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第1篇：醫(yī)療質(zhì)量管理方案范文

關(guān)鍵詞：病案質(zhì)量;病案管理;醫(yī)療糾紛

文獻標(biāo)識碼：C 中圖分類號：R197.323

The Effect of Quality Management of Medical Records in Medical Dispute.

LI Shen，ZHANG Ke.

（The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei，Anhui 230022，China）

Abstract：Medical record is an important medical and legal documents. Strengthen medical record quality management is an important way to improve the quality of medical care. Through analyzing the problem within medical record management of medical disputes， this study put forward to strengthen medical record quality management methods and provide suggestions for preventing medical disputes effectively.

Key words：the quality of medical record;medical record management;medical dispute

隨著醫(yī)療制度改革不斷深化，醫(yī)療機構(gòu)的診療質(zhì)量和安全保障倍受關(guān)注?；颊呔S權(quán)意識的日益增強使得醫(yī)療糾紛事件頻繁曝光，加之法律制度的不斷完善和舉證責(zé)任倒置的實施，無疑對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療安全提出了更高的要求。由于醫(yī)療工作本身的特殊性，在當(dāng)前緊張的醫(yī)患關(guān)系下，醫(yī)療機構(gòu)要完全杜絕醫(yī)療糾紛是不可能的，醫(yī)療糾紛發(fā)生后，無論是通過人民調(diào)解委員會調(diào)解，還是通過訴訟途徑進行司法鑒定，作為醫(yī)療活動信息主要承載體的病案都是最關(guān)鍵的舉證依據(jù)，病案質(zhì)量管理已經(jīng)成為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)。然而，現(xiàn)階段醫(yī)療機構(gòu)中病案管理不規(guī)范現(xiàn)象比較嚴(yán)重，由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛對醫(yī)患雙方均產(chǎn)生不良影響。因此，加強病案質(zhì)量管理，對于提高醫(yī)療質(zhì)量、防范醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益都具有重要意義。

一、病案的內(nèi)涵

病案是指醫(yī)務(wù)人員記錄患者疾病診療過程的文件，它客觀、完整、連續(xù)地記錄了患者的病情變化、診療經(jīng)過、治療效果及最終轉(zhuǎn)歸，是醫(yī)療、教學(xué)、科研的基礎(chǔ)資料，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)的原始檔案材料。病案的質(zhì)量不僅體現(xiàn)了臨床醫(yī)師的診療水平，也反映了醫(yī)療機構(gòu)的管理水平。由于醫(yī)療行為不能復(fù)制，在發(fā)生醫(yī)療糾紛以后，醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療活動與患者損害后果是否存在因果關(guān)系，以及醫(yī)療事故的責(zé)任度認(rèn)定，主要依賴于病案資料的回顧性分析。病案作為一種法律文書不僅是查明并認(rèn)定事實的依據(jù)，也是法院作出公正裁決的憑據(jù)，病案的質(zhì)量直接決定了醫(yī)療機構(gòu)的舉證效力。

二、醫(yī)療糾紛中存在的病案管理問題

1.醫(yī)師法律意識薄弱

部分臨床醫(yī)師在診療過程中重視診療行為，忽視診療行為既已發(fā)生的客觀證明工作，沒有養(yǎng)成及時記錄病歷的習(xí)慣，忽略病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)性和規(guī)范性的相關(guān)要求，質(zhì)量觀念淡薄，對診療過程中承擔(dān)的法律責(zé)任認(rèn)識不足。臨床診療工作和病案記錄工作是不可分割的整體，完成患者診療工作的同時做好病案記錄，這既是對患者負責(zé)，也是對醫(yī)師的自我保護。尤其是外科系統(tǒng)的高風(fēng)險診療科室，在疑難危重病例的診治過程中，如果醫(yī)師風(fēng)險意識不強、法律意識淡薄，不重視病歷書寫，一旦患者未達到預(yù)期的治療效果，病案質(zhì)量的缺陷就可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。

2.病案質(zhì)控機制不完善

由于醫(yī)師的日常診療工作任務(wù)繁重，每日需完成的病歷書寫工作量大且具體繁雜，實際操作過程中往往由低年資醫(yī)生、進修醫(yī)生或研究生完成，上級醫(yī)師及科主任若不能認(rèn)真履行病案監(jiān)控的責(zé)任，病案質(zhì)量在行成初期便無從保證。多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)對于病案的監(jiān)管僅限于終末質(zhì)量控制，由病案室工作人員對歸檔病歷進行質(zhì)量監(jiān)控，將查出的問題反饋給臨床科室。然而病案室工作人員通常不是臨床專業(yè)畢業(yè)，受到專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗的限制，對于病案的質(zhì)控只能按照規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)找出一般性的缺陷，停留在表面形式，無法從病案內(nèi)涵進行質(zhì)控。這種質(zhì)控模式容易使臨床醫(yī)師對質(zhì)控人員產(chǎn)生依賴心理，忽略了自己在病案質(zhì)量管理中的責(zé)任，使科室內(nèi)運行病歷的動態(tài)管理成為空談。

3.病案書寫不規(guī)范

臨床診療過程中，病歷書寫不規(guī)范的情況時有發(fā)生，給醫(yī)院的醫(yī)療安全埋下隱患。（1）病歷書寫不及時?！恫v書寫基本規(guī)范》中明確規(guī)定病案中各種記錄的書寫均有嚴(yán)格的時間限制，然而在實際工作中醫(yī)師往往不能在規(guī)定時間內(nèi)完成，由于時間因素和個人記憶力等因素，遺漏重要搶救措施，診療手段和用藥情況，影響病歷的真實性。（2）病歷記錄不準(zhǔn)確。由于醫(yī)師工作不夠細致，出現(xiàn)錯漏字、用語不準(zhǔn)確，病史記錄過于簡單，前后描述不一致，邏輯上經(jīng)不起推敲。（3）病案不完整。病案完整性是具有法律效力的重要構(gòu)成要件，病歷書寫過程經(jīng)常出現(xiàn)首頁缺項、錯填、漏填，現(xiàn)病史記錄不完整，缺少手術(shù)記錄單、實驗室檢查記錄單或醫(yī)患溝通記錄單等。（4）病案不真實有涂改。病歷書寫的基本要求是嚴(yán)肅認(rèn)真，實事求是，然而部分醫(yī)師憑經(jīng)驗印象書寫病歷，甚至憑空臆造病歷，或者受患者所托對其病史進行隱瞞或涂改，導(dǎo)致內(nèi)容失真。有的醫(yī)生則是因為技術(shù)操作上出現(xiàn)意外或失誤，為逃避責(zé)任，更正錯誤診斷、不合理醫(yī)囑、補充漏掉的重要檢查或診斷依據(jù)等，致使內(nèi)容失真。

4.對患者的知情同意權(quán)重視不足

知情同意書是病案質(zhì)量的重要組成部分，知情同意信息的填寫質(zhì)量直接關(guān)系到知情同意法律依據(jù)的完整性、有效性[1]。在訴訟途徑中，法官對手術(shù)、特殊診療等的合法性審查的依據(jù)之一是手術(shù)同意書，遵循適度審查的原則，法院一般不深究手術(shù)的合理性和適當(dāng)性，而只注重簽署手術(shù)同意書、特殊診療同意書的合法性及形式要件的完備性[2]。由于醫(yī)療服務(wù)市場的信息不對稱性，患者及家屬對于疾病的認(rèn)知非常有限，而臨床醫(yī)師對于手術(shù)、治療、特殊檢查及實驗性臨床醫(yī)療等高風(fēng)險行為，如果不能充分履行知情信息的全面告知和完整填寫義務(wù)，不能獲得患者及家屬的理解信任和簽字確認(rèn)，都可能成為醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的隱患。

三、加強病案質(zhì)量管理是防范醫(yī)療糾紛的重要措施

1.加強培訓(xùn)教育，增強醫(yī)師法律意識

醫(yī)院應(yīng)深入開展病案法制宣傳工作，組織醫(yī)務(wù)員工認(rèn)真學(xué)習(xí)《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)范》等法規(guī)文件，以典型的醫(yī)療糾紛案件為教材，開展法制教育，強化員工的法制觀念和自我保護意識，創(chuàng)造濃厚的病案法制氛圍[3]。加強臨床醫(yī)師的崗前培訓(xùn)，重視培訓(xùn)終期考核，經(jīng)考核合格后才能從事臨床工作。科室主任及上級醫(yī)師在診療活動中有義務(wù)對住院醫(yī)生、進修生、研究生和實習(xí)生進行繼續(xù)教育和指導(dǎo)，督促盡快熟悉掌握各種醫(yī)療質(zhì)量規(guī)章制度和病案文書的書寫規(guī)范。通過全員質(zhì)量教育，提高醫(yī)護員工的法律意識、質(zhì)量意識，推動病案質(zhì)量管理持續(xù)改進。

2.加強質(zhì)量控制，構(gòu)建三級質(zhì)控體系

醫(yī)院對于病案質(zhì)量管理應(yīng)采取環(huán)節(jié)質(zhì)控和終末質(zhì)控結(jié)合、自我控制與上級督導(dǎo)并重的方式，建立以醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科病案室、臨床科室的三級病案質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，形成層次清楚、責(zé)任明確、逐級把關(guān)的質(zhì)量監(jiān)控體系。（1）臨床醫(yī)師對于病歷質(zhì)量控制要責(zé)任到人，定期開展自查自糾，及時發(fā)現(xiàn)病案書寫錯誤并及時更正。（2）臨床科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理小組對運行病歷進行動態(tài)環(huán)節(jié)質(zhì)控，對于容易出現(xiàn)問題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)加大質(zhì)控力度，將病案缺陷控制在萌芽狀態(tài)。（3）醫(yī)務(wù)科病案室進行終末質(zhì)控，對于質(zhì)控指標(biāo)進行量化評分，定期組織專家開展病案質(zhì)量專項督查，重視病案書寫內(nèi)涵質(zhì)量的考核;及時向臨床科室反饋督查評分結(jié)果，要求其制定整改措施，并督促落實;定期匯總整改落實結(jié)果，形成分析報告，為醫(yī)院病案質(zhì)量管理策略提供參考依據(jù)。（4）醫(yī)院對于病案質(zhì)量督查結(jié)果進行公示，定期組織病歷展覽，建立獎懲制度，對病案質(zhì)量高、病案質(zhì)量管理成效顯著的科室和個人予以肯定和獎勵;對病案質(zhì)量低、管理混亂、出現(xiàn)嚴(yán)重病案質(zhì)量缺陷的科室和個人給予警告或處罰，并與個人的晉職晉級、科主任的選聘、年度考核掛鉤。

3.規(guī)范病案書寫，持續(xù)改進病案質(zhì)量

醫(yī)護人員要嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求規(guī)范病案書寫，保證病案的客觀性、準(zhǔn)確性、完整性和時效性，持續(xù)提高病案質(zhì)量。（1）加強病案首頁管理。病案首頁是整個病案信息的濃縮品，是醫(yī)療信息統(tǒng)計、醫(yī)院管理、教學(xué)、科研的基本信息資料;是各類保險賠付、國家衛(wèi)生部門制定政策的依據(jù);是各類民事、醫(yī)療糾紛與傷殘評定的證據(jù)[4]。病案首頁的每個項目，從患者的基本情況、出院診斷、出院情況到手術(shù)情況、診斷符合情況、疾病和手術(shù)操作編碼等等，內(nèi)容要真實完整、重點突出，避免錯填漏填。（2）規(guī)范病案記錄內(nèi)容。認(rèn)真及時記錄醫(yī)療過程中的各項內(nèi)容，從入院記錄、醫(yī)生查房記錄、手術(shù)麻醉記錄到各種檢查記錄，都要按照填寫規(guī)范在法定時間內(nèi)完成，杜絕涂改偽造，保證病案的內(nèi)容記錄全面、前后一致。（3）規(guī)范特殊病案的填寫。對于一些的特殊病案，如患者入院不到24小時就出院的病案，或者入院24小時內(nèi)患者就死亡的病案，醫(yī)師一定要清楚記錄當(dāng)時情況，以及患者死亡前采取的搶救措施，患者出院時還應(yīng)要求本人簽上自己的名字，患者不能自己簽字的或死亡的要求其家屬代簽[5]。

4.重視患者的知情同意權(quán)

知情同意作為現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系的一項基本原則，是指患方在醫(yī)師提供足夠的相關(guān)信息基礎(chǔ)上作出同意或選擇的自主決定，作為患方的一種特殊權(quán)利，具有獨立的利益設(shè)計，侵犯知情同意權(quán)可構(gòu)成承擔(dān)責(zé)任的基礎(chǔ)和行使請求權(quán)的依據(jù)[6]。知情同意是權(quán)力和義務(wù)的統(tǒng)一，知情有賴于醫(yī)方履行告知說明義務(wù)，同意則是患方自主決定的權(quán)利。醫(yī)師在診療活動中，要尊重患者的知情權(quán)，加強與患者的溝通交流，將患者當(dāng)前情況和今后預(yù)期充分告知，使患者對自身疾病的發(fā)生、發(fā)展有客觀認(rèn)知。在保障患者知情權(quán)的同時，將診療風(fēng)險的關(guān)口前移，也是對醫(yī)師的自我保護。在實施手術(shù)、進行特殊治療或檢查前，要求患者必須簽署知情同意書，確?；挤綄υ\療操作充分了解，客觀記錄患方對診療操作的真實意愿，建立醫(yī)患雙方平等互信的平臺。

在醫(yī)患矛盾日益嚴(yán)峻的形勢下，醫(yī)院必須加強醫(yī)療質(zhì)量管理，以診療活動中最基礎(chǔ)的病案質(zhì)量為抓手，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的法律意識，建立完善有效的病案管理體制，保證病案的規(guī)范性和完整性，充分發(fā)揮病案的法律效力，防范醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)療安全。

參考文獻： 楊瀅，李勤，楊建南.病案中醫(yī)療告知缺陷的分析[J].中國病案，2007，8（6）：16-17. 李江，徐將榮.手術(shù)同意書的法律地位及實踐的若干思考[J].中華醫(yī)院管理雜志，2009，25（4）：261-263. 茍淑梅，孫謨健.加強病案的法制化管理[J].中國病案，2009，10（2）：2. 張麗華，杜蓉.關(guān)于病案首頁填寫標(biāo)準(zhǔn)的改進[J].中國病案，2009，10（1）：12. 何穎芝.病案管理中醫(yī)療糾紛的防范[J].中國病案，2011，12（6）：34-35. 艾爾肯.論醫(yī)療知情同意理論[J].河北法學(xué)，2008，26（8）：81-83.

第2篇：醫(yī)療質(zhì)量管理方案范文

一、成立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量檢查工作組

組長：

副組長：

成員：

工作組負責(zé)制定醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量檢查工作方案，并組織實施檢查工作。下設(shè)八個專業(yè)組，負責(zé)進行專項檢查，分別是質(zhì)量管理組、病案管理組、處方管理組、血液管理組、臨床專業(yè)一組、臨床專業(yè)二組、護理一組和護理二組等，每個專業(yè)組成員從各檢查醫(yī)院抽調(diào)質(zhì)控、院感、病案、藥劑、臨床和護理等專業(yè)專家組成。

二、檢查安排

時間

第一組

第二組

7月29日上午

市人民醫(yī)院

中大五院

7月29日下午

省中醫(yī)院*醫(yī)院

市婦幼保健院

7月30日上午

市第二人民醫(yī)院

遵醫(yī)五院

7月30日下午

香洲區(qū)人民醫(yī)院

僑立中醫(yī)院

檢查時間：

三、檢查內(nèi)容及項目

按照《*市醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量檢查表》和《護理工作檢查評分表》，具體內(nèi)容如下：

1.質(zhì)量管理組：查各單位上半年開展“醫(yī)院管理年”活動情況。重點是管理年上半年工作措施、取得的成效，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理情況，包括院科兩級質(zhì)控、醫(yī)療安全控制、核心制度落實等。

2.病案管理組：貫徹落實《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)療事故處理條例》等有關(guān)規(guī)定情況，抽查內(nèi)、外、婦、兒科歸檔病歷各5份，另抽查上半年兩?？莆Ｖ夭v10份，按照國家新的病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)打分，統(tǒng)計甲級病歷率和丙級病歷數(shù)。

3.處方管理組：查單位貫徹落實《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)品、第一類管理規(guī)定》的情況，抽查門診處方100份并統(tǒng)計處方合格率和平均每門診處方費用，查合理用藥情況，抽查精麻藥品處方50份及精麻藥品管理情況。檢查興奮劑管理情況。

4.血液管理組：查血庫，抽查輸血病歷，考核醫(yī)生的臨床輸血知識等。

5.臨床專業(yè)一組：查手術(shù)與非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進情況。

6.臨床專業(yè)二組：查門、急診和ICU質(zhì)量管理與持續(xù)改進情況，考核醫(yī)護人員急救技能和應(yīng)急反應(yīng)、以及傳染病防治（手足口病、登革熱等）知識掌握情況。

7.護理一組：查落實護理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進方案的情況，護理安全管理。

8.護理二組：查手術(shù)室、ICU護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進。

四、檢查方法

實行分組交叉檢查，共分兩個組，第一組組長由李異明擔(dān)任，第二組組長由周丕明擔(dān)任。

采取實地查閱資料和現(xiàn)場考核相結(jié)合的方式。不安排醫(yī)院匯報，不進行現(xiàn)場反饋，檢查結(jié)果在8月份全市醫(yī)療質(zhì)量管理檢查通報會上通報，并以文件形式下發(fā)至相關(guān)單位。

五、相關(guān)要求

1.各受檢單位要做好工作安排，配合檢查內(nèi)容準(zhǔn)備好2008年1—6月份的質(zhì)控信息報表、病歷、處方等。

2.各受檢單位要如實反映情況，不搞形式，不走過場。

3.各受檢單位安排人員引導(dǎo)檢查。醫(yī)務(wù)（教）、質(zhì)控、護理等部門要安排人員配合檢查。

第3篇：醫(yī)療質(zhì)量管理方案范文

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系； 患者安全類指標(biāo)； 病案首頁建設(shè)平臺

為建立完善適合我國國情的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，促進醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作的規(guī)范化、專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化、精細化，改善醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，衛(wèi)生部組織制定了《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版）》［1］。共包括7類指標(biāo)：住院死亡類指標(biāo)、重返類指標(biāo)、醫(yī)院感染類指標(biāo)、手術(shù)并發(fā)癥類指標(biāo)、患者安全類指標(biāo)、醫(yī)療機構(gòu)合理用藥指標(biāo)、醫(yī)院運行管理類指標(biāo)。較以前醫(yī)院的工作動態(tài)報表的指標(biāo)更全面、具體，更側(cè)重于內(nèi)涵質(zhì)量的控制與管理。但這7類指標(biāo)中有部分指標(biāo)可以利用醫(yī)院病案管理系統(tǒng)（HIS系統(tǒng)）自動生成，如醫(yī)院運行管理類的大部分指標(biāo)，而其他類指標(biāo)中大部分指標(biāo)在醫(yī)院現(xiàn)有的管理系統(tǒng)中無法統(tǒng)計，而人工統(tǒng)計既費時、費力，又不準(zhǔn)確。

本課題的主要研究工作即以《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版）》中的患者安全類指標(biāo)（patient safety indicators）為監(jiān)測目標(biāo)，在獲取患者出院時相關(guān)信息的基礎(chǔ)上，在醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中構(gòu)建半自動化的、基于患者安全類指標(biāo)統(tǒng)計的病案首頁建設(shè)平臺，在患者離院前將統(tǒng)計指標(biāo)要求的信息錄入系統(tǒng)，自動生成統(tǒng)計數(shù)據(jù)，為臨床、教學(xué)、科研提供統(tǒng)計資料。主要統(tǒng)計患者在住院期間的壓瘡發(fā)生率、新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率、陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)傷發(fā)生率、輸血輸液反應(yīng)發(fā)生率、手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率、醫(yī)源性氣胸發(fā)生率、醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率、醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度、剖宮產(chǎn)率等資料，利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)進行數(shù)據(jù)處理，構(gòu)建相應(yīng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)庫，為治療方案的改進和醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管提供依據(jù)，并指導(dǎo)醫(yī)護人員在醫(yī)療行為中的決策。

1 系統(tǒng)結(jié)構(gòu)設(shè)計

通過電子病歷系統(tǒng)中的數(shù)字技術(shù)，在病案首頁背面空白處增加填寫項目，把衛(wèi)生部要求的《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版）》中的患者安全類指標(biāo)統(tǒng)計資料存儲到數(shù)據(jù)庫中，構(gòu)建患者安全類指標(biāo)統(tǒng)計的病案首頁建設(shè)平臺。然后通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，從中挖掘出可以作為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層和管理層進行質(zhì)量監(jiān)管的重要信息，同時指導(dǎo)臨床開展質(zhì)量控制，并作為治療的經(jīng)驗知識和優(yōu)化知識，保證臨床質(zhì)量的持續(xù)改進，提高臨床治療的準(zhǔn)確性和合理性，促進醫(yī)院的發(fā)展。

1.1 體系結(jié)構(gòu) 本系統(tǒng)在分析臨床醫(yī)生診療疾病過程的基礎(chǔ)上，綜合應(yīng)用一般模型和形象思維模型的基礎(chǔ)上，設(shè)計基于患者安全類指標(biāo)統(tǒng)計的病案首頁建設(shè)平臺體系結(jié)構(gòu)［2］。見圖1。

1.2 患者安全類指標(biāo)（Patient Safety Indicators） （1）住院患者壓瘡（選項①有，②無）。（2）輸液反應(yīng)（選項①有，②無，③未輸液）。（3）術(shù)中異物遺留（選項①有，②無，③未手術(shù)）。（4）醫(yī)源性氣胸（選項①有，②無）。（5）醫(yī)源性意外穿刺傷（選項①有，②無）。（6）醫(yī)源性意外撕裂傷（選項①有，②無）。（7）醫(yī)院內(nèi)跌倒（選項①有，②無）。（8）醫(yī)院內(nèi)墜床（選項①有，②無）。（9）新生兒產(chǎn)傷（選項①有，②無，③其它（死胎等））。（10）陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)傷（選項①有，②無，③剖宮產(chǎn)）。

在病案首頁背面設(shè)計醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)測指標(biāo)項目（因原病案首頁有輸血反應(yīng)項目，未設(shè)計該項目），由臨床主管醫(yī)師在患者住院期間，將統(tǒng)計數(shù)據(jù)中要求的信息準(zhǔn)確點擊選項錄入，首頁平臺上的信息第一項至第八項為所有病歷必填項目，第九項和第十項為產(chǎn)科病歷必填項目，任一項目未錄入均不辦理出院手續(xù)。

1.3 患者安全類指標(biāo)（Patient Safety Indicators）統(tǒng)計 按照統(tǒng)計指標(biāo)的計算公式，在電子病歷系統(tǒng)中設(shè)計統(tǒng)計表格，自動形成數(shù)據(jù)，內(nèi)容包括壓瘡發(fā)生率、新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率、陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)傷發(fā)生率、輸血輸液反應(yīng)發(fā)生率、手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率、醫(yī)源性氣胸發(fā)生率、醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率、醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度、剖宮產(chǎn)率等，以壓瘡發(fā)生率、新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率為例。

1.3.1 住院患者壓瘡發(fā)生率（Pressure Ulcer）（ICD 10：L89 01） 表達方式：住院患者壓瘡發(fā)生率=發(fā)生壓瘡的出院患者人次同期出院患者人次×100%。

1.3.2 新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率（Birth Trauma Injury to Neonates）（ICD 10：P10-P15） 表達方式：新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率=發(fā)生產(chǎn)傷的新生兒出院患者人次同期活產(chǎn)兒人數(shù)×100%。

陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)傷發(fā)生率、輸血輸液反應(yīng)發(fā)生率、手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率、醫(yī)源性氣胸發(fā)生率、醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率、醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度、剖宮產(chǎn)率等表達方式與此類似。

1.4 患者安全類指標(biāo)數(shù)據(jù)庫

1.4.1 規(guī)則的表示 醫(yī)院電子病案中的信息主要包括：患者數(shù)據(jù)、醫(yī)療數(shù)據(jù)、臨床學(xué)科專業(yè)技術(shù)數(shù)據(jù)。通過衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版）》［1］中的患者安全類指標(biāo)（Patient Safety Indicators）建立的病案首頁平臺，以此為規(guī)則提取電子病案數(shù)據(jù)，為醫(yī)生治療方案的改進和醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管提供依據(jù)，并對醫(yī)護人員的醫(yī)療護理行為進行更加完善的指導(dǎo)。

1.4.2 技術(shù)措施

1.4.2.1 歸檔平臺整合數(shù)據(jù) 數(shù)據(jù)整合采用各個服務(wù)器進行無關(guān)聯(lián)的解決方案，各個服務(wù)器的數(shù)據(jù)定期傳輸?shù)綒w檔平臺服務(wù)器進行統(tǒng)一處理，不影響各個服務(wù)器業(yè)務(wù)的獨立運行［3］。

1.4.2.2 各種數(shù)據(jù)庫間的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換和共享，（oracle/sql_server/sysbase/access/db2）進行各種開發(fā)工具的通用性研究［4］。

1.4.2.3 實現(xiàn)各種數(shù)據(jù)庫的自由轉(zhuǎn)換，使數(shù)據(jù)的通用性達到跨平臺。采用當(dāng)前先進的xml數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換方式，支持各種數(shù)據(jù)的轉(zhuǎn)換傳輸。

1.4.2.4 兼容各種開發(fā)語言開發(fā)的應(yīng)用程序 此平臺支持所有當(dāng)前流行的開發(fā)語言開發(fā)的程序，真正做到了跨平臺。

1.4.3 技術(shù)特征［5］

1.4.3.1 高安全性 集中化數(shù)據(jù)管理，所有數(shù)據(jù)均存在于中央數(shù)據(jù)庫。各終端通過網(wǎng)絡(luò)訪問、操作數(shù)據(jù)，所有數(shù)據(jù)均發(fā)生在中央數(shù)據(jù)庫，由專人管理，從而保證了數(shù)據(jù)的安全性。所有終端操作員通過各自賬號、密碼登錄各自系統(tǒng)。

1.4.3.2 高可靠性 由于采用集中化數(shù)據(jù)管理，所有數(shù)據(jù)均保存在中央數(shù)據(jù)庫上，充分利用服務(wù)器終端數(shù)據(jù)庫提供的數(shù)據(jù)維護功能，同時對中央數(shù)據(jù)庫進行雙機熱備份，從而保證了數(shù)據(jù)的高可靠性，高一致性。

1.4.3.3 高效性 將許多復(fù)雜、費時涉及數(shù)據(jù)量大的任務(wù)以存儲過程的形式在服務(wù)器端完成，減少了訪問數(shù)據(jù)庫次數(shù)，減少了網(wǎng)絡(luò)流量，提高了系統(tǒng)的執(zhí)行效率。

1.4.3.4 高靈活性 系統(tǒng)設(shè)置了大量可維護參數(shù)，通過參數(shù)設(shè)置，根據(jù)醫(yī)院管理要求，方便對程序的靈活設(shè)置。

1.5 患者安全類指標(biāo)數(shù)據(jù)庫規(guī)則及構(gòu)建

1.5.1 規(guī)則的表示 獲得知識以后就需要對知識進行表示。知識表示是對給定事物的一種約定描述，是知識的符號化過程。通常，知識庫中的知識主要以規(guī)則和對象的形式存在。在實際應(yīng)用中，知識表示可以采用謂詞邏輯方法、產(chǎn)生式規(guī)則法、框架法以及面向?qū)ο蠓椒ǖ取?/p>

產(chǎn)生式規(guī)則是專家系統(tǒng)中使用最多的知識表示方法，其一般形式如下:IF（P1）［AND（P2），AND（P3），…，AND（Pm）］THEN（Q）這里，Pl，P2，…，Pm表示各個產(chǎn)生式的前提，也可稱為條件、前提條件，Q表示產(chǎn)生式的結(jié)論及動作，也可稱作后件。整個產(chǎn)生式的含義是：如果前提P（P至Pm）被滿足，則可推出結(jié)論Q或執(zhí)行Q所規(guī)定的操作。在規(guī)則表達時，按順序、相應(yīng)條件自上而下組織規(guī)則，這樣在后面的推理中避免多余重復(fù)的結(jié)果，比較符合專家處理問題的思維方式。面向?qū)ο蠓椒ㄊ抢妹嫦驅(qū)ο笾械念惡蛯ο髞肀硎局R。面向?qū)ο笾械睦^承性很自然的表示了分類，而它的繼承性和封裝性使知識表示具有很強的可擴充性，同時也具有清晰性和簡潔性。面向?qū)ο蠓椒ǖ闹饕ぷ魇菂^(qū)分對象和類，其知識抽取的基本思路是：首先識別知識領(lǐng)域中的對象，然后把具有相似屬性和操作的對象歸并成一類，層層抽取，層層歸類，直到無共性為止，最后形成知識模型。由于醫(yī)學(xué)知識范圍廣泛，類型復(fù)雜，在比較各種知識表示方法，并具體分析系統(tǒng)知識庫的基礎(chǔ)上，本系統(tǒng)的知識表示主要采用產(chǎn)生式規(guī)則法。用產(chǎn)生式規(guī)則方法，將治療方案知識分別整理成一條條規(guī)則，放在知識庫中，然后經(jīng)過推理去尋求答案。

1.5.2 數(shù)據(jù)庫的構(gòu)建 知識庫是用于存放用戶提供的初始事實、問題描述以及系統(tǒng)運行過程中得到的中間結(jié)果、最終結(jié)果、運行信息（如推出結(jié)果的知識鏈）等的工作存儲器。數(shù)據(jù)庫的內(nèi)容是在不斷變化的。在求解題的開始時，它存放的是用戶提供的初始事實。在推理過程中它存放每一步推理所得到的結(jié)果。

2 結(jié)語

通過《基于患者安全類指標(biāo)統(tǒng)計的病案首頁建設(shè)平臺設(shè)計》工作的成功開展，可以為臨床、教學(xué)、科研提供統(tǒng)計資料，為治療方案的改進提供依據(jù)，并指導(dǎo)臨床醫(yī)師在醫(yī)療行為中的決策。

同時《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版）》中住院死亡類、重返類、醫(yī)院感染類、手術(shù)并發(fā)癥類等指標(biāo)同樣可以應(yīng)用本平臺，制定相應(yīng)的項目進行統(tǒng)計，這為治療方案的改進和醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管提供有力的依據(jù)，并可以更好的指導(dǎo)臨床醫(yī)師在醫(yī)療行為中的決策。

患者安全類指標(biāo)統(tǒng)計的病案首頁建設(shè)平臺的設(shè)計，將會準(zhǔn)確、及時的產(chǎn)生衛(wèi)生部新制定的各項統(tǒng)計指標(biāo)數(shù)據(jù)，為臨床醫(yī)師提高診療質(zhì)量，保證患者安全提供參考依據(jù)，為醫(yī)院質(zhì)量控制與管理提供決策依據(jù)，為上級衛(wèi)生部門評價醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全提供客觀依據(jù)。

參 考 文 獻

［1］ 衛(wèi)生部辦公廳.三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版）［S］,2011.

［2］ 徐天和.中國醫(yī)學(xué)統(tǒng)計百科全書•統(tǒng)計管理與健康統(tǒng)計分冊［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.

［3］ 秦琛.基于數(shù)據(jù)倉庫的醫(yī)療決策支持系統(tǒng)的研究［D］.吉林大學(xué)碩士學(xué)位論文，2005.

［4］ 許潔馨，馬玉書，范明.知識庫系統(tǒng)導(dǎo)論［M］.北京：科學(xué)出版社，2000.

第4篇：醫(yī)療質(zhì)量管理方案范文

2016年6月以前我院的病歷質(zhì)控工作都是采取全面質(zhì)控的方式，沒有針對病案首頁進行專項質(zhì)控和總結(jié)。從6月后我院由質(zhì)控科牽頭，各臨床科室緊密配合等模式，運用PDCA循環(huán)對病案首頁專項整治近半年，取得了突出的效果，現(xiàn)就具體措施流程分享如下：

一、我院病案首頁創(chuàng)新質(zhì)控前的現(xiàn)狀分析

從6月開始每月抽查終末病案首頁約200份篩查出缺陷，目前持續(xù)時間約6個月。病案首頁專項質(zhì)控前我院病歷質(zhì)量的現(xiàn)狀。通過出其全面終末病歷質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及分析。

通過統(tǒng)計圖表發(fā)現(xiàn)我院病歷質(zhì)控中目前問題最突出的有3個，其中最主要的缺陷在病案首頁。結(jié)合《等級醫(yī)院評審條款》和《DRGS付費管理》等要求，病案首頁的重要性不言而喻，因此將病案首頁質(zhì)量管理改進首先納入專項質(zhì)控范疇（運用工具PDCA循環(huán)）。

二、通過根因分析查找病案首頁主要缺陷發(fā)生的原因及整改的措施。

根據(jù)原因的真該措施查找

三、運用PDCA循環(huán)進行病案首頁專項質(zhì)量管理

（一）制定質(zhì)控計劃和管理措施：制定并下發(fā)了我院《病案質(zhì)量管理方案》，修訂了我院病歷質(zhì)量控制與評價組織。實行院級-職能部門-臨床科室三級質(zhì)量管理體系。同時結(jié)合四川省相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定我院《住院病歷評分標(biāo)準(zhǔn)》、《運行病歷評分標(biāo)準(zhǔn)》、《門診病歷評分標(biāo)準(zhǔn)》、《急診病歷評分標(biāo)準(zhǔn)》、《急診留觀病歷評分標(biāo)準(zhǔn)》等，并指導(dǎo)臨床科室質(zhì)量管理，落實持續(xù)改進工作，保障醫(yī)療管理水平不斷提升。Y合檢查中發(fā)現(xiàn)的不足制定我院《終末病案質(zhì)量獎懲細則（試行）》，使質(zhì)控工作與績效掛鉤，督促工作有效落實。

（二）開展“病案首頁填寫規(guī)范”培訓(xùn)會：7月針對我院目前病案首頁填寫中的缺陷進行了重點培訓(xùn)和講解。要求院科兩級加強質(zhì)控管理，高度重視病案首頁填寫工作，為即將到來的全面DRGS付費管理奠定基礎(chǔ)等。

3、落實病案首頁監(jiān)管，查找執(zhí)行中缺陷改進情況，為解決問題制定新的方案；

4、對沒有及時糾正的缺陷進行點評和再培訓(xùn)；

5、總結(jié)評價病案首頁質(zhì)控方案的效果，為下一輪制度修訂做好準(zhǔn)備。

（三）按照標(biāo)準(zhǔn)落實病案首頁質(zhì)量監(jiān)管工作

每月專人負責(zé)對終末病案中的病案首頁必填項目進行抽查，6-10月抽查病歷1400余份，沒分病案缺陷均有詳細登記，每月進行統(tǒng)計分析。

首頁每月具體缺陷下發(fā)各科室對照整改。全院通報和首頁質(zhì)量管理數(shù)據(jù)分析每月以“醫(yī)療質(zhì)量簡報”的形式下發(fā)各臨床科室，提出整改建議，次月對對上月的缺陷點進行整改效果評價。至少每季度對全院的病案首頁缺陷情況在“醫(yī)療質(zhì)量點評會”上進行詳細點評、答疑。

第5篇：醫(yī)療質(zhì)量管理方案范文

【摘要】  目的  通過實施科主任備忘錄探討提高中小型醫(yī)院科主任能力的方法，以及科主任備忘錄在醫(yī)療管理中起到的作用。方法  通過對科室施行科主任備忘錄之前與施行之后的一個對比，以及對科主任備忘錄內(nèi)容的一些探討，開展科主任備忘錄的組織活動，形成院內(nèi)各科室科主任對科室所有事物的綜合管理，提高科主任的管理能力，并提高醫(yī)療管理質(zhì)量。結(jié)果  通過科主任備忘錄的施行，使科室管理更有效，更有序，并且便于科室評估。使科主任對科主任職責(zé)有更清晰的認(rèn)識，并且完成醫(yī)療任務(wù)，做好對醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控，完成醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進與提高，對科室成員的服務(wù)管理，醫(yī)療安全管理，投訴管理，科研教育，醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)生涯，醫(yī)德效能建設(shè)起到了很好的促進作用，加強了人才隊伍建設(shè)。結(jié)論  施行科主任備忘錄制度，提高了科主任對科室的質(zhì)量管理能力，同時也加強了中層干部的管理能力和業(yè)務(wù)水平，強化了各級醫(yī)務(wù)人員對職業(yè)生涯規(guī)劃的完成，并加強了醫(yī)德效能建設(shè)，提高了科室的整體水平。

【關(guān)鍵詞】  科主任  備忘錄  醫(yī)療管理  醫(yī)療質(zhì)量

        目前，中小型醫(yī)院中，中干多為業(yè)務(wù)骨干，雖然他們在技術(shù)上經(jīng)過了很多的培訓(xùn)，也有很多的臨床實踐的經(jīng)驗，但是他們基本沒有受到醫(yī)療管理相關(guān)內(nèi)容的專業(yè)培訓(xùn)，醫(yī)療質(zhì)量管理往往缺乏規(guī)范的方法和一些核心理念。

?？漆t(yī)院科主任質(zhì)量管理現(xiàn)狀調(diào)查報告顯示，應(yīng)重視科主任管理知識的培訓(xùn),采用多種方式提升管理的積極性,并制定統(tǒng)一的考核標(biāo)準(zhǔn)以提升科主任管理科室的能力[1]。所以為提高科室質(zhì)量管理，通過這一年多對部分科室施行科主任備忘錄計劃，取得了很不錯的成效，現(xiàn)報告如下。

        1  資料與方法

        1.1 一般資料  

        醫(yī)院以南區(qū)10個科室為試驗組，施行科主任備忘錄，以北區(qū)32個科室為對照組，并以2010年實施后與2009年未實施對比分析：醫(yī)患糾紛，，科研項目等指標(biāo)。

        1.2 科主任備忘錄的內(nèi)容

        1.2.1 年度工作要點  其中包括了醫(yī)療指標(biāo)與任務(wù)，醫(yī)療質(zhì)量管理，服務(wù)管理，醫(yī)療管理，投訴管理，科教研，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)生涯，醫(yī)德效能建設(shè)等等。

        1.2.2 月質(zhì)量與指標(biāo)分析  每月對醫(yī)療質(zhì)量的管理，指標(biāo)分析，通過績效評估，明確科室病床利用率，控制藥物比例，嚴(yán)格按照三基三嚴(yán)，以及醫(yī)院的核心制度來執(zhí)行，對病例質(zhì)量評估，對現(xiàn)狀進行分析，并作出整改。

        1.2.3 半年責(zé)任追究小結(jié)  近年來由于諸多因素出現(xiàn)了醫(yī)患關(guān)系緊張。筆者系統(tǒng)剖析引起醫(yī)療糾紛的常見原因,提出加強醫(yī)療管理、強化服務(wù)意識、提高醫(yī)療質(zhì)量、樹立法制觀念意識、提高醫(yī)患溝通的能力是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、防范醫(yī)療糾紛的根本[2]?？刂漆t(yī)療糾紛的數(shù)量是我們醫(yī)務(wù)工作者的責(zé)任與義務(wù)，在半年責(zé)任追究小結(jié)中記錄半年的醫(yī)療事故，追究責(zé)任人，進行總結(jié)，吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，并提出整改方案。

        1.2.4 年醫(yī)生職業(yè)生涯培訓(xùn)評價  評估醫(yī)生這一年的職業(yè)培訓(xùn)，包括思想法律培訓(xùn)，進修學(xué)習(xí)計劃，學(xué)術(shù)論文情況等。

        1.2.5 年帶教情況分析  評估科室在帶教期間的績效，配合醫(yī)院教育計劃，不斷提高教育質(zhì)量，總結(jié)教育過程的經(jīng)驗教訓(xùn)，積累教育經(jīng)驗。

        1.2.6 年科研及新技術(shù)新項目小結(jié)  通過全年的技術(shù)項目小結(jié)，解決存在的問題，提高科研能力和科研質(zhì)量。

        1.2.7 全年工作人員評價  通過評價情況使科室人員明白自己工作中的不足，并得到改進，同時也宣揚比較好的作風(fēng)，樹立科室品牌。

        1.2.8 全年工作總結(jié)  通過全年的工作總結(jié)，列出存在的問題，作出整改方案，并作出明年的計劃，通過一年一年的不斷改進，使科室的各個方面都有質(zhì)的飛躍。

        2  結(jié)果

        實施組和對照組兩組工作人員工作性質(zhì)都相同，實驗組醫(yī)患糾紛為0起，36篇，占全院的18.3%，與2009年的9.3%相比增長一倍；科研立項4項，有了零的突破；晉升高級職稱8人，中級12人。醫(yī)療投訴相對比明顯下降。

        3  討論

        （1）施行科主任備忘錄，可有效提高科室整體醫(yī)療質(zhì)量。

        （2）施行科主任備忘錄計劃，可減少醫(yī)療糾紛。

        （3）施行科主任備忘錄計劃，可提高科主任管理能力，帶領(lǐng)整個科室不斷的發(fā)展。

        （4）施行科主任備忘錄，可提高科研、教學(xué)能力。

        （5） 施行科主任備忘錄，可提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)生涯管理意識，促進人才隊伍建設(shè)。

        （6）施行科主任備忘錄，便于科室資料系統(tǒng)整理、總結(jié)、保存，為科室建設(shè)、達標(biāo)晉級提供第一手資料。

        總之，施行科主任備忘錄計劃，有助于中小型醫(yī)院的中層干部的管理能力提升，有助于科室發(fā)展和醫(yī)院管理，是科室建設(shè)的有力武器，長期堅持科主任備忘錄計劃，可實現(xiàn)科室及醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量的長期可持續(xù)發(fā)展。

        參 考 文 獻

第6篇：醫(yī)療質(zhì)量管理方案范文

[關(guān)鍵詞] 病案；ISO9001；質(zhì)量管理；要求

[中圖分類號]R197.32 [文獻標(biāo)識碼]B [文章編號]1673-7210（2008）08（a）-113-03

ISO9001(國際標(biāo)準(zhǔn)化組織) 質(zhì)量管理體系是一個現(xiàn)代化、正規(guī)化、標(biāo)準(zhǔn)化，科學(xué)合理可行的質(zhì)量服務(wù)管理體系。ISO9001質(zhì)量管理模式引入到醫(yī)院管理經(jīng)營中，便于與國際接軌。在實際工作中，我們根據(jù)ISO9001質(zhì)量管理體系要求積極探索和不斷完善病案管理，及時總結(jié)經(jīng)驗和吸取教訓(xùn)，建立了一系列管理制度和病案管理模式，從而使我院病案管理沿著正確的方向發(fā)展。借此平臺，經(jīng)過2年的實際運作，醫(yī)院病案管理工作全面引進ISO9001質(zhì)量管理理念，提高了思想，對方法和管理水平，對醫(yī)院病案質(zhì)量管理工作有很大的促進，對病案管理工作的發(fā)展和實施也有了非常明顯的效果，體現(xiàn)了ISO9001質(zhì)量管理體系在病案管理中的優(yōu)越性。

1根據(jù)ISO9001質(zhì)量管理體系要求建立工作職責(zé)

1.1建立病案統(tǒng)計室工作職責(zé)

包括全院住院病案的收回、整理、裝訂、歸檔和保管工作；出院病案的登記；做好國際疾病分類編碼(1CD-10)、手術(shù)編碼(ICD-9-CM)；再入院病人病案的借閱；提供醫(yī)療、教學(xué)、科研等相關(guān)的病案資料；認(rèn)真做好病案保管工作，保持病案的清潔及庫房的防護措施。

1.2建立病案管理人員職責(zé)

包括檢查病歷資料是否齊全，書寫是否完整；負責(zé)病案的回收、整理、裝訂、歸檔、保管工作；病案資料的索引、登記、編目工作；協(xié)助臨床查找再入院病人的病案號，保證病案的供應(yīng)，辦理病案借閱手續(xù)；做好病案的管理工作。

2根據(jù)ISO9001質(zhì)量管理體系要求編制病案管理作業(yè)指導(dǎo)書和程序文件

2.1病案管理作業(yè)指導(dǎo)書所包括的內(nèi)容

衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《廣東省病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理條例》、《病案工作手冊》、《病案質(zhì)量監(jiān)測方案和評審手冊》、《醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體評估管理》、《醫(yī)療質(zhì)量年度考核目標(biāo)合約》和本院病案管理制度。

2.2病案管理程序文件

以病案管理工作流程為基礎(chǔ)，將病案管理的質(zhì)量要求分解并貫穿于流程的每個環(huán)節(jié)，形成文字資料。根據(jù)ISO9001質(zhì)量體系“以過程為中心，保證質(zhì)量，持續(xù)改進”的理念，制訂嚴(yán)格的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和操作流程，通過制訂病案管理作業(yè)指導(dǎo)書和程序文件，使病案管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)明確，步驟清晰，可操作性強。在日常工作中發(fā)現(xiàn)問題并及時糾正，通過嚴(yán)格的過程質(zhì)量監(jiān)控，把病案的質(zhì)量管理貫穿于病案管理工作的全過程，嚴(yán)把過程質(zhì)量關(guān)，以保證歸檔病案達到甲級水平，有效地保證病案管理質(zhì)量。

2.3其他措施

按照ISO9001國際標(biāo)準(zhǔn)的13個步驟，建立病案質(zhì)量體系等7個程序文件，制定符合醫(yī)院實際情況的培訓(xùn)計劃，進行病案質(zhì)量書寫強化訓(xùn)練。對新聘醫(yī)師、進修醫(yī)師進行崗前病案質(zhì)量授課教育，并要求全院各個科室評選最差病歷，以激勵醫(yī)師按時按質(zhì)地完成好病歷，以ISO9001《質(zhì)量手冊》為指導(dǎo)，在《病歷書寫規(guī)范》的監(jiān)控下，對病歷進行環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，對存在質(zhì)量問題或者重大缺陷及時指出，反饋給當(dāng)事者并按ISO9001《不合格項》給予處罰。通過有力的監(jiān)控措施不斷促進和提高醫(yī)療質(zhì)量。

3按ISO9001質(zhì)量管理體系加強醫(yī)院病案管理

3.1建立組織管理體系

建立完善的病案質(zhì)量組織管理體系是確保病案質(zhì)量管理工作有效落實的關(guān)鍵。醫(yī)院應(yīng)在全員參與的基礎(chǔ)上，建立和完善的四級病案質(zhì)量監(jiān)控組織：科室一級病案質(zhì)量監(jiān)控；醫(yī)務(wù)處(科)和門診部二級病案質(zhì)量監(jiān)控；病案科工作人員(包括病案檢查醫(yī)師在內(nèi))的三級病案質(zhì)量監(jiān)控；病案質(zhì)量管理委員會四級病案質(zhì)量監(jiān)控。確保病案質(zhì)量有人管、有目標(biāo)、有檢查、有結(jié)果和有獎懲。保證病案質(zhì)量監(jiān)控工作落到實處。

3.2明確崗位職責(zé)，建立監(jiān)督體系

ISO9001質(zhì)量管理體系的核心內(nèi)容體現(xiàn)在《質(zhì)量手冊》《程序文件》和《作業(yè)指導(dǎo)書》上，把我院的各個崗位、各部門的職責(zé)明確規(guī)定下來，從而理順了上級與下級之間、部門與部門之間的關(guān)系，同時對醫(yī)院各部門的具體工作都做出了明確的規(guī)定，將日常醫(yī)療活動以文件形式確定，并建立有督促、有檢查、有記載的監(jiān)控機制，發(fā)現(xiàn)問題要及時處理，并提交整改措施和分析意見，使醫(yī)院的每項工作有法可依、有法必依、執(zhí)法必嚴(yán)，我院的病案管理在ISO9001的各項標(biāo)準(zhǔn)和制度的嚴(yán)格要求下更加完善。

3.3病案質(zhì)量全過程管理的實施

病案質(zhì)量全過程管理是按照病案形成的過程和規(guī)律，對構(gòu)成病案質(zhì)量的各環(huán)節(jié)進行的質(zhì)量控制，通過對流程中各環(huán)節(jié)和要素進行策劃、組織、協(xié)調(diào)和控制，以保證質(zhì)量管理目標(biāo)的實現(xiàn)和各項標(biāo)準(zhǔn)的實施。

3.3.1從管理的角度出發(fā)對病案的建立、質(zhì)控、歸檔、保存、調(diào)用等基本流程和各個主要環(huán)節(jié)進行積極的探索和管理，使病案管理人員思想上先有認(rèn)識，有要求，在操作上也要熟練掌握。病案室人員要主動與多科合作，積極探索病案管理的有效辦法，開發(fā)管理思路，建立并完善各項管理制度，取得較好的成效。以省衛(wèi)生廳病案書寫和管理規(guī)范為依據(jù)，結(jié)合我院實際，制定病案管理的建立、修改、質(zhì)控、歸檔、保存、調(diào)用和交換等主要管理環(huán)節(jié)過程的規(guī)范內(nèi)容。

3.3.2流程設(shè)計首先要對病案質(zhì)量全過程進行劃分、鑒定和策劃，依據(jù)各部門和各專業(yè)的功能，劃分環(huán)節(jié)質(zhì)量單元，如構(gòu)建院、部門、科室和病區(qū)等病案書寫質(zhì)量控制結(jié)構(gòu)，病案科需要形成科室、班組和崗位等質(zhì)量環(huán)節(jié)單元。并對關(guān)鍵環(huán)節(jié)、復(fù)雜環(huán)節(jié)或涉及多個科室的環(huán)節(jié)和影響較大的環(huán)節(jié)進行重點控制，某個階段要有控制重點。理順工作流程，規(guī)范工作責(zé)任，要求每位工作人員明確整個病案質(zhì)量管理流程；明確質(zhì)量管理的路徑和關(guān)鍵質(zhì)控點；明確關(guān)鍵環(huán)節(jié)；明確“接口”部位，重點加強環(huán)節(jié)之間的“接口”作用。避免由于職能交叉或職責(zé)不清造成流程功能障礙。

3.3.3教育與培訓(xùn)病案從建立、形成、收集、整理、歸檔到利用，每一個環(huán)節(jié)都有許多工作人員參與，要讓每個工作人員了解自身在病案質(zhì)量管理中的角色和作用。每個人都要對全過程的質(zhì)量負責(zé)，在完成本崗位工作的同時，負有監(jiān)督、檢查前一工作環(huán)節(jié)的責(zé)任。如病案科工作人員在進行整理裝訂時，須檢查病案書寫的完整性和及時性；疾病分類編碼員在編碼的過程中須檢查整理和裝訂的工作質(zhì)量。因此，每個工作人員對整個流程的工作程序和質(zhì)量要求都應(yīng)該了解，不僅熟悉本崗位的專業(yè)知識、專業(yè)技能、質(zhì)量要求和質(zhì)控重點，還要學(xué)習(xí)相關(guān)環(huán)節(jié)的專業(yè)知識和工作質(zhì)量要求，以便在完成本職工作的同時，對前面環(huán)節(jié)的質(zhì)量進行監(jiān)督和檢驗。病案管理技術(shù)人員應(yīng)更多地學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)知識，臨床醫(yī)師也應(yīng)了解病案管理工作流程特點和病案、統(tǒng)計專業(yè)知識。因此，醫(yī)院應(yīng)有計劃、有組織地對醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)和教育，包括專業(yè)知識、質(zhì)量管理方法及法律、法規(guī)等專業(yè)教育或?qū)ｍ椗嘤?xùn)，增強質(zhì)量意識，提高參與質(zhì)量活動的積極性和質(zhì)量管理能力。

3.3.4質(zhì)量監(jiān)控病案質(zhì)量全過程管理的重要環(huán)節(jié)是對各項標(biāo)準(zhǔn)、實施方案和各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量監(jiān)控。對每個環(huán)節(jié)和每一過程進行全過程的監(jiān)控，以確保每項操作和每項服務(wù)都能按照一定的管理程序完成。監(jiān)控方式為全員、全部門和全過程的質(zhì)量監(jiān)測。病案質(zhì)量管理監(jiān)控重點是控制流程的通暢，當(dāng)病案流程阻滯，病案滯留在某個環(huán)節(jié)時，即這個環(huán)節(jié)的質(zhì)量一定存在問題。在監(jiān)控中注意驗證目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性、可行性和時效性，對病案全過程管理的方案落實情況進行檢驗，并評估方案的設(shè)計是否切實可行，流程是否科學(xué)、合理和規(guī)范。對于質(zhì)量監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)重點收集流程在運行方面的資料，剖析流程與問題的聯(lián)系，并尋找更嚴(yán)謹(jǐn)、先進的流程和工作方式。對于不斷發(fā)現(xiàn)的問題，進行質(zhì)量分析，及時完善和修改。

3.3.5質(zhì)量持續(xù)改進持續(xù)改進是促進病案質(zhì)量不斷完善和提高的有效措施。通過建立病案科與臨床科和職能科的溝通與互動，根據(jù)存在的問題，制訂整改措施和培訓(xùn)計劃，堅持持續(xù)改進以達到促進病案書寫質(zhì)量的提高；通過病案質(zhì)量的全過程管理，檢驗流程中每項工作、每個環(huán)節(jié)的劃分和設(shè)置的規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)。杜絕乙、丙級病歷歸檔，有效防范了因病案質(zhì)量管理不規(guī)范帶來的醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故，有利于維護醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員和患者三方的合法權(quán)益。

4效果

引入ISO9001質(zhì)量管理體系后的住院病案質(zhì)量和質(zhì)量效應(yīng)評價結(jié)果,自2006年1月～2007年12月，2年里共有住院病案 33 716份，病案回收率、歸檔率和甲級病歷率均達到100％，及時準(zhǔn)確地為臨床、教學(xué)、科研、處理醫(yī)療糾紛和社保等提供病歷原始資料，沒有因病案管理不善導(dǎo)致任何差錯和損失。在上級主管部門醫(yī)療質(zhì)量整體評估和年終考核中，病案管理質(zhì)量連續(xù)數(shù)年獲得好評。

實施ISO9001前1年(2005年)的情況和實施后2年(2006～2007年)的情況比較，評價內(nèi)容包括住院病案質(zhì)量(缺陷病歷，甲級病歷，乙級病歷)和質(zhì)量效應(yīng)(醫(yī)療糾紛，醫(yī)療事故)。病案質(zhì)量按“出院病歷質(zhì)量抽查率≥30％”的規(guī)定，3年分別隨機抽查出院病歷4 000份(每季度1 000份)，評價按甲、乙、丙3級進行；顧客滿意度采用自行設(shè)計的滿意度表格，表格填寫為顧客借閱病案歸還時填寫，3年分別隨機抽查滿意度表格360份，評價按滿意、一般、差3個級別進行。

4.1實施ISO9001前后住院病案質(zhì)量和質(zhì)量效應(yīng)情況比較

見表1。

表l結(jié)果顯示：實施ISO9001兩年后住院病案質(zhì)量及質(zhì)量效應(yīng)有明顯提高。缺陷病歷率由2％降為1．6％，甲級病歷率由92％提高到95％，醫(yī)療糾紛由7宗降為4宗，實施前后均無丙級病歷，無發(fā)生醫(yī)療事故。

4.2顧客對病案質(zhì)量管理服務(wù)滿意率的評價結(jié)果

實施ISO9001前后顧客對病案質(zhì)量管理服務(wù)滿意率比較見表2。

表2結(jié)果顯示：實施ISO9001后顧客對病案質(zhì)量管理服務(wù)中的服務(wù)態(tài)度、語言文明、解釋耐心、病歷借閱、及時供給等均有明顯提高，服務(wù)態(tài)度在實施前滿意率為75.8％，實施后為95.5％；語言文明在實施前滿意率為78.3％，實施后為97.8％；解釋耐心實施前滿意率為71.1％，實施后為91．6％；病歷借閱實施前滿意率為86.0％，實施后為98.2％；及時供給實施前為86.5％，實施后為93.6％，綜合滿意率實施前為79.5％，實施后為 95.3％．

5結(jié)論

醫(yī)院病案管理引進ISO9001質(zhì)量管理體系給病案管理注入了新的血液與活力，產(chǎn)生新的管理理念，轉(zhuǎn)變觀念，主動適應(yīng)，使病案室工作發(fā)生較大變革。我院試行引入ISO9001質(zhì)量管理體系進行病案管理已有近2年的時間，從表1表2可反映,實施引進ISO9001質(zhì)量管理體系進行病案管理后，能夠更科學(xué)有效地做好病案管理工作，管理指標(biāo)明顯提高，使病案管理水平上新臺階。隨著對ISO9001標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)識不斷深入，各項工作流程均嚴(yán)格按ISO9001標(biāo)準(zhǔn)要求實施，按質(zhì)量程序和作業(yè)指導(dǎo)文件指導(dǎo)工作,讓每一位員工都明確，ISO9001標(biāo)準(zhǔn)的精神是說到、寫到、做到。在實際工作中讓每一位員工從自身作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、整體流程的模式與上下流程配合，建立自我啟發(fā)、相互啟發(fā)，進而發(fā)現(xiàn)問題、檢討問題和解決問題，在實施過程中持續(xù)改進不斷提高。

[參考文獻]

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第7篇：醫(yī)療質(zhì)量管理方案范文

【關(guān)鍵詞】 病案;質(zhì)量;方案

1994年我院通過 “三甲”醫(yī)院的評審，促使病案書寫質(zhì)量有了明顯穩(wěn)步的提高，也使病案書寫進入規(guī)范化書寫階段。在獲得“三甲”醫(yī)院榮譽之后的7年時間內(nèi)，我院病案質(zhì)量保持在一個較高的水平。2002年，我院推廣應(yīng)用“電子病案”，由于應(yīng)用初期經(jīng)驗缺乏，對電子病案復(fù)制問題沒有足夠的認(rèn)識，加之后來監(jiān)管力度不夠，使“三甲”評審時期形成的良好書寫習(xí)慣和氛圍有所改變，導(dǎo)致了病案書寫質(zhì)量的下降。針對病案內(nèi)涵質(zhì)量下降的原因，我院制定了 “以點帶面”(專題檢查和科室自查)的管理方法，逐步提高我院病案的內(nèi)涵書寫質(zhì)量，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病案內(nèi)涵質(zhì)量下降原因

1．1 科室環(huán)節(jié)質(zhì)量控制脫位 主要原因有：①對進修生和實習(xí)生書寫的病案要求不高，帶教老師沒有認(rèn)真檢查修改；②上級醫(yī)生對下級醫(yī)生的指導(dǎo)不到位，年輕醫(yī)生對疾病的診療經(jīng)過不了解或了解不全面，導(dǎo)致書寫的病案只停留于一般項目和一般標(biāo)準(zhǔn)檢查。［1］

1.2 社會因素 ①醫(yī)生負荷過重，只重視工作數(shù)量，忽視了病案的書寫質(zhì)量；② 年輕醫(yī)生把時間和精力用于考研、考博和科研上，沒有在病案書寫基本功訓(xùn)練上下功夫。

1.3 各級監(jiān)控工作不到位 醫(yī)院三級質(zhì)量控制體系中，最重要的是一級質(zhì)量控制，即病區(qū)的質(zhì)量控制。因為目前臨床專業(yè)細分，只有?？漆t(yī)生，才能寫出完整的專科病案，1.1及1.2談到的因素，正是導(dǎo)致?？撇“纲|(zhì)量下降的原因。

2 病案內(nèi)涵質(zhì)量檢查方案

針對病案內(nèi)涵質(zhì)量下降的原因，醫(yī)療質(zhì)量管理科重新制定《病案質(zhì)量檢查獎懲規(guī)定》，形成常態(tài)管理，每月一次分專題檢查和科室自查對病案質(zhì)量進行檢查(點、面結(jié)合)，對書寫優(yōu)秀醫(yī)生、點評優(yōu)秀的主任進行獎勵，對丙、乙級病歷、缺知情同意書或其它缺陷按原相應(yīng)規(guī)定處罰。

2.1 專題檢查

2.1.1 目的 專題檢查從病案內(nèi)涵質(zhì)量入手，每月檢查病案一個內(nèi)容，希望對病案書寫起到“以點帶面”的作用。專題檢查的一個創(chuàng)新是讓病案書寫優(yōu)秀的年輕醫(yī)生參與專題內(nèi)容的點評，從而提高年輕醫(yī)生的積極性，也能給年輕醫(yī)生提供一個互相交流的平臺，對臨床一線醫(yī)生書寫病案起到積極促進作用。

2.1.2 檢查內(nèi)容 選擇能體現(xiàn)醫(yī)院基礎(chǔ)醫(yī)療水平和臨床醫(yī)生業(yè)務(wù)素質(zhì)的內(nèi)容進行檢查，如搶救記錄，死亡記錄，死亡病例討論，住院病歷的現(xiàn)病史、?？魄闆r、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計劃、會診制度等，

2.1.3 檢查方式 由醫(yī)療質(zhì)量管理科和醫(yī)務(wù)科組織病案管理委員會專家、科室主任、專題檢查被評為“書寫優(yōu)秀”的年輕醫(yī)生組成評審小組。每個專題檢查開展3次以上，根據(jù)檢查情況調(diào)整。每個專題結(jié)束時，仍不能達到書寫要求的醫(yī)生將公開批評并進行培訓(xùn)。

2.2 科室自查

2.2.1 目的 科室自查目的在于提高科室主任對本科室病案書寫質(zhì)量的重視，從而帶動本科室的醫(yī)護人員認(rèn)真書寫和檢查病案，形成良好書寫病案的習(xí)慣。

2.2.2 檢查內(nèi)容 科室自查的內(nèi)容涉及整份病案，科室主任必須對整份病案的內(nèi)容進行點評，重點評價診斷、治療等方面存在的問題，根據(jù)存在問題指導(dǎo)下級醫(yī)生修改病案內(nèi)容和治療方案等。

2.2.3 檢查方式 科室主任每月點評本科室在線和歸檔病案各兩份，由病案管理委員會專家或科室主任實行評審。專家重點評價科室主任點評的內(nèi)容對下級醫(yī)生的診斷、治療等方面是否有指導(dǎo)作用(占50%的分?jǐn)?shù))；對于點評到的內(nèi)容，是否有指導(dǎo)下級醫(yī)生及時修改(占50%的分?jǐn)?shù))。

3 實施步驟

3.1 設(shè)計檢查內(nèi)容 設(shè)計專題檢查和科室自查內(nèi)容的要素，提前公布于院內(nèi)網(wǎng)，讓臨床醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)。

3.2 組織專家定期檢查 醫(yī)療質(zhì)量管理科聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、病案管理委員會專家每月定期對科室自查和專題檢查的內(nèi)容進行評審。

3.3 總結(jié)存在的共性問題 醫(yī)療質(zhì)量管理科每月匯總科室自查和專題檢查存在的共性問題，由主管院長在中層干部會議上宣讀，同時把內(nèi)容公布于院內(nèi)網(wǎng)，供臨床主任和醫(yī)生參考。

3.4 獎勵和展示 評出科室自查和專題檢查的優(yōu)秀者，給予獎勵，并在院內(nèi)網(wǎng)上開辟優(yōu)秀病案展示區(qū)，把每期評出的優(yōu)秀公布于上面。

3.5 監(jiān)管 醫(yī)療質(zhì)量管理科對專題檢查和科室自查點評出的問題進行追蹤復(fù)查。

4 效果

4.1 每個專題檢復(fù)進行3次以上，幫助年輕醫(yī)生建立嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臅鴮懖“傅乃季S習(xí)慣；各個專題優(yōu)秀病案展示，形成全院年輕醫(yī)生競爭書寫優(yōu)秀病案的氛圍，從而逐步提高臨床醫(yī)生的業(yè)務(wù)素質(zhì)。

4.2 科室主任開始不重視科室自查，經(jīng)過多次組織科室主任進行專題檢查和科室自查的點評、公開表揚和獎勵病案書寫優(yōu)秀者，逐漸認(rèn)識到一級質(zhì)控的重要性，態(tài)度上的明顯改變，體現(xiàn)在行動上的配合，從每月的科室自查點評內(nèi)容的質(zhì)量可以得到證實。

第8篇：醫(yī)療質(zhì)量管理方案范文

關(guān)鍵詞：  科主任  備忘錄  醫(yī)療管理  醫(yī)療質(zhì)量

        目前，中小型醫(yī)院中，中干多為業(yè)務(wù)骨干，雖然他們在技術(shù)上經(jīng)過了很多的培訓(xùn)，也有很多的臨床實踐的經(jīng)驗，但是他們基本沒有受到醫(yī)療管理相關(guān)內(nèi)容的專業(yè)培訓(xùn)，醫(yī)療質(zhì)量管理往往缺乏規(guī)范的方法和一些核心理念。

?？漆t(yī)院科主任質(zhì)量管理現(xiàn)狀調(diào)查報告顯示，應(yīng)重視科主任管理知識的培訓(xùn),采用多種方式提升管理的積極性,并制定統(tǒng)一的考核標(biāo)準(zhǔn)以提升科主任管理科室的能力[1]。所以為提高科室質(zhì)量管理，通過這一年多對部分科室施行科主任備忘錄計劃，取得了很不錯的成效，現(xiàn)報告如下。

        1  資料與方法

        1.1 一般資料  

        醫(yī)院以南區(qū)10個科室為試驗組，施行科主任備忘錄，以北區(qū)32個科室為對照組，并以2010年實施后與2009年未實施對比分析：醫(yī)患糾紛，，科研項目等指標(biāo)。

        1.2 科主任備忘錄的內(nèi)容

        1.2.1 年度工作要點  其中包括了醫(yī)療指標(biāo)與任務(wù)，醫(yī)療質(zhì)量管理，服務(wù)管理，醫(yī)療管理，投訴管理，科教研，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)生涯，醫(yī)德效能建設(shè)等等。

        1.2.2 月質(zhì)量與指標(biāo)分析  每月對醫(yī)療質(zhì)量的管理，指標(biāo)分析，通過績效評估，明確科室病床利用率，控制藥物比例，嚴(yán)格按照三基三嚴(yán)，以及醫(yī)院的核心制度來執(zhí)行，對病例質(zhì)量評估，對現(xiàn)狀進行分析，并作出整改。

        1.2.3 半年責(zé)任追究小結(jié)  近年來由于諸多因素出現(xiàn)了醫(yī)患關(guān)系緊張。筆者系統(tǒng)剖析引起醫(yī)療糾紛的常見原因,提出加強醫(yī)療管理、強化服務(wù)意識、提高醫(yī)療質(zhì)量、樹立法制觀念意識、提高醫(yī)患溝通的能力是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、防范醫(yī)療糾紛的根本[2]?？刂漆t(yī)療糾紛的數(shù)量是我們醫(yī)務(wù)工作者的責(zé)任與義務(wù)，在半年責(zé)任追究小結(jié)中記錄半年的醫(yī)療事故，追究責(zé)任人，進行總結(jié)，吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，并提出整改方案。

        1.2.4 年醫(yī)生職業(yè)生涯培訓(xùn)評價  評估醫(yī)生這一年的職業(yè)培訓(xùn)，包括思想法律培訓(xùn)，進修學(xué)習(xí)計劃，學(xué)術(shù)論文情況等。

        1.2.5 年帶教情況分析  評估科室在帶教期間的績效，配合醫(yī)院教育計劃，不斷提高教育質(zhì)量，總結(jié)教育過程的經(jīng)驗教訓(xùn)，積累教育經(jīng)驗。

  1.2.6 年科研及新技術(shù)新項目小結(jié)  通過全年的技術(shù)項目小結(jié)，解決存在的問題，提高科研能力和科研質(zhì)量。

        1.2.7 全年工作人員評價  通過評價情況使科室人員明白自己工作中的不足，并得到改進，同時也宣揚比較好的作風(fēng)，樹立科室品牌。

        1.2.8 全年工作總結(jié)  通過全年的工作總結(jié)，列出存在的問題，作出整改方案，并作出明年的計劃，通過一年一年的不斷改進，使科室的各個方面都有質(zhì)的飛躍。

        2  結(jié)果

        實施組和對照組兩組工作人員工作性質(zhì)都相同，實驗組醫(yī)患糾紛為0起，36篇，占全院的18.3%，與2009年的9.3%相比增長一倍；科研立項4項，有了零的突破；晉升高級職稱8人，中級12人。醫(yī)療投訴相對比明顯下降。

        3  討論

        （1）施行科主任備忘錄，可有效提高科室整體醫(yī)療質(zhì)量。

        （2）施行科主任備忘錄計劃，可減少醫(yī)療糾紛。

        （3）施行科主任備忘錄計劃，可提高科主任管理能力，帶領(lǐng)整個科室不斷的發(fā)展。

        （4）施行科主任備忘錄，可提高科研、教學(xué)能力。

        （5） 施行科主任備忘錄，可提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)生涯管理意識，促進人才隊伍建設(shè)。

第9篇：醫(yī)療質(zhì)量管理方案范文

一、指導(dǎo)思想

深入貫徹落實黨的十七大、十七屆五中全會和中央、省、市關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)精神，堅持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，以維護患者合法權(quán)益、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系為中心，以健全醫(yī)院管理機制、落實衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)范醫(yī)療行為為重點，全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)院管理水平，保障醫(yī)療安全，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)。

二、工作目標(biāo)

通過開展民營醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量管理考核評價工作，使我市民營醫(yī)療機構(gòu)的管理逐步實現(xiàn)制度化、規(guī)范化、科學(xué)化，促進我市民營醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量進一步提高，就醫(yī)環(huán)境進一步優(yōu)化，醫(yī)患關(guān)系進一步融洽，群眾滿意率進一步提高，推進民營醫(yī)療機構(gòu)健康、可持續(xù)發(fā)展，滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。

三、工作原則

（一）屬地管理原則。市、區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)對轄區(qū)內(nèi)直管民營醫(yī)療機構(gòu)進行執(zhí)法監(jiān)督檢查。

（二）分級管理原則。按照“誰發(fā)證、誰監(jiān)管、誰負責(zé)”的原則，對全市民營醫(yī)療機構(gòu)實施分級管理。市級衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)應(yīng)對區(qū)級衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)做好督導(dǎo)檢查工作。

（三）全面監(jiān)督原則。根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)的要求，對各民營醫(yī)療機構(gòu)診療科目、技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)、醫(yī)院管理、醫(yī)療廢物處置、醫(yī)療廣告、醫(yī)院污水處理等工作情況進行全面監(jiān)督檢查。

（四）量化評價原則。根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的要求，制定統(tǒng)一的《市民營醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量管理考核評價標(biāo)準(zhǔn)》，明確考核評價的主要項目、內(nèi)容、評價方法與標(biāo)準(zhǔn)、分值，進行量化考核評價。

（五）公開透明原則。衛(wèi)生行政部門將適時公開考核評價標(biāo)準(zhǔn)、方法以及民營醫(yī)療機構(gòu)量化考核評價結(jié)果，確?？己嗽u價工作公平、公正、公開，使廣大患者享有充分的知情權(quán)、選擇權(quán)、參與權(quán)，同時接受醫(yī)療機構(gòu)、群眾和社會監(jiān)督。

四、考核評價標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容

制定《市民營醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督管理考核評價標(biāo)準(zhǔn)》，對各醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)、人員資質(zhì)、醫(yī)療質(zhì)量管理、規(guī)章制度及崗位責(zé)任制、“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)與考核、醫(yī)德規(guī)范學(xué)習(xí)、藥品使用、知情同意制度的落實、醫(yī)療廣告管理、母嬰保健、臨床用血安全管理、疫情報告、消毒管理、醫(yī)療廢物管理、污水處理、毒麻精藥品管理、放射診療工作、醫(yī)院二次供水、集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)等內(nèi)容進行考核評價（詳見附件1）。

制定《市民營醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理考核評價標(biāo)準(zhǔn)》，對各醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療管理、醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量管理、院感與藥事質(zhì)量管理、醫(yī)技管理等內(nèi)容進行考核評價（詳見附件2）。

五、考核評價實施

（一）考核評價時間

從年4月開始，市區(qū)兩級檢查每季度各不少于一次。

（二）考核評價方式

民營醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量管理考核評價工作由市衛(wèi)生局法監(jiān)處、醫(yī)政處、中醫(yī)處組織，市衛(wèi)生監(jiān)督所作為具體責(zé)任單位，并制定年度檢查計劃。每輪檢查市衛(wèi)生監(jiān)督所五個監(jiān)督科室各派出兩名監(jiān)督員參加，涉及醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)檢查由醫(yī)政處、中醫(yī)處指導(dǎo)并各指派3—5名專家進行。

檢查按管理、臨床、醫(yī)技和護理等專項進行。在考核評價檢查的同時，對民營醫(yī)療機構(gòu)“五項制度”（醫(yī)療服務(wù)信息公示制度、依法執(zhí)業(yè)承諾制度、信息變更實時報告制度、法定代表人約談制度、監(jiān)督檢查信息通報制度）的落實情況進行檢查，對上輪檢查中存在的問題和不足進行復(fù)查。

每次檢查均應(yīng)做好記錄，年終對全年檢查結(jié)果進行綜合評價?？己嗽u價結(jié)果采取計分制，年度質(zhì)量考核綜合評價得分率在90%以上（含90%）者，評定為優(yōu)；得分率在85%以上（含85%）者，評定為良；得分在70%以下者，評定為不合格。

（三）考核評價結(jié)果的使用

每半年通報一次考核評價結(jié)果，年終在網(wǎng)絡(luò)或平面媒體上公示各民營醫(yī)療機構(gòu)年度質(zhì)量考核綜合評價結(jié)果，并納入醫(yī)療機構(gòu)校驗。每年對質(zhì)量考核綜合得分率在90%以上的單位，按綜合得分率順序前3—5名授予醫(yī)療質(zhì)量優(yōu)秀單位稱號；對得分率低于70%以下者，按排分順序后3—5名在一定范圍內(nèi)給予質(zhì)量差單位通報。

六、工作要求

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)，確保取得實效

為確?？己嗽u價工作取得實效，市衛(wèi)生局成立市民營醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量管理考核評價工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負責(zé)制定全市民營醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量管理考核評價工作方案并組織實施。各區(qū)衛(wèi)生行政部門應(yīng)成立相應(yīng)的組織機構(gòu)，制定本轄區(qū)的具體實施方案并組織實施。

（二）注重工作方法，抓好三個結(jié)合

一是將全面梳理與重點整治相結(jié)合。醫(yī)療機構(gòu)要對臨床科室、輔助科室、藥房、實驗室和后勤安保等部門全面梳理排查，查找醫(yī)療服務(wù)和質(zhì)量管理方面的漏洞、薄弱環(huán)節(jié)，在此基礎(chǔ)上重點做好依法執(zhí)業(yè)、制度建設(shè)、病歷書寫、規(guī)范診療、服務(wù)環(huán)境、收費管理、院感控制和臨床輸血管理、醫(yī)療糾紛處理、安全管理、傳染病防控、醫(yī)護隊伍建設(shè)、重點科室建設(shè)等重點工作。

二是將自查整改與監(jiān)督檢查相結(jié)合。醫(yī)療機構(gòu)按照《市民營醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督管理考核評價標(biāo)準(zhǔn)》、《市民營醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理考核評價標(biāo)準(zhǔn)》的要求，全面進行自查，并對自查中發(fā)現(xiàn)的問題認(rèn)真進行整改。各級衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)在醫(yī)療機構(gòu)開展自查、整改的基礎(chǔ)上，組織衛(wèi)生監(jiān)督員和相關(guān)專家對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督檢查，適時公布檢查結(jié)果，抓好整改落實，促進醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高。

三是將宣傳教育與行政處罰相結(jié)合。每年市、區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人開展培訓(xùn)，不得少于2次，培訓(xùn)后組織考核，并將考核結(jié)果納入年度質(zhì)量管理考核評價，提高其法律知識水平和守法意識。對輕微或未造成不良影響及后果的違法行為的醫(yī)療機構(gòu)，進行宣傳教育，給予警告，限期整改。對限期內(nèi)整改不到位或拒不整改的醫(yī)療機構(gòu)或者因違法違規(guī)行為導(dǎo)致不良后果的醫(yī)療機構(gòu)，依法嚴(yán)肅查處，直至吊銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。

（三）認(rèn)真履行職責(zé)，嚴(yán)格責(zé)任追究

各級衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)要切實履行職責(zé)，對本轄區(qū)內(nèi)民營醫(yī)療機構(gòu)加強監(jiān)管，做到任務(wù)到崗、責(zé)任到人。對日常衛(wèi)生監(jiān)督工作中不認(rèn)真檢查或未能及時發(fā)現(xiàn)問題，且由群眾舉報、上級部門督查發(fā)現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)問題不及時查處上報的，予以通報批評。對排序靠后且群眾反映強烈的醫(yī)療機構(gòu)，必要時由行政主管部門對醫(yī)療機構(gòu)主要領(lǐng)導(dǎo)進行誡勉談話。

（四）做好宣傳工作，促進醫(yī)療服務(wù)

市、區(qū)衛(wèi)生行政部門、衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)要大力宣傳民營醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)管理方面的新思路、新舉措、新成績，宣傳服務(wù)優(yōu)質(zhì)、管理規(guī)范、質(zhì)量可靠、群眾滿意的先進典型，加強輿論引導(dǎo)，營造有利于促進醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)患關(guān)系的輿論氛圍。

（五）加強信息反饋，及時上報結(jié)果