)療差錯、糾紛的重要原因之一，占醫(yī)療差錯中態(tài)度因素的36．8％。比如，遲到、請假時不考慮預(yù)約好的病人，義齒加工未按時完成不及時改約患者，模型制取后忘記填寫設(shè)計單，使得義齒無法正常制作等。不僅影響了醫(yī)院、科室聲譽，還影響良好醫(yī)患關(guān)系的建立，同時為治療的順利進行埋下了隱患。部分實習生忽視規(guī)章制度，不按照診療流程操作，是醫(yī)療差錯事件中態(tài)度因素的主要原因，占40．4％。這一統(tǒng)計結(jié)果同毆堯［13］等人研究結(jié)果。例如，不重視查對制度，造成模型與設(shè)計單信息不符，義齒與設(shè)計單不匹配，患者牙位信息不全面；不重視無菌操作制度，造成滅菌物品和清潔區(qū)域被污染；違反操作常規(guī)，器械使用前不仔細檢查，致使器械使用中斷裂的風險事件；忽視利器使用及處理常規(guī)，造成被刺傷、劃傷等職業(yè)暴露風險；不熟悉治療流程遺漏治療步驟，使治療不能如期完成或增加病人痛苦。大部分實習生剛進入臨床工作，法律意識薄弱［2］，對醫(yī)療文書撰寫規(guī)范、必要的輔助檢查和會診不夠重視，占統(tǒng)計總數(shù)的5．2％。如病歷書寫不規(guī)范、牙位記錄不正確，沒有必要的X線輔助檢查，病史詢問不全面等，不僅帶來治療的潛在風險，一旦出現(xiàn)醫(yī)療問題或糾紛，還會把自己和醫(yī)院陷于被動的局面。因?qū)嵙曖t(yī)生醫(yī)患溝通能力欠佳而出現(xiàn)的病人不滿甚至投訴約占17．5％，成為導(dǎo)致醫(yī)療風險的重要因素，這一結(jié)果同牛永祝等人研究結(jié)果［3］。例如，不重視患者知情同意權(quán)，想當然地認為患者已經(jīng)理解治療意圖和預(yù)期，并急于開始操作，對病人的各項檢查、治療目的、注意事項以及診療中存在的風險，不及時向患者解釋和充分告知，影響病人正確理解和理性選擇；另外，考研與就業(yè)壓力也是影響實習專注度、實習時間、實習精力的不可忽視的因素［4］。指導(dǎo)教師及配合護士方面：指導(dǎo)教師在通常情況下達不到與實習醫(yī)生一對一的條件，他們?nèi)绻狈虒W經(jīng)驗或者對所帶實習生缺乏了解，工作中就做不到因材施教和有的放矢的指導(dǎo)，從而影響實習質(zhì)量和醫(yī)療安全；護士教師如果缺乏工作經(jīng)驗，專業(yè)知識不夠，配合時就不能及時判斷實習醫(yī)生醫(yī)囑是否正確并提出糾錯，及時杜絕差錯發(fā)生。病人方面：面對實習醫(yī)生，病人和家屬會認為年輕大夫缺乏經(jīng)驗，因此對他們?nèi)狈π湃?，對醫(yī)囑的依從性也不好，影響治療進行和最終療效。關(guān)于醫(yī)囑依從性和治療效果的正相關(guān)性不少文獻都有研究報道。部分病人對治療預(yù)期過高［3］無法客觀對待治療效果，有少數(shù)病人因疾病本身或治療費用產(chǎn)生不良情緒，會提出過分要求，比如減免費用等［5］甚至為此無理取鬧，影響正常醫(yī)療流程的順利進行。

1．2技術(shù)因素層面

實習醫(yī)生診療技術(shù)處于學習階段，雖然有教師把關(guān)，確保了治療質(zhì)量，但延長了患者就診時間，對于一些老、幼及伴有全身其他疾患，如心腦血管、高血壓、糖尿病等病人，隨著疲勞，不僅配合度會降低，出現(xiàn)病情變化的風險也會隨之增高。實習醫(yī)生缺乏臨床經(jīng)驗，沒有形成正確的臨床思維；他們在治療、操作中不會觀察病情變化，例如，做局部麻醉時，雖然病人否認麻藥過敏史，但如果出現(xiàn)手腳冰涼、冷汗或面色改變就必須立即停止注射，病人有可能發(fā)生暈厥，需要及時進行相應(yīng)處理；糖尿病患者，治療中突然大汗淋漓，手發(fā)抖，可能是低血糖發(fā)生等；牙體制備時不注意觀察穿髓跡象，根管制備時不注意其走向造成根管壁側(cè)穿等；診療操作時，實習醫(yī)生的注意力一般集中于操作局部而忽略全面考慮，比如只注意到制備的牙體或根管，不注意口鏡對口角的拉傷；不注意手支點的位置影響到病人的呼吸；不注意燈光、光固化燈對病人眼睛刺激。

1．3儀器、材料的使用

大部分實習醫(yī)生不能熟練掌握設(shè)備、器械、材料等日常診療用物的使用，除了影響工作速度，還會造成材料浪費、設(shè)備損壞風險；操作不熟練時，醫(yī)患受傷的風險也會增加。另外，使用方法不對，器械折斷，小器械脫落造成誤吸、誤咽等醫(yī)療事故的可能性也會增加。例如統(tǒng)計中兩例螺旋輸送器使用不當卡在根管口斷裂事件。

1．4環(huán)境因素

由于口腔治療操作的特點，術(shù)者受到病人血液、唾液污染幾率很高。牙體制備時，高速旋轉(zhuǎn)渦輪機產(chǎn)生大量含菌氣溶膠，對醫(yī)患造成二次污染不可小視，對此的相關(guān)報道甚多。實習醫(yī)生感染防控意識不夠，標準預(yù)防不到位，醫(yī)療垃圾處理不當?shù)?，都會增加醫(yī)院感染的風險；就診環(huán)境方面，實習生治療操作時，很容易出現(xiàn)其他實習生和患者家屬不放心圍觀現(xiàn)象，對于患者就診安全、感染防控很不利。另外社會大環(huán)境也會對實習環(huán)境造成影響。目前，全社會對醫(yī)院關(guān)注度高、要求高，媒體參與度高［6］，醫(yī)患間矛盾不可忽視，這無形中加大了醫(yī)務(wù)人員的心理負擔，也對實習醫(yī)生形成了很大壓力。

2防范措施

2．1針對診療中態(tài)度因素

加強實習醫(yī)生崗前培訓：通過系列授課、培訓及臨床技能回爐訓練，樹立正確職業(yè)態(tài)度，培養(yǎng)良好的服務(wù)意識、職業(yè)素養(yǎng)、初步技能；學習各類規(guī)章制度，明確職業(yè)規(guī)范、崗位職責；以醫(yī)療事故、糾紛為例，與學生共同探討事故發(fā)生的原因與預(yù)防措施，從中強化風險意識，學習相關(guān)法律，了解常見醫(yī)患矛盾及處理方法；學習口腔檢查病歷書寫規(guī)范和注意事項；學習醫(yī)患溝通技巧等。通過實習開始前1～2周學習考核，從思想和初步技能上，完成學生向醫(yī)生的快速轉(zhuǎn)變。在考研、擇業(yè)這些學生最為關(guān)注的大事上，我們在實習工作量不變的前提下，預(yù)留專門時間，既解決了后顧之憂，又能使他們相對專心于臨床實習。教師隊伍高標準嚴要求是實習安全順利進行的保障。由科主任負責的教學小組，配備有經(jīng)驗、責任心強、素質(zhì)高的帶教教師。從本科生實驗課開始就介入帶教工作，連續(xù)到臨床實習，熟悉每位學生，根據(jù)不同學生特點，循序漸進、嚴格把關(guān)。診療全程，放手不放眼，確保診療安全。護士教師選擇年資高、專業(yè)技術(shù)強、?？浦R豐富的資深護士，在做好日常護理的同時，注意巡視，隨時發(fā)現(xiàn)問題及時杜絕差錯事故發(fā)生，成為帶教教師又一雙眼。在預(yù)防醫(yī)療差錯事故方面起到重要作用。對于進入實習區(qū)域的病人，分診護士會根據(jù)實習醫(yī)生入科時間長短，選擇先易后難進行安排，并告知患者接診醫(yī)生身份，對于有懷疑、不愿接受的患者，進行解釋后仍然得不到理解，另行安排醫(yī)生；每位病人被接診后，要求實習醫(yī)生不急于操作，先與患者進行充分交流，了解患者需求，糾正其過高的期待［7］，仔細做好口腔檢查，與教師商定詳細治療方案，并告知患者治療方法步驟、材料、時間、費用、需要患者承擔的風險等，通過充分溝通達成一致，并簽署必要的知情同意書面告知；在與患者充分溝通的同時，取得患者信任和合作，建立起來一個良好的醫(yī)患間的人際關(guān)系，而這種良好的關(guān)系是促進患者依存性的基礎(chǔ)［8］。治療期間，病人如有爭議，帶教教師應(yīng)第一時間解決，或及時請科室負責人出面調(diào)解。每位實夫都熟知常見診療問題及爭議解決的流程和避免糾紛的發(fā)生。

2．2臨床能力培養(yǎng)

制定科學明確的實習培養(yǎng)計劃，針對不同階段，側(cè)重不同要求：在入門階段（實習開始1～2周），通過臨床觀摩，學習醫(yī)療面談內(nèi)容、人文關(guān)懷意識，臨床判斷方法并學習合理的臨床思維。鞏固與綜合能力提升階段，通過每日治療結(jié)束前小結(jié)、每周定時病案討論、實習生經(jīng)驗分享、心得體會交流，以及針對臨床操作難點，重返實驗中心仿頭模室訓練等多樣性的教學方式，提升基本技能和各項素質(zhì)。在此階段，定時的專題講座會有針對性的解決他們在工作中遇到的治療難點、操作要點、診療中異常情況應(yīng)急處置等問題。通過細化診療、操作流程，加強臨床細節(jié)培養(yǎng)；由實習醫(yī)生參與總結(jié)制定的各類疾病治療流程，可以有效杜絕他們在診療中容易遺漏的環(huán)節(jié)。Mini－CEX［9－10］教學模式的開展以及OSCE［11］臨床技能考核方法的應(yīng)用，從知識、技能和態(tài)度等各個方面，在不增加額外負擔情況下，考核評估各個學習階段實習醫(yī)生的臨床能力，確保每一位實習醫(yī)生臨床實習質(zhì)量。此外，積極參加針對口腔醫(yī)學生的全國性技能競賽，醫(yī)院、科室共同組織各類操作比賽，評比、表彰優(yōu)勝者，也在不斷激勵學生更加完善、規(guī)范和提高各項醫(yī)療技能。

2．3設(shè)備、儀器、和材料的管理

實習醫(yī)生進入科室就會安排專門的講授，講解設(shè)備、儀器、器械的操作規(guī)程、注意事項，簡單故障排除等，講解常用材料說明書；先觀摩教師操作，隨后在教師指導(dǎo)下動手操作；強調(diào)器械、車針等精細物品使用前，要求檢查形態(tài)是否正常，必要時放大鏡下檢查，避免器械折斷等不良事件發(fā)生；對于新引進的設(shè)備，材料，請廠家培訓，師生一起學習；盡可能避免實習醫(yī)生在教師不在場時獨自一人操作儀器設(shè)備；護士教師會經(jīng)常檢查、保養(yǎng)，及時排除隱患，確保儀器、設(shè)備功能正常及使用安全。

2．4環(huán)境管理

完善的醫(yī)院管理制度建設(shè)，可降低醫(yī)療風險發(fā)生［12］。建立科學的管理制度，用明確的制度、規(guī)章規(guī)范醫(yī)療行為。根據(jù)口腔門診預(yù)防醫(yī)源性感染管理工作《醫(yī)院感染管理規(guī)范》和《消毒技術(shù)規(guī)范》的要求，結(jié)合各科室自身特點，組織實習醫(yī)生學習各類感控知識和相關(guān)制度、消毒滅菌流程、不同消毒級別物品儲存和使用方法以及各類醫(yī)療垃圾處理方法，強化無菌觀念和感染控制意識，預(yù)防醫(yī)源性感染的發(fā)生；同時加強特殊病人及陪人的管理，維持好就診秩序和診室安全，優(yōu)化診療環(huán)境。

3結(jié)語

眾所周知，醫(yī)療是一個特殊性行業(yè)，醫(yī)療安全事關(guān)人民群眾生命和健康。1999年，美國醫(yī)學研究所（IOM）估計，每年約98000人死于可預(yù)防性的醫(yī)療差錯。而早在1993年哈佛大學醫(yī)學實踐研究首席調(diào)查員Leape就指出，醫(yī)源性死亡中，78％可以預(yù)防。近年來，我國越來越重視醫(yī)療安全工作，并將患者安全融入醫(yī)療管理的各個環(huán)節(jié)，將醫(yī)療安全提升到“保障患者安全，減少可避免傷害是健康服務(wù)的基本要求，是推進健康中國建設(shè)重要內(nèi)容”的重要高度。根據(jù)國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)［2018］5號《關(guān)于進一步加強患者安全管理工作的通知》精神，再次將醫(yī)療安全推到醫(yī)療管理的核心地位?？谇会t(yī)療（尤其是口腔門診診療活動）中的醫(yī)療風險，雖然相對于其他治療風險，直接或加速致死的概率要小，但是會增加病人痛苦，延長治療時間，增加治療費用以及影響預(yù)后，甚至由于操作不當造成誤吸誤咽等意外，威脅病人生命安全。所以，醫(yī)療風險無小事，不可輕視。有研究顯示［13］，臨床工作長短與醫(yī)療事故發(fā)生率有明顯關(guān)系?？谇粚嵙曖t(yī)生除上述特點外，還具有個性突出，對規(guī)章制度及操作流程不重視的問題。另外流動性快，每個科室輪轉(zhuǎn)時間只有3～4個月。所以在這個重要階段，加強各方面的監(jiān)管、針對性地防范差錯事故，對醫(yī)療質(zhì)量嚴格把控至關(guān)重要，它決定著我們是否能將合格的醫(yī)療人才輸送到我們的醫(yī)療隊伍，決定著我國醫(yī)療隊伍的未來。另外，社會各界對醫(yī)療行為的正確認識，政府的重視加強管理職能，完善規(guī)章制度和社會輿論的正確導(dǎo)向，創(chuàng)建出良好的醫(yī)療平臺，是建立良好醫(yī)患關(guān)系，防范醫(yī)療風險不可或缺的外因。

作者：譚文宏 王方 崔蜜 肖敏 牛林 單位：西安交通大學口腔醫(yī)院