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摘要：目的探討婦科相關革蘭氏陰性菌膿毒癥的臨床特點，為婦科相關膿毒癥的診療提供參考。方法對2016年1月至2018年12月首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院收治的8例婦科相關革蘭氏陰性菌膿毒癥患者的病情變化、診療過程及臨床轉歸進行總結，歸納該病的臨床特點及治療要點。結果婦科相關革蘭氏陰性菌膿毒癥主要感染源為大腸埃希菌?？啥虝r間內出現(xiàn)白細胞計數(shù)、C反應蛋白、降鈣素原的顯著升高。易合并休克、多器官功能障礙、彌散性血管內凝血，表現(xiàn)為D-二聚體升高，凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間延長，肝腎功能異常，乳酸水平升高，白蛋白減低。主要的治療方式為抗感染聯(lián)合對癥支持治療。結論婦科相關膿毒癥的病原菌多為革蘭氏陰性菌，革蘭氏陰性菌膿毒癥病情發(fā)展迅速，炎癥反應重，易合并凝血功能異常、多臟器功能衰竭與休克，改善婦科相關革蘭氏陰性菌膿毒癥及膿毒性休克預后的關鍵在于早期發(fā)現(xiàn)，及時進行治療。

關鍵詞：婦科；膿毒癥；膿毒性休克；革蘭氏陰性菌

隨著婦科手術難度的提高及一些侵入性操作的增多，婦科相關膿毒癥的發(fā)生也逐漸增多。膿毒癥是最嚴重的感染性疾病之一，病死率高，同時可引起全身炎癥反應綜合征、多臟器功能衰竭、循環(huán)衰竭等并發(fā)癥。目前婦科相關膿毒癥的研究及報道鮮見，根據(jù)婦科感染的特點，推測婦科相關膿毒癥感染源以革蘭氏陰性菌為主；革蘭氏陰性菌感染病情進展快，具有臨床表現(xiàn)重、預后差、病死率高等特點，早期識別、及時有效的治療對改善預后及降低病死率有重要意義?，F(xiàn)對本院收治的8例婦科相關革蘭氏陰性菌膿毒癥病例資料進行總結，旨在為臨床診療提供參考。

1資料與方法

1.1臨床資料

回顧性分析本院2016年1月至2018年12月明確診斷為婦科相關革蘭氏陰性菌膿毒癥患者的病例資料。納入標準：①全身炎癥反應綜合征，符合以下指標中的2項或2項以上：白細胞計數(shù)＞13×109/L或＜4×109/L；體溫＞38℃或＜36℃；心率＞90次/min；呼吸＞20次/min或二氧化碳分壓＜32mmHg。②明確或可疑的感染，包括炎癥指標如降鈣素原、C反應蛋白升高和/或血培養(yǎng)出病原體。排除標準：①病原學培養(yǎng)為革蘭氏陽性菌。②因產(chǎn)科情況感染。共納入8例膿毒癥患者，均符合《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》[1]中的膿毒癥的診斷標準。8例患者的平均年齡（35.00±8.77）歲，住院時間（13.00±5.76）d；5例為良性婦科疾病術后感染，2例為盆腔膿腫，1例為婦科惡性腫瘤術后感染。

1.2治療方法

1例莫西沙星抗感染治療有效，2例頭孢哌酮舒巴坦治療有效，3例亞胺培南西司他汀治療有效，1例美羅培南治療有效，1例美羅培南聯(lián)合萬古霉素治療有效。4例患者接受血管活性藥物如腎上腺素、去氧腎上腺素及多巴胺升壓治療，3例接受小劑量地塞米松或氫化可的松抗感染治療，5例接受低分子肝素抗凝治療，所有患者均給予奧美拉唑抑酸治療以及充分的體液復蘇和電解質補充。

2結果

2.1臨床表現(xiàn)

8例患者中，6例起病時間發(fā)生于術后1d內，1例發(fā)生于術后7d，1例發(fā)生于術后半個月，癥狀主要為發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)、頭暈、惡心、嘔吐、腹痛，2例伴有胸痛或背痛，2例出現(xiàn)腹瀉，2例出現(xiàn)意識障礙，1例出現(xiàn)呼吸困難，2例出現(xiàn)少尿，4例存在呼吸頻率增快、心率增快、血壓持續(xù)低于90/60mmHg等休克表現(xiàn)，4例出現(xiàn)多臟器功能障礙，2例出現(xiàn)彌散性血管內凝血。

2.2病原體分析

1例血培養(yǎng)結果為洋蔥伯克霍爾德菌，4例血培養(yǎng)結果為大腸埃希菌，3例血培養(yǎng)結果陰性。

2.3實驗室檢查結果

患者發(fā)病后的實驗室檢查結果提示白細胞計數(shù)為（22.35±8.73）×109/L［正常值（4～10）×109/L］、C反應蛋白為（156.63±76.37）mg/L（正常值＜10mg/L）、降鈣素原為（25.87±26.36）ng/ml（正常值＜0.25ng/ml），均明顯高于正常范圍。有7例患者出現(xiàn)了不同程度的凝血指標異常，其中5例存在明顯的凝血指標異常（D-二聚體升高，凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間延長），2例患者存在彌散性血管內凝血。4例患者出現(xiàn)肝功能異常，2例出現(xiàn)肌酐顯著升高，5例患者乳酸水平升高，平均值為（5.67±1.26）mmol/L，最高達7.43mmol/L，5例患者出現(xiàn)白蛋白減低。見表1。

2.4預后

5例患者經(jīng)本院治療好轉后出院，3例患者轉至綜合醫(yī)院繼續(xù)治療好轉后出院，所有患者預后良好，平均住院時間（13.00±5.76）d。

3討論

膿毒癥的定義為機體對感染的反應失調而導致危及生命的器官功能障礙，膿毒癥合并嚴重循環(huán)障礙和細胞代謝紊亂可診斷為膿毒性休克[2]。本研究的8例患者均診斷明確，同時有很多共同點，對婦科相關膿毒癥具有一定的代表性。

3.1臨床特點分析

3.1.1病情進展迅速，易合并休克、多臟器功能障礙8例患者均為急性起病，從出現(xiàn)癥狀到發(fā)展為膿毒性休克十分迅速，多在術后1d內起病，最快1例于術后2h發(fā)生休克，表明革蘭氏陰性菌膿毒癥病情進展迅速，可在短短數(shù)小時內發(fā)展為休克。4例出現(xiàn)肝功異常，2例出現(xiàn)腎功能異常，2例出現(xiàn)腹瀉，1例出現(xiàn)呼吸困難，提示多個臟器功能受累，4例患者短時間內出現(xiàn)休克，這些表現(xiàn)均說明該類細菌所致的膿毒癥病情進展快且兇險，易合并多器官功能障礙。

3.1.2全身感染中毒癥狀及炎癥指標升高明顯患者均表現(xiàn)為高熱，體溫高于39℃，同時伴有畏寒、寒戰(zhàn)、頭痛、腹痛等，全身感染中毒癥狀嚴重。患者的C反應蛋白、降鈣素原等炎癥指標均顯著升高，提示全身感染嚴重，易合并膿毒性休克。

3.1.3凝血指標顯著異常7例患者存在凝血指標異常，主要表現(xiàn)為纖維蛋白原消耗，D-二聚體顯著升高，凝血時間明顯延長，其中2例合并彌散性血管內凝血。感染是引起彌散性血管內凝血最常見的原因，革蘭氏陰性菌感染發(fā)生的頻率最高，30%～50%的革蘭氏陰性菌膿毒癥患者合并彌散性血管內凝血[3]，這與革蘭氏陰性菌釋放內毒素密切相關[4]，此外有明顯凝血功能異常的膿毒癥患者死亡率明顯高于無明顯凝血功能異常的膿毒癥患者[2]。3.1.4實驗室檢查結果異常5例患者乳酸水平顯著升高（其余3例未檢測），膿毒癥Sepsis3.0中指出，當膿毒癥患者合并休克，且乳酸水平持續(xù)大于2mmol/L時提示預后不良，死亡率可達40%[2]。8例患者中5例出現(xiàn)低白蛋白血癥。喻文和羅紅敏[5]的研究顯示，乳酸/白蛋白比值增加與嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者多器官功能不全綜合征進展及病死率增加相關。同時伴有膽紅素、乳酸脫氫酶、α羥丁酸脫氫酶、肌酸激酶升高等。

3.2革蘭氏陰性菌膿毒癥的特點

革蘭氏陰性菌膿毒癥病情進展快，病死率高（無休克者死亡率為15%～47%，伴有休克者為37%～82%）[6]，血壓下降快，30%～40%的患者可有感染性休克，多發(fā)生在病程l～5d內，且休克癥狀持續(xù)不易糾正，休克發(fā)生率顯著高于革蘭氏陽性菌敗血癥（10%～20%）[7]。革蘭氏陰性菌膿毒癥起病急驟，全身感染中毒癥狀明顯?；颊咂鸩r，血白細胞計數(shù)可減少，隨即白細胞計數(shù)可中度增加并有核左移現(xiàn)象。炎癥指標升高顯著，尤其降鈣素原升高明顯，多項研究證實降鈣素原水平對鑒別革蘭氏陰性菌與革蘭氏陽性菌血流感染有意義[8-9]，且當降鈣素原＞29.28ng/ml時，高度提示為大腸埃希菌感染[10]。革蘭氏陰性菌膿毒癥易合并多器官功能障礙及嚴重的凝血功能異常。革蘭氏陰性菌細胞壁的脂多糖成分可引起機體的炎癥反應及細胞介質釋放，導致全身炎癥反應綜合征、多器官功能不全綜合征甚至多臟器功能衰竭[11]，同時可導致凝血系統(tǒng)功能障礙，如未及時控制易發(fā)展為彌散性血管內凝血，病死率極高。本研究1例患者的血培養(yǎng)結果為洋蔥伯克霍爾德菌，4例患者血培養(yǎng)結果為大腸埃希菌，均系革蘭氏陰性菌，臨床表現(xiàn)及實驗室檢查均符合上述特點，另外3例患者的疾病特點、病情發(fā)展及治療情況均與這3例極為相似，符合革蘭氏陰性菌感染的特點。故本研究推測婦科患者如出現(xiàn)以上病例特點，高度提示革蘭氏陰性菌感染膿毒癥甚至膿毒性休克的可能。本研究3例患者血培養(yǎng)結果陰性可能與以下原因有關：①預防性應用抗感染治療。所有指南均強調要在應用抗生素前留取血培養(yǎng)，但臨床有時無法實現(xiàn)，在患者接受預防性抗感染治療時，可能會明顯降低其血培養(yǎng)的陽性率。②錯過取血的最佳時機。應在患者寒戰(zhàn)或體溫初升時留取血培養(yǎng)，一旦達到體溫高峰，部分細菌已被清除，導致血培養(yǎng)陽性率明顯降低。③采血部位及取血量不足。應在不同部位各留取2套血培養(yǎng)，約40ml，這樣血培養(yǎng)的陽性率可達80%，而送檢1次5～10ml血培養(yǎng)的做法，使病原菌陽性檢出率僅為7%～10%[12]，雖然臨床工作中醫(yī)務工作者均盡量遵循以上原則，但患者及家屬的阻撓及對大量抽血的反對往往會影響到血培養(yǎng)結果的陽性率。因此臨床中革蘭氏陰性菌膿毒癥的血培養(yǎng)陽性率不足50%[13]，這也意味著多數(shù)醫(yī)生只能依據(jù)經(jīng)驗給予抗感染治療。婦科術后感染多為革蘭氏陰性菌感染，當出現(xiàn)上述情況時應高度懷疑革蘭氏陰性菌膿毒癥可能，可考慮應用三代以上頭孢菌素或碳青霉烯類抗生素抗感染治療，對選擇抗生素種類有一定幫助。綜上所述，婦科相關革蘭氏陰性菌膿毒癥病情進展迅速，極易發(fā)展為膿毒性休克，故盡早診斷、盡早治療是關鍵。盡早治療主要強調在診斷的1h內即開始抗感染治療，每延遲1h抗感染治療都會增加患者的死亡風險。同時要注意患者的生命支持，膿毒性休克患者的休克狀態(tài)不易糾正，可持續(xù)1～3d，有效的體液復蘇及合理應用血管活性藥物可有效降低患者在疾病早期的死亡率。因此早診斷、及時開展治療尤其是抗感染治療及生命支持治療，是降低死亡率、改善患者預后的重要方法。

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作者：佟彤 高紅 陰赪宏 單位：首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院