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摘要：突發(fā)公共衛(wèi)生事件對醫(yī)院的經(jīng)濟運行造成了巨大影響，公立醫(yī)院應及時總結經(jīng)驗教訓，發(fā)揮管理會計指導、協(xié)調、監(jiān)督服務的重要職能，醫(yī)院財務工作者在提升醫(yī)院經(jīng)濟運行精細化管理方面建言獻策，為醫(yī)院運行防控和恢復正常醫(yī)療服務作出積極貢獻。

關鍵詞：突發(fā)公共衛(wèi)生事件；醫(yī)院；財務；精細化

引言

2020年全球突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件，導致全國各行各業(yè)都受到不同程度的打擊，這其中醫(yī)療行業(yè)尤為突出。一方面由于2020年年初全國多地進入緊急狀態(tài)，幾個月的空窗期導致醫(yī)院的診療人次急劇下降；另一方面由于社會公益屬性的特殊性，醫(yī)院的運營成本并沒有同比降低，這導致了現(xiàn)金流與收入都大幅下降。據(jù)國家統(tǒng)計信息中心公布的2020年1—10月全國醫(yī)療服務情況統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，公立醫(yī)院診療人次同比下降14.4%，出院人數(shù)同比下降13.6%，病床使用率同比下降12.5%，醫(yī)院的業(yè)務量和營收都同比出現(xiàn)了下滑。在此次突發(fā)公共衛(wèi)生事件的背景下，促使公立醫(yī)院意識到變革的重要性。加強精細化管理，增強防控意識，提高效率、提升質量、降低成本是當前公立醫(yī)院管理的重中之重。

一、醫(yī)院精細化管理建設的問題分析

（一）管理決策多依靠主觀經(jīng)驗

通過對國內部分公立醫(yī)院進行調查研究發(fā)現(xiàn)，很多醫(yī)院的決策往往依靠主觀判斷經(jīng)驗，仍然采用較為粗放盲目的管理模式，沒有對各個醫(yī)療環(huán)節(jié)進行全方位的管控，無法有效地提高醫(yī)院的管理效率和服務質量。然而隨著“智慧醫(yī)療”的推廣與普及，醫(yī)院產(chǎn)生的診療數(shù)據(jù)越來越復雜多樣，HIS、CIS、HRP等種類繁多的信息系統(tǒng)提供了多種維度的醫(yī)療數(shù)據(jù)，但是各系統(tǒng)之間大多獨立開發(fā)運營，沒有同一規(guī)范的數(shù)據(jù)標準，許多非結構化數(shù)據(jù)沒有抽象出有價值的可利用的決策信息，不利于給單位內部的高層人員提供可靠的投資決策指導依據(jù)，也無法為醫(yī)院的運營管理目標服務。此次突發(fā)公共衛(wèi)生事件也暴露了醫(yī)院數(shù)據(jù)管理上的許多缺點，如整個系統(tǒng)內部數(shù)據(jù)流動性差，數(shù)據(jù)挖掘、數(shù)據(jù)分析以及數(shù)據(jù)查詢等工作滯后，數(shù)據(jù)的實時傳輸效率低下等。醫(yī)療決策沒有以數(shù)據(jù)支撐，醫(yī)療資源利用率較低，病人、癥狀、醫(yī)生、科室、診療手段、醫(yī)療設備、收費項目等環(huán)節(jié)的數(shù)據(jù)管理分散、獨立，沒有形成管理閉環(huán)，導致數(shù)據(jù)不能支撐決策，決策也不能反哺業(yè)務數(shù)據(jù)。

（二）醫(yī)院內溝通成本巨大

醫(yī)院設有臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔和管理等多個科室，關聯(lián)關系復雜多變，特別是近年來，醫(yī)療行業(yè)的快速發(fā)展，許多大型醫(yī)院同時擁有多個院區(qū)，地理距離拉遠導致管理困難、溝通效率降低。很可能一項數(shù)據(jù)指標需要多個科室部門協(xié)同配合，但是不同科室對于其他科室的業(yè)務有不同的理解，造成了溝通不力和重復溝通問題，增加了溝通成本，使醫(yī)院的運營質量無法得到保證。第一，無效溝通也是數(shù)據(jù)利用程度不高的一個表現(xiàn)，因為沒有基于數(shù)據(jù)的溝通，而是主觀判斷和空談，彼此無法說服。第二，盡管醫(yī)院建立了標準的溝通制度和流程，如果在執(zhí)行標準時沒有數(shù)據(jù)的透明、跟蹤和反饋，就會導致重復溝通的問題，溝通成本就會增加。突發(fā)公共衛(wèi)生事件剛爆發(fā)時，許多醫(yī)院組織不利甚至出現(xiàn)了院內感染的情況，都與醫(yī)院各科室之間溝通協(xié)調不及時，效率低下有關。

（三）風險預算管理意識不充分

醫(yī)療系統(tǒng)在預防和控制方面的上佳表現(xiàn)贏得了社會公眾廣泛的好評，但也暴露出了預算管理中的一些不足。首先，對“風險預算”認識不足。這次突然爆發(fā)的危機暴露了傳統(tǒng)預算編制的局限性，傳統(tǒng)預算編制的基礎是“標準數(shù)量×標準價格=常規(guī)預算”的投入導向預算制度，數(shù)量和價格都具有相對的確定性。這使得醫(yī)院的預算管理顯然不能適應風險環(huán)境帶來的治理挑戰(zhàn)。其次，“中期”預算籌劃意識欠缺。醫(yī)院對未來3—5年的中期規(guī)劃是必要和可行的，因為此期間收支結余情況的預測一般大致可信不會有太大的偏差，這樣可以讓醫(yī)院從中期戰(zhàn)略規(guī)劃上有能力準備應對重大風險。但現(xiàn)實中，醫(yī)院往往只專注于具體而煩瑣的事務性工作，有難找到時間和精力來展望未來3~5年的醫(yī)療發(fā)展和風險應對。由于缺乏突發(fā)公共衛(wèi)生事件意識，導致了醫(yī)院在抗疫能力方面存在明顯不足。（四）醫(yī)療物資供需矛盾突出在2020年全社會防疫物資緊缺的同時，醫(yī)院各醫(yī)療科室防護物資需求激增，由于缺乏應急物資儲備機制，原有供應渠道逐漸無法滿足需求，庫存開始持續(xù)降低。隨著形勢的發(fā)展以及春節(jié)期間工廠停產(chǎn)等原因，應急物資價格一直在上漲并且質量參差不齊，很多防護用品價格出現(xiàn)比平時高出幾倍的價格，同一種物品不同渠道的價格差別也很大，給醫(yī)院的物資管理工作帶來了很大的挑戰(zhàn)。

二、醫(yī)院精細化管理策略

（一）建立兩個中心，一個平臺

首先，大型醫(yī)院應建立臨床數(shù)據(jù)中心（CDR），解決醫(yī)院信息系統(tǒng)多而雜，標準不統(tǒng)一化，臨床應用系統(tǒng)間互操作性差等問題。但對于精細化管理僅有臨床數(shù)據(jù)中心是不夠的，還需要進一步建立統(tǒng)一的運營數(shù)據(jù)中心（ODR）。為了確保醫(yī)院能夠掌握經(jīng)濟運營的總體狀況，運營數(shù)據(jù)中心以醫(yī)院診療服務為主線，各職能部門進行有效協(xié)調，收集醫(yī)院管理、醫(yī)療服務、醫(yī)院運營產(chǎn)生的各類結構化數(shù)據(jù)，設計一個滿足醫(yī)院精細化管理、績效評價和管理決策支持需要的運營數(shù)據(jù)資源庫模型，形成統(tǒng)一的科室、人事信息、收費項目、收費類別、物資名稱等數(shù)據(jù)字典，以規(guī)范數(shù)據(jù)交換，保證科目核算口徑、指標統(tǒng)計口徑的一致性，并支持非結構化數(shù)據(jù)的抽取轉換。其次，運營數(shù)據(jù)中心的建設將參照執(zhí)行“醫(yī)院會計制度”“醫(yī)院財務制度”，為財務精細化管理的有效性和決策的合理性提供數(shù)據(jù)及制度上的支持，確保運營數(shù)據(jù)中心的行業(yè)規(guī)范性。最后，在兩個數(shù)據(jù)中心的基礎上建立精細數(shù)據(jù)管理集成平臺，實現(xiàn)資源的全過程管理。主要圍繞人力、財務、物資、基礎運營和綜合決策五大大領域，以及醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、教學、科研和預防六大事項，收集整理會計核算系統(tǒng)、人力資源系統(tǒng)、預算管理系統(tǒng)、成本核算系統(tǒng)、物流管理系統(tǒng)、績效管理系統(tǒng)、固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)、成本管理系統(tǒng)、電子病歷、HIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)等數(shù)據(jù)，實現(xiàn)規(guī)范的數(shù)據(jù)管理模式。

（二）完善預算管控體系，建立突發(fā)事件專項預算

突發(fā)公共衛(wèi)生事件后，公立醫(yī)院立即響應國家號召，投入到治病救人的前線，對醫(yī)院的經(jīng)濟運行狀況產(chǎn)生了巨大影響：成本劇增、收入陡降。醫(yī)院上年編制預算時所處的基礎環(huán)境已發(fā)生了變化，預先設定的預算收入、預算支出、預算目標都需要根據(jù)實際情況進行更新。所以應及時跟進醫(yī)院預算管理思路，提升預算管理理念，完善預算管理工具，重新整合和配置醫(yī)院資源，是實現(xiàn)醫(yī)院精細預算管理的重要舉措，有助于提高醫(yī)院運營效率和效益。確保醫(yī)院能夠在重大風險事件過后順利回到正常軌道，繼續(xù)發(fā)揮公立醫(yī)院的公益性，為維護人民群眾的身體健康做出應有貢獻。首先，全面預算管理應剛性與柔性相結合，做好預算執(zhí)行的動態(tài)監(jiān)控。傳統(tǒng)預算管理關注醫(yī)院的短期目標和經(jīng)濟效益，造成收入預算的松弛和相應支出預算的虛高。經(jīng)此一疫，公立醫(yī)院要對本年度預算執(zhí)行情況進行動態(tài)跟蹤，根據(jù)實際完成情況調整長期戰(zhàn)略任務的分解與資源分配，提高預算彈性。充分發(fā)揮預算管理的柔性控制作用，將每年醫(yī)院預算單獨設立防突發(fā)事件專項預算，以應對類似突發(fā)事件對醫(yī)院造成的問題。編制與執(zhí)行過程中應遵循戰(zhàn)略決定總額、來源決定結構的總體原則，即總額隨著醫(yī)院戰(zhàn)略及時調整，并以總額控制預算經(jīng)費結構，預算經(jīng)費結構按照具體儲備獲得渠道隨時調整，不能搞形式主義，一成不變。只有對預算執(zhí)行動態(tài)監(jiān)控，才能及時獲取醫(yī)院的經(jīng)濟運行信息，分析醫(yī)院的運營情況，與業(yè)務部門溝通協(xié)調，加快調整或優(yōu)化現(xiàn)行運營策略，發(fā)現(xiàn)問題迅速糾偏。其次，要對醫(yī)院中長期戰(zhàn)略進行總體規(guī)劃。年度預算是醫(yī)院對長期戰(zhàn)略的分解，突發(fā)公共衛(wèi)生事件之后，醫(yī)院應分清輕重緩急，平衡醫(yī)院長期戰(zhàn)略目標和本年度工作任務的關系，合理分配未來一個較長時間段中的工作任務，使醫(yī)院的戰(zhàn)略最低程度地受到突發(fā)公共衛(wèi)生事件的影響。進一步做好業(yè)財融合整合現(xiàn)有數(shù)據(jù)與資源，建立科學預測模型，以信息化為主要依托，不斷提高醫(yī)院的預算編制與預測能力。

（三）科學管理，建立防控物資庫存

此次突發(fā)公共衛(wèi)生事件的暴發(fā)，全國防護物資的匱乏為醫(yī)院敲響了警鐘，防控物資的戰(zhàn)略儲備也應當列入醫(yī)院的當前任務。首先，確立儲備范圍及儲備量?？啥ㄆ诮M織專家根據(jù)全社會實時情形等級狀況進行研判，建立安全庫存模型，滾動式對醫(yī)療設備、藥品、試劑、衛(wèi)生材料、消殺物資、防護用品等物資儲備核查。其次，加強財務監(jiān)督，健全內控制度。監(jiān)督和控制防疫物資，設置專賬，統(tǒng)一核算，建立物資管理臺賬，明確物資入庫登記、領用、發(fā)放及使用管理等規(guī)程。物資領取應優(yōu)先保障沖鋒在一線的科室，對其余科室嚴格控制領用量，使用過程中遵循節(jié)約原則，避免浪費。

三、結語

突發(fā)公共衛(wèi)生事件給醫(yī)院財務工作帶來新的挑戰(zhàn)，財務管理要充分發(fā)揮管理會計的職責，提升公立醫(yī)院的運營和精細化管理水平，繼續(xù)為醫(yī)院運營降低風險，早日恢復正常醫(yī)療服務作出積極貢獻。

參考文獻

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作者:王萍 單位:陜西省腫瘤醫(yī)院