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第1篇：醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范文

有些患者把醫(yī)保住院當(dāng)做健康體檢的過(guò)程，住進(jìn)醫(yī)院后要求診療與本次住院無(wú)關(guān)的疾病，要求對(duì)身體不適之處進(jìn)行檢查，甚至懷疑自己有某種疾病，強(qiáng)烈要求做相關(guān)檢查并要求得到醫(yī)治。

患者出院時(shí)往往都是要求帶藥品、帶診療項(xiàng)目;個(gè)別患者要求出院帶和本次住院治病無(wú)關(guān)的藥品和診療項(xiàng)目，加大了衛(wèi)生資源的消耗。醫(yī)?；颊哚t(yī)療需求過(guò)度的主要原因，不僅是因?yàn)榛颊呓】狄庾R(shí)增強(qiáng)，也是因?yàn)樽≡嘿M(fèi)用由醫(yī)保買單。相反，自費(fèi)患者住院就盡量減少費(fèi)用支出，自我控制醫(yī)療消費(fèi)。

醫(yī)療保險(xiǎn)中的醫(yī)療服務(wù)“過(guò)度”

醫(yī)保政策規(guī)定按出院人次撥付統(tǒng)籌費(fèi)用，因此絕大多數(shù)醫(yī)院存在超支問(wèn)題，尤其是醫(yī)?；颊咦≡罕壤?、均次住院醫(yī)療費(fèi)用高的三甲醫(yī)院超支更加嚴(yán)重，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入受到不同程度的影響。如何降低醫(yī)療費(fèi)用超支，減少醫(yī)院損失，是各家醫(yī)院不得不研究的課題。

1小病“大治”、輕病“重治”門診、住院都可以治療的發(fā)生費(fèi)用低的疾病千方百計(jì)收住院治療，以便獲取撥付定額的剩余費(fèi)用，減少醫(yī)院的“虧損”。

2醫(yī)保政策不當(dāng)導(dǎo)致醫(yī)院政策性虧損如醫(yī)保患者的冠心病治療，人均統(tǒng)籌費(fèi)用為4700元，心臟介入治療患者實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用人均達(dá)到29000元，按裝起搏器實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的人均達(dá)到37000元，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、惡性腫瘤治療等疾病的治療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于醫(yī)保的人均統(tǒng)籌費(fèi)用，所以大型綜合性醫(yī)院每年要為醫(yī)?；颊邏|付的大額醫(yī)療費(fèi)用，而不能資金回籠。

3醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)保患者住院醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)在封頂線以下，但是這只適合普通患者的疾病救治，三級(jí)甲等醫(yī)院治療的患者大部分是急危重癥患者，所以大型綜合醫(yī)院是屬于治愈一名患者，醫(yī)療費(fèi)用就要超支一個(gè)，醫(yī)生無(wú)法按照醫(yī)保費(fèi)用診病治病。

4滿足患者需求使用高檔自費(fèi)藥品和自費(fèi)診療項(xiàng)目，加重了衛(wèi)生資源的過(guò)度消耗。

對(duì)策探討

1醫(yī)保政策應(yīng)該不斷調(diào)整和完善，根據(jù)醫(yī)保基金收支平衡、略有節(jié)余的原則，醫(yī)保政策制定者應(yīng)該不僅關(guān)心社會(huì)工資提升增加了繳納數(shù)額，而且還要注意到不斷開展新技術(shù)、新療法、新項(xiàng)目，以及醫(yī)療技術(shù)的提高、人口老齡化和發(fā)病年輕化趨勢(shì)等原因造成的醫(yī)療消費(fèi)不斷上漲的現(xiàn)象。醫(yī)保政策的制定不僅要充分考慮到參保人員利益，也必須充分考慮到醫(yī)院的利益。

2醫(yī)院與醫(yī)保政策制定部門間要經(jīng)常溝通，建立良性互動(dòng)，醫(yī)院可以提出合理的建設(shè)性意見，拿出政策性“虧損”的理論依據(jù)和事實(shí)依據(jù)，爭(zhēng)取政策調(diào)整和政策性補(bǔ)償，要合理控制醫(yī)療費(fèi)用。

第2篇：醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范文

論文摘要：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)成為醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上的具有強(qiáng)大談判能力的第三方購(gòu)買者，代表病人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買服務(wù)，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與價(jià)格相匹配。由于種種原因，我國(guó)大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度長(zhǎng)期以來(lái)一直未能落實(shí)好這項(xiàng)職能。目前，國(guó)家正在開展把大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的試點(diǎn)范圍，我們應(yīng)該以此為契機(jī)，理順關(guān)系，創(chuàng)造條件，充分利用醫(yī)療服務(wù)合同為大學(xué)生提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

醫(yī)療服務(wù)合同是指由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂的由醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為特定的疾病患者提供醫(yī)療服務(wù)，并由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的合同。世界各國(guó)為有效地控制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，均采用了醫(yī)療服務(wù)合同的形式來(lái)明確醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的權(quán)利義務(wù)。大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，應(yīng)充分利用醫(yī)療服務(wù)合同，明確醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)，為大學(xué)生提供價(jià)格合理、診治到位、服務(wù)高效的醫(yī)療服務(wù)。

一、大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同的性質(zhì)界定

醫(yī)療保險(xiǎn)體系的首要功能是為參保者提供醫(yī)療保障，確保他們不會(huì)因?yàn)橹Ц独щy而不去看病。醫(yī)療保險(xiǎn)體系的另外一個(gè)重要功能，就是建立醫(yī)療服務(wù)的第三方購(gòu)買者。當(dāng)人們把醫(yī)療費(fèi)用付給醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)后，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就形成了強(qiáng)大的購(gòu)買力，成為醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上的具有強(qiáng)大談判能力的購(gòu)買者，它代表病人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買服務(wù)，有能力運(yùn)用各種手段來(lái)控制醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的行為，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與價(jià)格相匹配。大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同涉及參保方、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方關(guān)系，具有如下性質(zhì)特征：

1.大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同是的為他人利益訂立的合同。在這—合同中，大學(xué)生只享受權(quán)利而不必承擔(dān)義務(wù)，合同的訂立無(wú)須事先通知或征得他們的同意。但自合同成立時(shí)起，他們就是債權(quán)人，享有獨(dú)立的權(quán)利，在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)不履行合同時(shí)，可以直接針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使所享受的權(quán)利。大學(xué)生可以接受醫(yī)療合同中為其設(shè)定的權(quán)利，也可以拒絕接受該權(quán)利，但不能變更合同規(guī)定的權(quán)利，合同的更改權(quán)由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)行使。由于大學(xué)生無(wú)權(quán)參與合同的訂立和變更，為了確保合同訂立和變更能夠真正圍繞學(xué)生的利益而進(jìn)行，并能有效地監(jiān)督和保證全面實(shí)際地履行，必須有一個(gè)主體集中代表大學(xué)生的利益，向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反映訴求并實(shí)施監(jiān)督權(quán)，高等學(xué)校對(duì)此具有不可推卸的責(zé)任。

2.大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同是行政性合同。首先，醫(yī)療服務(wù)合同的一方當(dāng)事人為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，它是行政性的機(jī)構(gòu)或具有行政性的事業(yè)機(jī)構(gòu)，而它在訂立合同時(shí)也是以執(zhí)行行政性事務(wù)的名義與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂合同。其次，醫(yī)療服務(wù)合同的內(nèi)容是為疾病患者提供特定的醫(yī)療服務(wù)，它具有社會(huì)公共利益的性質(zhì)。再次，在醫(yī)療服務(wù)合同的履行、變更或解除中，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)享有行政優(yōu)益權(quán)，即醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)享有單方面對(duì)合同履行監(jiān)督權(quán)，單方面強(qiáng)制履行權(quán)和單方面的合同解除權(quán)以及單方面的制裁權(quán)。最后，醫(yī)療服務(wù)合同爭(zhēng)議的處理只能依據(jù)行政程序進(jìn)行，即通過(guò)行政復(fù)議和行政訴訟解決當(dāng)事人之間的糾紛。

3.大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同具有平等性和隸屬性。平等性體現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在簽訂合同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)既可以同意與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)訂立合同，也可以不同意與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)訂立合同，并可就訂約內(nèi)容相互之間進(jìn)行協(xié)商。但是合同一經(jīng)簽訂，合同當(dāng)事人之間的關(guān)系便具有管理和被管理性質(zhì)。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有權(quán)對(duì)醫(yī)療服務(wù)合同的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并行使制裁權(quán)。因此，大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)合同能否順利簽訂，簽訂之后能否完全實(shí)際履行，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)起著至關(guān)重要的作用。

二、大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同現(xiàn)狀及原因

我國(guó)大學(xué)生醫(yī)療保障制度一直未能很好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)第三方購(gòu)買者的職能，保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)設(shè)定自付線、起付線、封頂線、可報(bào)銷藥品目錄等各種手段，對(duì)學(xué)生的就醫(yī)行為進(jìn)行嚴(yán)格的控制，但是對(duì)服務(wù)提供者的行為卻近乎不聞不問(wèn)。學(xué)生作為單個(gè)病人出現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)面前，處于明顯的弱勢(shì)地位，沒有能力要求醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供與其支付費(fèi)用相匹配的醫(yī)療服務(wù)。究其原因，有如下幾點(diǎn)：

1.傳統(tǒng)大學(xué)生醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷模式妨礙了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦方談判權(quán)的行使。改革開放后的大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)分為兩類，一是大學(xué)生公費(fèi)醫(yī)療，二是由各高校自行組織學(xué)生參加的商業(yè)保險(xiǎn)。不論是高校公費(fèi)醫(yī)療的經(jīng)辦，還是商業(yè)保險(xiǎn)公司費(fèi)用的報(bào)銷，都是要求學(xué)生在就醫(yī)時(shí)必須支付全額醫(yī)療費(fèi)用，然后再向?qū)W校和保險(xiǎn)公司尋求報(bào)銷。在這種模式下，學(xué)校和商業(yè)保險(xiǎn)公司處于被動(dòng)狀態(tài)，無(wú)法有效行使醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買者的職能。

2.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)由于角色定位不當(dāng)，未能行使購(gòu)買者的權(quán)利。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)往往忽視了醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)在的盈利動(dòng)機(jī)，在醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作過(guò)程中，僅把參保者作為防范對(duì)象，沒有對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效的監(jiān)管。這突出表現(xiàn)在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期以來(lái)只注重醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用需方控制而忽視供方控制這一現(xiàn)象上。因此，雖然目前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付和補(bǔ)償已逐步由后付制向預(yù)付制過(guò)渡，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)等談判的條件也開始形成，但如果經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的觀念和角色定位不轉(zhuǎn)變，大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，其購(gòu)買者的權(quán)力仍然無(wú)法實(shí)現(xiàn)。

3.醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)發(fā)育不成熟，賣方市場(chǎng)沒有形成，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)難以進(jìn)行公平對(duì)等的談判。由于我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布和設(shè)置不能滿足國(guó)民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求，因此吸收民間資本以充實(shí)和發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)成為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的大趨勢(shì)。但由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入門檻過(guò)高，限制了民營(yíng)資本的進(jìn)入，目前在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)發(fā)揮作用的，還是數(shù)量、條件都有限的公立醫(yī)院。由于市場(chǎng)發(fā)育不充分，沒有對(duì)公立醫(yī)院形成競(jìng)爭(zhēng)壓力，市場(chǎng)機(jī)制不能發(fā)揮作用。在這種情況下，公立醫(yī)院處于獨(dú)家壟斷的地位，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)沒有選擇和談判的余地，難以進(jìn)行對(duì)等的談判。

三、充分發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)合同的作用，為大學(xué)生提供公道合理的醫(yī)療服務(wù)

要在公正平等的基礎(chǔ)上訂立大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同，必須理順醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院以及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與學(xué)校的關(guān)系，在政府的參與下，推動(dòng)大學(xué)生醫(yī)療費(fèi)用的支付從公共報(bào)銷模式向公共契約模式的轉(zhuǎn)型。醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)必須代表學(xué)生同醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)訂立契約，在契約中采取各種支付手段(如費(fèi)用包干制、按人頭收費(fèi)、按病種收費(fèi)、按服務(wù)內(nèi)容收費(fèi)等)的組合，來(lái)引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在控制費(fèi)用和維持質(zhì)量上保持平衡，為學(xué)生爭(zhēng)取最大權(quán)益。

1.健全完善醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付機(jī)制，為公共契約的訂立創(chuàng)造條件

預(yù)付制是訂立公共醫(yī)療服務(wù)契約的前提條件，醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)便可以有效地行使其醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買者的職能，迫使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)不斷提高醫(yī)療水平和保證服務(wù)質(zhì)量。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付和補(bǔ)償機(jī)制的不斷健全和完善，供方控制越來(lái)越受重視并日益加強(qiáng)對(duì)其監(jiān)控的力度，預(yù)付制正逐步取代傳統(tǒng)的后付制成為醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的基本方式，訂立醫(yī)療服務(wù)合同的條件正在形成。目前這項(xiàng)工作的重點(diǎn)是要盡快理順醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與各級(jí)醫(yī)院(特別是初級(jí)醫(yī)院)的經(jīng)費(fèi)預(yù)付關(guān)系，為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全面履行醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買職能創(chuàng)造條件。

2.加快醫(yī)療體制改革，發(fā)育完善醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)

市場(chǎng)機(jī)制作用的發(fā)揮，在于同行業(yè)之間形成競(jìng)爭(zhēng)，優(yōu)勝劣汰，迫使每一經(jīng)濟(jì)實(shí)體不斷改進(jìn)技術(shù)，提高服務(wù)質(zhì)量。從政策上來(lái)說(shuō)，占我國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)絕大多數(shù)的公立醫(yī)院，既不是完全財(cái)政撥款的福利性單位，又不是以營(yíng)利為目的經(jīng)濟(jì)實(shí)體。這種政策上的盲區(qū)致使它既沒有能力為國(guó)民提供醫(yī)療衛(wèi)生福利，又沒有擔(dān)心生存發(fā)展的危機(jī)。由于患者和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)別無(wú)他選，只能接受由他們單方制定的各種條件，毫無(wú)討價(jià)還價(jià)之力。加大醫(yī)療體制力度，放低醫(yī)療領(lǐng)域準(zhǔn)入門檻，鼓勵(lì)民間資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，實(shí)行充分競(jìng)爭(zhēng)，是克服上述問(wèn)題的最好良方。通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)，讓醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有更多的選擇余地，讓那些條件苛刻，經(jīng)營(yíng)無(wú)方，不能為患者提供等價(jià)優(yōu)質(zhì)服務(wù)的醫(yī)療單位失去訂單和市場(chǎng)，迫使他們改進(jìn)和提高服務(wù)水平。

3.落實(shí)各方責(zé)任，切實(shí)把學(xué)生的利益發(fā)在第一位

第3篇：醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范文

論文摘要：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)成為醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上的具有強(qiáng)大談判能力的第三方購(gòu)買者，代表病人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買服務(wù)，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與價(jià)格相匹配。由于種種原因，我國(guó)大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度長(zhǎng)期以來(lái)一直未能落實(shí)好這項(xiàng)職能。目前，國(guó)家正在開展把大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的試點(diǎn)范圍，我們應(yīng)該以此為契機(jī)，理順關(guān)系，創(chuàng)造條件，充分利用醫(yī)療服務(wù)合同為大學(xué)生提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

醫(yī)療服務(wù)合同是指由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂的由醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為特定的疾病患者提供醫(yī)療服務(wù)，并由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的合同。世界各國(guó)為有效地控制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，均采用了醫(yī)療服務(wù)合同的形式來(lái)明確醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的權(quán)利義務(wù)。大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，應(yīng)充分利用醫(yī)療服務(wù)合同，明確醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)，為大學(xué)生提供價(jià)格合理、診治到位、服務(wù)高效的醫(yī)療服務(wù)。

一、大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同的性質(zhì)界定

醫(yī)療保險(xiǎn)體系的首要功能是為參保者提供醫(yī)療保障，確保他們不會(huì)因?yàn)橹Ц独щy而不去看病。醫(yī)療保險(xiǎn)體系的另外一個(gè)重要功能，就是建立醫(yī)療服務(wù)的第三方購(gòu)買者。當(dāng)人們把醫(yī)療費(fèi)用付給醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)后，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就形成了強(qiáng)大的購(gòu)買力，成為醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上的具有強(qiáng)大談判能力的購(gòu)買者，它代表病人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買服務(wù)，有能力運(yùn)用各種手段來(lái)控制醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的行為，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與價(jià)格相匹配。大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同涉及參保方、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方關(guān)系，具有如下性質(zhì)特征：

1.大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同是的為他人利益訂立的合同。在這—合同中，大學(xué)生只享受權(quán)利而不必承擔(dān)義務(wù)，合同的訂立無(wú)須事先通知或征得他們的同意。但自合同成立時(shí)起，他們就是債權(quán)人，享有獨(dú)立的權(quán)利，在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)不履行合同時(shí)，可以直接針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使所享受的權(quán)利。大學(xué)生可以接受醫(yī)療合同中為其設(shè)定的權(quán)利，也可以拒絕接受該權(quán)利，但不能變更合同規(guī)定的權(quán)利，合同的更改權(quán)由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)行使。由于大學(xué)生無(wú)權(quán)參與合同的訂立和變更，為了確保合同訂立和變更能夠真正圍繞學(xué)生的利益而進(jìn)行，并能有效地監(jiān)督和保證全面實(shí)際地履行，必須有一個(gè)主體集中代表大學(xué)生的利益，向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反映訴求并實(shí)施監(jiān)督權(quán)，高等學(xué)校對(duì)此具有不可推卸的責(zé)任。

2.大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同是行政性合同。首先，醫(yī)療服務(wù)合同的一方當(dāng)事人為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，它是行政性的機(jī)構(gòu)或具有行政性的事業(yè)機(jī)構(gòu)，而它在訂立合同時(shí)也是以執(zhí)行行政性事務(wù)的名義與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂合同。其次，醫(yī)療服務(wù)合同的內(nèi)容是為疾病患者提供特定的醫(yī)療服務(wù)，它具有社會(huì)公共利益的性質(zhì)。再次，在醫(yī)療服務(wù)合同的履行、變更或解除中，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)享有行政優(yōu)益權(quán)，即醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)享有單方面對(duì)合同履行監(jiān)督權(quán)，單方面強(qiáng)制履行權(quán)和單方面的合同解除權(quán)以及單方面的制裁權(quán)。最后，醫(yī)療服務(wù)合同爭(zhēng)議的處理只能依據(jù)行政程序進(jìn)行，即通過(guò)行政復(fù)議和行政訴訟解決當(dāng)事人之間的糾紛。

3.大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同具有平等性和隸屬性。平等性體現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在簽訂合同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)既可以同意與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)訂立合同，也可以不同意與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)訂立合同，并可就訂約內(nèi)容相互之間進(jìn)行協(xié)商。但是合同一經(jīng)簽訂，合同當(dāng)事人之間的關(guān)系便具有管理和被管理性質(zhì)。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有權(quán)對(duì)醫(yī)療服務(wù)合同的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并行使制裁權(quán)。因此，大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)合同能否順利簽訂，簽訂之后能否完全實(shí)際履行，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)起著至關(guān)重要的作用。

二、大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同現(xiàn)狀及原因

我國(guó)大學(xué)生醫(yī)療保障制度一直未能很好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)第三方購(gòu)買者的職能，保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)設(shè)定自付線、起付線、封頂線、可報(bào)銷藥品目錄等各種手段，對(duì)學(xué)生的就醫(yī)行為進(jìn)行嚴(yán)格的控制，但是對(duì)服務(wù)提供者的行為卻近乎不聞不問(wèn)。學(xué)生作為單個(gè)病人出現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)面前，處于明顯的弱勢(shì)地位，沒有能力要求醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供與其支付費(fèi)用相匹配的醫(yī)療服務(wù)。究其原因，有如下幾點(diǎn)：

1.傳統(tǒng)大學(xué)生醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷模式妨礙了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦方談判權(quán)的行使。改革開放后的大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)分為兩類，一是大學(xué)生公費(fèi)醫(yī)療，二是由各高校自行組織學(xué)生參加的商業(yè)保險(xiǎn)。不論是高校公費(fèi)醫(yī)療的經(jīng)辦，還是商業(yè)保險(xiǎn)公司費(fèi)用的報(bào)銷，都是要求學(xué)生在就醫(yī)時(shí)必須支付全額醫(yī)療費(fèi)用，然后再向?qū)W校和保險(xiǎn)公司尋求報(bào)銷。在這種模式下，學(xué)校和商業(yè)保險(xiǎn)公司處于被動(dòng)狀態(tài)，無(wú)法有效行使醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買者的職能。

2.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)由于角色定位不當(dāng)，未能行使購(gòu)買者的權(quán)利。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)往往忽視了醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)在的盈利動(dòng)機(jī)，在醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作過(guò)程中，僅把參保者作為防范對(duì)象，沒有對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效的監(jiān)管。這突出表現(xiàn)在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期以來(lái)只注重醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用需方控制而忽視供方控制這一現(xiàn)象上。因此，雖然目前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付和補(bǔ)償已逐步由后付制向預(yù)付制過(guò)渡，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)等談判的條件也開始形成，但如果經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的觀念和角色定位不轉(zhuǎn)變，大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，其購(gòu)買者的權(quán)力仍然無(wú)法實(shí)現(xiàn)。

3.醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)發(fā)育不成熟，賣方市場(chǎng)沒有形成，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)難以進(jìn)行公平對(duì)等的談判。由于我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布和設(shè)置不能滿足國(guó)民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求，因此吸收民間資本以充實(shí)和發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)成為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的大趨勢(shì)。但由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入門檻過(guò)高，限制了民營(yíng)資本的進(jìn)入，目前在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)發(fā)揮作用的，還是數(shù)量、條件都有限的公立醫(yī)院。由于市場(chǎng)發(fā)育不充分，沒有對(duì)公立醫(yī)院形成競(jìng)爭(zhēng)壓力，市場(chǎng)機(jī)制不能發(fā)揮作用。在這種情況下，公立醫(yī)院處于獨(dú)家壟斷的地位，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)沒有選擇和談判的余地，難以進(jìn)行對(duì)等的談判。

三、充分發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)合同的作用，為大學(xué)生提供公道合理的醫(yī)療服務(wù)

要在公正平等的基礎(chǔ)上訂立大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同，必須理順醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院以及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與學(xué)校的關(guān)系，在政府的參與下，推動(dòng)大學(xué)生醫(yī)療費(fèi)用的支付從公共報(bào)銷模式向公共契約模式的轉(zhuǎn)型。醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)必須代表學(xué)生同醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)訂立契約，在契約中采取各種支付手段(如費(fèi)用包干制、按人頭收費(fèi)、按病種收費(fèi)、按服務(wù)內(nèi)容收費(fèi)等)的組合，來(lái)引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在控制費(fèi)用和維持質(zhì)量上保持平衡，為學(xué)生爭(zhēng)取最大權(quán)益。

1.健全完善醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付機(jī)制，為公共契約的訂立創(chuàng)造條件

預(yù)付制是訂立公共醫(yī)療服務(wù)契約的前提條件，醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)便可以有效地行使其醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買者的職能，迫使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)不斷提高醫(yī)療水平和保證服務(wù)質(zhì)量。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付和補(bǔ)償機(jī)制的不斷健全和完善，供方控制越來(lái)越受重視并日益加強(qiáng)對(duì)其監(jiān)控的力度，預(yù)付制正逐步取代傳統(tǒng)的后付制成為醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的基本方式，訂立醫(yī)療服務(wù)合同的條件正在形成。目前這項(xiàng)工作的重點(diǎn)是要盡快理順醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與各級(jí)醫(yī)院(特別是初級(jí)醫(yī)院)的經(jīng)費(fèi)預(yù)付關(guān)系，為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全面履行醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買職能創(chuàng)造條件。

2.加快醫(yī)療體制改革，發(fā)育完善醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)

市場(chǎng)機(jī)制作用的發(fā)揮，在于同行業(yè)之間形成競(jìng)爭(zhēng)，優(yōu)勝劣汰，迫使每一經(jīng)濟(jì)實(shí)體不斷改進(jìn)技術(shù)，提高服務(wù)質(zhì)量。從政策上來(lái)說(shuō)，占我國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)絕大多數(shù)的公立醫(yī)院，既不是完全財(cái)政撥款的福利性單位，又不是以營(yíng)利為目的經(jīng)濟(jì)實(shí)體。這種政策上的盲區(qū)致使它既沒有能力為國(guó)民提供醫(yī)療衛(wèi)生福利，又沒有擔(dān)心生存發(fā)展的危機(jī)。由于患者和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)別無(wú)他選，只能接受由他們單方制定的各種條件，毫無(wú)討價(jià)還價(jià)之力。加大醫(yī)療體制力度，放低醫(yī)療領(lǐng)域準(zhǔn)入門檻，鼓勵(lì)民間資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，實(shí)行充分競(jìng)爭(zhēng)，是克服上述問(wèn)題的最好良方。通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)，讓醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有更多的選擇余地，讓那些條件苛刻，經(jīng)營(yíng)無(wú)方，不能為患者提供等價(jià)優(yōu)質(zhì)服務(wù)的醫(yī)療單位失去訂單和市場(chǎng)，迫使他們改進(jìn)和提高服務(wù)水平。

3.落實(shí)各方責(zé)任，切實(shí)把學(xué)生的利益發(fā)在第一位

第4篇：醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范文

【摘要】隨著衛(wèi)生事業(yè)各項(xiàng)改革的不斷深化，出現(xiàn)了很多新情況和新問(wèn)題。如何切實(shí)保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益，如何應(yīng)對(duì)日趨增多的醫(yī)療糾紛及其帶來(lái)的高額賠款，怎樣化解難以避免的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等問(wèn)題日益受到重視。在此背景下，一些醫(yī)院都在紛紛探索，試圖找到一條既能在保護(hù)病人利益的同時(shí)，又能維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益的保障機(jī)制。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療；體制

【中圖分類號(hào)】R197.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B文章編號(hào)：1004-7484（2012）-05-1192-02隨著我國(guó)醫(yī)療體制改革的深人，醫(yī)療保險(xiǎn)制度(以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)?！?日趨完善。幾年來(lái)的醫(yī)保工作，有成功的經(jīng)驗(yàn)，也有遇到挫折的困惑，筆者現(xiàn)總結(jié)了以下幾點(diǎn)做法和體會(huì)。1.建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的綠色通道

國(guó)家、單位、個(gè)人三位一體共同成為醫(yī)療費(fèi)用的載體，同時(shí)三方面的共同利益對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出了更高的要求。優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、便捷的醫(yī)療服務(wù)才能更好地吸引病人，才能滿足病人的需要，才能經(jīng)受得住社會(huì)的選擇。建立了參保病人的綠色通道不僅使這些參保病人得到了及時(shí)治療和有效處置。而且醫(yī)院也收到了良好的社會(huì)效益、技術(shù)效益和經(jīng)濟(jì)效益。2.為醫(yī)保人群提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是現(xiàn)代醫(yī)療保障發(fā)展的必然趨勢(shì)，做好職工參加醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱參保)的服務(wù)工作，也是現(xiàn)代醫(yī)院參加市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的一個(gè)重要方式，沒有配套的服務(wù)措施，再好的技術(shù)和環(huán)境，也會(huì)使參?；颊咄鴧s步。這樣就會(huì)使醫(yī)院失去很大一部分的醫(yī)療市場(chǎng)，醫(yī)院沒有患者就面臨著生存的危機(jī)，這是任何管理者不可忽視的重要問(wèn)題。

醫(yī)療保險(xiǎn)體系的供、需、保三方中，醫(yī)院是連接保方(我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是政府和企事業(yè)單位，其代表是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門)與需方(參保人—我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)階段是職工)的橋梁。充分發(fā)揮好其橋梁作用，是關(guān)系到貫徹社會(huì)保險(xiǎn)工作成敗的關(guān)鍵所在。所以醫(yī)院如何做好服務(wù)工作是至關(guān)重要的。使病人一踏進(jìn)醫(yī)院，就有一種賞心悅目、心曠神怡的感覺。展現(xiàn)了我院以“病人為中心”的新的管理方式和優(yōu)美環(huán)境。3.提高醫(yī)保管理技能

醫(yī)療保險(xiǎn)工作是一項(xiàng)新生事物，它改變舊的就醫(yī)模式，還有很多新的工作都在試運(yùn)行階段。加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策和法規(guī)的學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會(huì)上級(jí)指示精神，全面貫徹好醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)規(guī)章制度，使《醫(yī)?！饭ぷ黜樌M(jìn)行具有重要意義。一是加強(qiáng)全員教育培訓(xùn)。為使醫(yī)務(wù)人員自覺執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)改政策，為《醫(yī)?！饭ぷ鞔蛳聢?jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。二是建立嚴(yán)格的規(guī)章制度。任何工作都要有健全的規(guī)章制度，建立健全《醫(yī)?！芬?guī)章制度是開展好《醫(yī)?！饭ぷ鞯那疤?，只有健全的規(guī)章制度，才能確保《醫(yī)?！饭ぷ饔姓驴裳?、按章處理，使管理工作走上制度化、規(guī)范化的軌道。這些制度的建立遏制了不合理處方、不合理用藥及其它相關(guān)事項(xiàng)。同時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行貴重藥品、檢查、治療審批制度，使用自費(fèi)藥品、檢查、治療時(shí)一定要患者或家屬同意簽字后方能使用。醫(yī)務(wù)人員也經(jīng)常保持與患者溝通，交流思想、溝通情感，建立了相互信任、相互理解的友好合作關(guān)系。同時(shí)我們還認(rèn)真的聽取和征求他們的意見和建議，以便隨時(shí)改進(jìn)我們的工作，使醫(yī)?；颊呋ㄗ钌俚腻X、接受最好的醫(yī)療。4.積極宣傳醫(yī)保政策

醫(yī)保政策宣傳的及時(shí)、到位與否，是醫(yī)院醫(yī)保管理的“靈魂”，需高度重視。醫(yī)保辦通過(guò)院周會(huì)宣講、醫(yī)院內(nèi)外網(wǎng)信息平臺(tái)、醫(yī)保宣傳欄、院報(bào)以及行政查房等多渠道、全方位、及時(shí)的宣傳醫(yī)保政策，讓醫(yī)務(wù)人員以及廣大參?；颊哒莆毡匾尼t(yī)保知識(shí)，對(duì)于醫(yī)保協(xié)議的重點(diǎn)內(nèi)容以及醫(yī)保限適應(yīng)癥藥品目錄，匯編成冊(cè)，下發(fā)至全院醫(yī)護(hù)人員，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)保重點(diǎn)政策的理解與實(shí)施，以便于更好的為參?；颊咛峁┽t(yī)保服務(wù)，同時(shí)盡量避免因醫(yī)保政策掌握不到位給自身以及醫(yī)院帶來(lái)扣款、扣分的損失。在參?；颊哚t(yī)療就診的各個(gè)環(huán)節(jié)，根據(jù)參?；颊叩尼t(yī)保需求發(fā)放相關(guān)的醫(yī)保資料，如在醫(yī)院門診大廳，發(fā)放“醫(yī)保病人門診慢性病、門特申報(bào)標(biāo)準(zhǔn)、流程以及鑒定相關(guān)資料”，安排專人答疑解惑參?；颊叩尼t(yī)保咨詢等；在住院處，向每一位住院的參?；颊甙l(fā)放“醫(yī)保病人住院須知”，詳細(xì)告知其在醫(yī)院住院期間醫(yī)保權(quán)利(如哪些情況享受醫(yī)保待遇、具體醫(yī)保報(bào)銷政策等)以及義務(wù)(如如實(shí)告知疾病發(fā)生情況、不得冒名住院以及遵守醫(yī)院相關(guān)管理規(guī)定等)；在各病區(qū)，逐日發(fā)放每日費(fèi)用清單，清清楚楚標(biāo)注每項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)保類別以及醫(yī)保費(fèi)用實(shí)時(shí)報(bào)銷情況，讓參保患者明明白白就醫(yī)。積極配合各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，參與各種大型的醫(yī)保宣傳周、宣傳日活動(dòng)，努力創(chuàng)建和諧醫(yī)保環(huán)境。5.提高服務(wù)水平

醫(yī)保政策的順利實(shí)施要求我們的工作人員不但要熟練掌握醫(yī)保政策，對(duì)醫(yī)療知識(shí)、物價(jià)政策等也要了解、熟悉。但現(xiàn)實(shí)工作中，醫(yī)保辦工作人員大多來(lái)源護(hù)理、財(cái)務(wù)、計(jì)算機(jī)以及藥學(xué)等專業(yè)，缺乏醫(yī)保專業(yè)以及醫(yī)療專業(yè)系統(tǒng)的業(yè)務(wù)技能，通常是邊干邊學(xué)。這就要求我們的醫(yī)保工作人員要不斷加強(qiáng)業(yè)務(wù)技能的學(xué)習(xí)，除了修煉好醫(yī)保政策必修課以外，對(duì)醫(yī)療知識(shí)、藥學(xué)知識(shí)、物價(jià)知識(shí)也要不斷的學(xué)習(xí)；另一方面，在不同的醫(yī)院醫(yī)保辦工作職能也不盡相同，有的醫(yī)保辦只承擔(dān)醫(yī)保管理、服務(wù)職能，有的醫(yī)保辦還兼有醫(yī)保報(bào)賬以及三個(gè)目錄對(duì)照、醫(yī)?？己?、物價(jià)管理以及參保業(yè)務(wù)辦理等職能，工作職能界定的不同對(duì)醫(yī)保辦工作人員要求也較高，只有不斷的學(xué)習(xí)，把自己鍛煉成“全能”人才，提高我們的服務(wù)水平，才能更好的為參保患者以及臨床科室服務(wù)，做好醫(yī)保管理工作。參考文獻(xiàn)

第5篇：醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范文

    第二條  本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍按照《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》（以下簡(jiǎn)稱《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》）執(zhí)行。

    第三條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，是指由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，參保人員在接受診斷、治療和護(hù)理過(guò)程中必需的，物價(jià)部門制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的生活服務(wù)設(shè)施。

    第四條  市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)組織制定本市《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》，確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付標(biāo)準(zhǔn)。并征求市財(cái)政局、市衛(wèi)生局、市物價(jià)局、市中醫(yī)局和有關(guān)專家的意見。

    第五條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍：

    （一）參保人員就診或轉(zhuǎn)診的交通費(fèi)、急救車車費(fèi)；

    （二）參保人員住院期間病房?jī)?nèi)的除床位費(fèi)以外的其他服務(wù)設(shè)施費(fèi)用以及損壞公物的賠償費(fèi)；

    （三）參保人員住院期間的陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、保險(xiǎn)費(fèi)等人工服務(wù)費(fèi)用；

    （四）參保人員住院期間的膳食費(fèi)；

    （五）文娛活動(dòng)費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用。

    第六條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用主要包括住院床位費(fèi)及門診、急診留觀床位費(fèi)。

    第七條  本市參保人員住院床位費(fèi)及門診、急診留觀床位費(fèi)按以下規(guī)定支付：

    （一）住院床位費(fèi)，按本市物價(jià)部門規(guī)定的普通住院床位費(fèi)和等級(jí)加收標(biāo)準(zhǔn)支付；

    （二）需隔離以及危重病人的住院床位費(fèi)（含門診、急診留觀病人的ICU監(jiān)護(hù)床位費(fèi)），按本市物價(jià)部門規(guī)定的床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付；

    （三）門診、急診留觀床位費(fèi)，按本市物價(jià)部門規(guī)定的普通床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付。

    對(duì)已包含在住院床位費(fèi)或門診、急診留觀床位費(fèi)中的日常生活用品、院內(nèi)運(yùn)輸用品和水電等費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不另行支付，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不得再向參保人員單獨(dú)收費(fèi)。

    第八條  本市參保人員因公外出、探親期間患病，或因病情需要經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往外埠基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療（含門診、急診留觀治療）發(fā)生的床位費(fèi)，如低于本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的普通住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的，以實(shí)際床位費(fèi)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付；高于本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的普通住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的，在支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。

    第九條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要公開床位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)床位支付標(biāo)準(zhǔn)，在安排病房或門診、急診留觀床位時(shí)，應(yīng)將所安排的床位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)告知參保人員或其家屬。參保人員或其家屬可以根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建議自主選擇不同檔次的病房或門診、急診留觀床位。由于床位緊張或其他原因，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在沒有選擇余地，必須把參保人員安排在超標(biāo)準(zhǔn)病房時(shí)，應(yīng)首先征得參保人員或其家屬同意。

第6篇：醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范文

關(guān)鍵詞：商業(yè)保險(xiǎn) 醫(yī)療保險(xiǎn) 醫(yī)療服務(wù) 監(jiān)督

近年來(lái)，隨著醫(yī)療保障制度體系的不斷完善，管理服務(wù)能力不斷增強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全平穩(wěn)運(yùn)行發(fā)揮了重要作用。然而，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員、管理力量和辦公條件等方面的不足，成為提升管理服務(wù)能力、加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督進(jìn)程中遭遇的尷尬。廣東省湛江市推行商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相配套的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，率先取得較好的成效，為商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療保障體系建設(shè)、加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督提供較好的例證。

一、引入商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督所發(fā)揮的作用

（一）發(fā)揮資源優(yōu)勢(shì)，減輕社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)壓力

商業(yè)保險(xiǎn)在人力、技術(shù)、服務(wù)和網(wǎng)絡(luò)上具有較大的優(yōu)勢(shì)，讓其深入到醫(yī)院、社保機(jī)構(gòu)中去，并提供專業(yè)的產(chǎn)品精算、風(fēng)險(xiǎn)管控和理賠服務(wù)，能大大地彌補(bǔ)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員、辦公條件和管理力量不足， 減輕政府增設(shè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和人員編制的壓力，降低經(jīng)辦管理成本，減輕財(cái)政增支壓力，使長(zhǎng)期困擾醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理成本難題得到緩解。

（二）強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督，有效遏制違規(guī)行為

在商業(yè)保險(xiǎn)與社保的合作中，由于新增了一定額度的醫(yī)療補(bǔ)助由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)賠付，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不得不投入大量的監(jiān)督力量控制風(fēng)險(xiǎn)。一方面監(jiān)督醫(yī)院，減少不合理的醫(yī)療費(fèi)用，另一方面，對(duì)參保人進(jìn)行監(jiān)督，降低騙保風(fēng)險(xiǎn)，有效遏制違規(guī)行為。

（三）提升商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)利潤(rùn)、行業(yè)地位和市場(chǎng)影響力

對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)而言，費(fèi)率合理、監(jiān)督到位促使其得到不錯(cuò)的利潤(rùn)，同時(shí)，通過(guò)與社保機(jī)構(gòu)合作，宣傳了形象，推廣了服務(wù)，贏得了信任，大大提高其行業(yè)地位和市場(chǎng)影響力。對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，醫(yī)療保險(xiǎn)的參保者也是龐大的潛在客戶源，可以進(jìn)行二次開發(fā)，提供附加性保險(xiǎn)產(chǎn)品供參保人選擇。這些對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)講是很有吸引力的。

（四）便民惠民措施鼓勵(lì)病人就醫(yī)，提高醫(yī)院收入

在商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)助下，大額醫(yī)療報(bào)銷手續(xù)大大簡(jiǎn)化，免去患者層層審批、多次往返之苦。另外，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為控制自身風(fēng)險(xiǎn)，加大了對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督，客觀上遏制不合理的醫(yī)療費(fèi)用，而且真正做到便民、惠民，使群眾無(wú)論參保、看病的積極性都提高了，醫(yī)院接收就醫(yī)和年業(yè)務(wù)收入也有較大的增長(zhǎng)。由于不合理的醫(yī)療費(fèi)用得到遏制，參保者“看得起病”， 減少拖欠醫(yī)療費(fèi)的現(xiàn)象，醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)良好。

二、引入商業(yè)保險(xiǎn)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督的成功因素

從上世紀(jì)90年代城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)建立至今，不少地區(qū)已嘗試提取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的一部分，向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承保封頂線以上醫(yī)療費(fèi)用，自負(fù)盈虧，但所達(dá)到的效果僅止于資金的放大效應(yīng)和風(fēng)險(xiǎn)的轉(zhuǎn)嫁，并沒取得像湛江市那樣好的社會(huì)效益。湛江市引入商業(yè)保險(xiǎn)參與經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)，其成果被描述為“群眾不多花一分錢，政府不多出一分錢，居民保障大幅提高，覆蓋面更加廣泛”，成為了推行商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療保障體系建設(shè)的成功典范。在湛江市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)運(yùn)行模式中，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作出了實(shí)質(zhì)上的努力：

（一）投入大量工作人員和駐院“醫(yī)保專員”參與監(jiān)督

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不愿做虧本的生意，因此，自愿協(xié)助社保局對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督，防止基金浪費(fèi)，這符合其逐利動(dòng)機(jī)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須將風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控前置，即實(shí)行事中監(jiān)督。以湛江市為例，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為達(dá)到較高的監(jiān)督水平，投入了實(shí)質(zhì)性監(jiān)督力量：投入大量工作人員與社保經(jīng)辦人員合署辦公，經(jīng)辦醫(yī)保業(yè)務(wù)和提供政策咨詢。并派駐大量有醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的工作人員到各大中醫(yī)院，擔(dān)任“醫(yī)保專員”，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院的各個(gè)就診環(huán)節(jié)進(jìn)行全程跟蹤監(jiān)督、巡查、審核。防止醫(yī)院開大處方、“掛床”等虛高醫(yī)療費(fèi)現(xiàn)象，控制不必要成本。一旦發(fā)現(xiàn)“掛床”住院現(xiàn)象，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有權(quán)拒絕向醫(yī)院支付相關(guān)費(fèi)用。對(duì)跨越常規(guī)診療程序直接進(jìn)入不必要的高收費(fèi)、大檢查項(xiàng)目的現(xiàn)象，工作人員會(huì)及時(shí)制止并通知其糾正。

然而與湛江市運(yùn)作模式不同的是，某些地區(qū)也將醫(yī)療基金的一部分用于購(gòu)買補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，但其管理模式只停留在資金的安排上，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不參與實(shí)質(zhì)性的事中監(jiān)督，只參與事后監(jiān)督，缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為控制和引導(dǎo)，監(jiān)督不深入，流于形式，以致沒能有效遏制醫(yī)療費(fèi)的增長(zhǎng)，造成保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)虧損，合作難以維持。

（二）參與制定操作規(guī)程，投入資金加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)開發(fā)

與社保局共同制定《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療常規(guī)》，共同開發(fā)醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，對(duì)參保人員就醫(yī)行為實(shí)施全程監(jiān)控，并將醫(yī)保專員掌握的住院巡訪、病歷審核結(jié)果等相關(guān)信息導(dǎo)入系統(tǒng)，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專人負(fù)責(zé)分析評(píng)價(jià)并及時(shí)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行反饋，投入具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的“社保通”醫(yī)保信息系統(tǒng)，這成為醫(yī)療保障和風(fēng)險(xiǎn)管理的基礎(chǔ)。

（三）與社保機(jī)構(gòu)、醫(yī)院之間進(jìn)行及時(shí)傳遞信息

對(duì)醫(yī)院的違規(guī)行為和就醫(yī)人員的騙保行為，及時(shí)反饋至社保局，社保局回復(fù)處理方案。社保局又將醫(yī)院的違規(guī)行為反饋到醫(yī)院，醫(yī)院對(duì)違規(guī)科室實(shí)行逐層扣罰，直到科室具體負(fù)責(zé)人，有效地提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保者的自律性，防止醫(yī)院開大處方、“掛床”等虛高醫(yī)療費(fèi)現(xiàn)象。

三、保障商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)互惠共贏的措施

要充分利用商業(yè)保險(xiǎn)的資源優(yōu)勢(shì)，發(fā)揮其在醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督中的作用，必須研究和摸索出一套完善的機(jī)制，合理平衡多方利益，達(dá)到共贏、可持續(xù)發(fā)展的局面。

（一）進(jìn)一步規(guī)范經(jīng)辦權(quán)限和操作辦法

由于醫(yī)療保障服務(wù)具有信息不對(duì)稱的特點(diǎn)，在逐利動(dòng)機(jī)的推動(dòng)下，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有可能利用這一特點(diǎn)侵害受益人的利益。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在經(jīng)辦醫(yī)療保障業(yè)務(wù)中的權(quán)限包含什么，應(yīng)該控制在什么范圍內(nèi)，是值得我們?nèi)パ芯康?。一方面，要授予商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一定的權(quán)限，讓其充當(dāng)經(jīng)辦、監(jiān)督的角色，另一方面，加強(qiáng)監(jiān)管，防止其虛假宣傳、遲延賠付、不合理拒賠等損害參保人和醫(yī)院正當(dāng)利益的行為。因此，要明確各類委托業(yè)務(wù)的具體操作辦法，并在實(shí)踐中不斷細(xì)化、不斷規(guī)范，并對(duì)承擔(dān)醫(yī)保業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的資質(zhì)要求、管理責(zé)任、服務(wù)收費(fèi)等實(shí)現(xiàn)規(guī)范化，以便于各地推廣，也便于相關(guān)政府部門監(jiān)督。

（二）引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，促使其在競(jìng)爭(zhēng)中完善

壟斷、單一的管理主體會(huì)缺乏競(jìng)爭(zhēng)壓力，將難以最大限度地發(fā)揮控制費(fèi)用、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的作用，因此，應(yīng)運(yùn)用競(jìng)標(biāo)等公開的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)方式，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的資質(zhì)、人員配備、網(wǎng)絡(luò)開發(fā)、服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)、專業(yè)技術(shù)水平、財(cái)會(huì)制度、商業(yè)信譽(yù)、經(jīng)營(yíng)規(guī)范、資金實(shí)力、內(nèi)部考核機(jī)制等方面進(jìn)行綜合評(píng)估，選擇最具市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力、最符合要求的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)去經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保障業(yè)務(wù)。引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，有利于控制管理成本，使商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在競(jìng)爭(zhēng)中完善服務(wù)，提高效率。

（三）定立合理的保費(fèi)費(fèi)率厘定機(jī)制，實(shí)現(xiàn)互惠共贏

科學(xué)合理的保費(fèi)費(fèi)率厘定機(jī)制是可持續(xù)發(fā)展的核心機(jī)制性因素，因此要不斷總結(jié)歷史數(shù)據(jù)，及時(shí)調(diào)整保費(fèi)費(fèi)率。湛江市購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)的投保費(fèi)率，也是基于以前年度的數(shù)據(jù)累積不斷摸索和調(diào)整的。

隨著歷史數(shù)據(jù)的沉淀和和計(jì)算經(jīng)驗(yàn)的積累，定立保費(fèi)費(fèi)率的手段應(yīng)該上升到一定水平，如運(yùn)用專業(yè)化的經(jīng)營(yíng)理念和精算管理手段進(jìn)行定量分析，定立一套合理的保費(fèi)費(fèi)率厘定機(jī)制，提高厘定保費(fèi)的準(zhǔn)確度，避免事前預(yù)計(jì)不周，事后頻繁調(diào)整的現(xiàn)象。為此，應(yīng)加強(qiáng)社保機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)人員的引入和培訓(xùn)，以提高基金管理、費(fèi)率厘定的專業(yè)水平，遵循適度性、合理性和公平性原則，務(wù)求一方面使商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不虧本、有盈利，另一方面發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)基金的最大效用，避免不必要的浪費(fèi)，實(shí)現(xiàn)社?；鸷蜕虡I(yè)保險(xiǎn)利益的平衡。

在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購(gòu)買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。今后，我們應(yīng)在這個(gè)方向上加強(qiáng)研究和探索，不斷完善合作機(jī)制，讓保險(xiǎn)業(yè)努力承擔(dān)社會(huì)責(zé)任，參與醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督，在參與醫(yī)療保障體系建設(shè)的積極作用。

第7篇：醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范文

一、開展黨風(fēng)廉政和精神文明建設(shè)。

深入貫徹黨的十七大精神，認(rèn)真開展“為民服務(wù)、創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)”、“企業(yè)滿意機(jī)關(guān)、群眾滿意科長(zhǎng)、社會(huì)滿意站所”、“三萬(wàn)”、“治庸問(wèn)責(zé)”等活動(dòng)，充分發(fā)揮黨支部和黨員干部的戰(zhàn)斗堡壘和先鋒模范作用，轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，提高業(yè)務(wù)水平。在全體衛(wèi)生監(jiān)督員中開展“遵章守法、執(zhí)法為民”教育活動(dòng)，無(wú)“吃、拿、卡、要”現(xiàn)象發(fā)生，塑造了良好的衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法形象。加強(qiáng)衛(wèi)生監(jiān)督員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，先后舉辦兩期培訓(xùn)班對(duì)全局衛(wèi)生監(jiān)督員進(jìn)行相關(guān)法律、法規(guī)培訓(xùn)，全面提升衛(wèi)生監(jiān)督員的綜合素質(zhì)，進(jìn)一步改進(jìn)工作作風(fēng)。

二、嚴(yán)格許可程序，規(guī)范許可管理。

要求工作人員認(rèn)真履職，嚴(yán)格按照法定程序辦事，規(guī)范行政行為。在衛(wèi)生行政許可工作中，對(duì)符合辦理?xiàng)l件的，必須按承諾時(shí)限辦理，對(duì)申報(bào)資料不全的，詳細(xì)指導(dǎo)一次性補(bǔ)全手續(xù)。并嚴(yán)格進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)審查，由經(jīng)辦衛(wèi)生監(jiān)督員、科室負(fù)責(zé)人、分管領(lǐng)導(dǎo)和主要領(lǐng)導(dǎo)逐一審核簽字后，方可打印發(fā)證。嚴(yán)格按程序操作，無(wú)亂發(fā)證現(xiàn)象發(fā)生。

三、日常監(jiān)督與專項(xiàng)整治相結(jié)合，加強(qiáng)衛(wèi)生執(zhí)法工作。

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)督工作成效顯著。

根據(jù)《湖北省衛(wèi)生廳衛(wèi)生監(jiān)督重點(diǎn)檢查計(jì)劃》的通知要求，認(rèn)真貫徹落實(shí)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，全面開展醫(yī)療市場(chǎng)衛(wèi)生監(jiān)督。在打擊非法行醫(yī)及非法采供血、規(guī)范醫(yī)療廢物處置、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)鏡消毒、傳染病防治、打擊“兩非”、打擊“黑心棉”、醫(yī)療美容、藥店坐堂行醫(yī)、非法醫(yī)療廣告、消毒產(chǎn)品等方面作出了突出成績(jī)。

1、保障執(zhí)業(yè)資格，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，杜絕安全隱患。按照省市打擊非法行醫(yī)專項(xiàng)行動(dòng)工作要求，我局制定了打擊非法行醫(yī)專項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施方案，并在全市范圍內(nèi)開展以打擊非法行醫(yī)（無(wú)證行醫(yī)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)，超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》批準(zhǔn)診療科目開展診療活動(dòng)，擅自移點(diǎn)，租借、出賣、轉(zhuǎn)讓《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》）為主要內(nèi)容的專項(xiàng)整治活動(dòng)。在檢查中發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)、超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》批準(zhǔn)診療科目開展診療活動(dòng)的違法行為，對(duì)情節(jié)較輕的制作了《現(xiàn)場(chǎng)檢查筆錄》，同時(shí)也下達(dá)了《衛(wèi)生監(jiān)督意見書》，對(duì)情節(jié)較重的進(jìn)行了立案查處。加強(qiáng)對(duì)采供血機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的日常監(jiān)管，確保全市無(wú)違法采供血行為。加強(qiáng)對(duì)藥店坐堂行醫(yī)和非法醫(yī)療廣告整治工作：在監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)3家藥店未辦《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》擅自進(jìn)行坐堂行醫(yī)，當(dāng)即給予了取締。對(duì)于醫(yī)療廣告，嚴(yán)格控制把關(guān)，長(zhǎng)期對(duì)市無(wú)線電視臺(tái)和有線電視臺(tái)的廣告信息進(jìn)行監(jiān)測(cè)，杜絕了非法醫(yī)療廣告通過(guò)媒體對(duì)外播放。

2、傳染病防治衛(wèi)生監(jiān)督常抓不懈。我市二級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均設(shè)置了感染性疾病科，對(duì)傳染病病原體污染場(chǎng)所、物品及醫(yī)療廢物實(shí)施了消毒處理，傳染病疫情管理全部實(shí)行了網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。市疾病控制中心按照相關(guān)要求對(duì)傳染病疫情信息和疫情報(bào)告進(jìn)行了分析、調(diào)查與核實(shí)，在全市定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展了傳染病疫情報(bào)告檢查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

3、加強(qiáng)醫(yī)療廢物監(jiān)督管理。全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物采用的是集中處置的方式，醫(yī)療廢物實(shí)行了分類、收集并使用了醫(yī)療廢物專用包裝物及容器，醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)設(shè)施符合規(guī)定。對(duì)醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送人員開展了相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。我們針對(duì)個(gè)別個(gè)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)未建立醫(yī)療廢物管理制度、使用過(guò)的一次性醫(yī)療用品未及時(shí)毀形處理、醫(yī)療廢物處置無(wú)資料登記保存等情況制作了《現(xiàn)場(chǎng)檢查筆錄》，下達(dá)了《衛(wèi)生監(jiān)督意見書》。依據(jù)《消毒管理辦法》，對(duì)全市使用和經(jīng)營(yíng)消毒產(chǎn)品的單位進(jìn)行了監(jiān)督檢查，向業(yè)主講解經(jīng)營(yíng)和使用消毒產(chǎn)品應(yīng)注意的事項(xiàng)：一要向消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)索取衛(wèi)生許可證復(fù)印件；二要索取消毒產(chǎn)品備案憑證或者生產(chǎn)許可批件復(fù)印件；三要查驗(yàn)消毒產(chǎn)品的名稱、標(biāo)簽（含說(shuō)明書）應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生相關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)。

4、嚴(yán)格醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)鏡消毒監(jiān)督。我市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)鏡消毒檢驗(yàn)工作由市疾控中心負(fù)責(zé)，采集樣品、檢驗(yàn)并出具檢驗(yàn)報(bào)告單，消毒合格率100%。醫(yī)療機(jī)構(gòu)做到了內(nèi)鏡清洗與診療環(huán)境分開、有內(nèi)鏡消毒效果監(jiān)測(cè)記錄、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)周期符合每季度監(jiān)測(cè)一次的要求，使用中的消毒劑濃度符合要求。

5、在打擊“兩非”中，以《母嬰保健法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)為依據(jù)，重點(diǎn)對(duì)婦產(chǎn)科、b 超室、藥房?jī)?nèi)計(jì)生藥品進(jìn)出渠道進(jìn)行了監(jiān)督檢查，b超室和婦產(chǎn)科的顯著位置張貼嚴(yán)禁“兩非”的警示標(biāo)識(shí)，b超登記本上詳細(xì)記錄孕婦基本信息，計(jì)生藥品有專人專柜負(fù)責(zé)管理，要求計(jì)生藥品的進(jìn)出與處方相符，新生嬰兒戶必須戶戶見面，確認(rèn)出生嬰兒性別，嚴(yán)格執(zhí)行出生嬰兒的統(tǒng)計(jì)和通報(bào)聯(lián)系制度，確保無(wú)“兩非”事件發(fā)生。

6、打擊“黑心棉”專項(xiàng)行動(dòng)措施得力。根據(jù)《省衛(wèi)生廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門聯(lián)合開展打擊“黑心棉”違法犯罪行為專項(xiàng)行動(dòng)方案的緊急通知》精神，我局迅速組織衛(wèi)生監(jiān)督員對(duì)全市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)集中進(jìn)行了監(jiān)督檢查，重點(diǎn)檢查各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)纖維性的醫(yī)療廢物的管理情況；各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)被褥床單、枕頭、棉絮的采購(gòu)、索證記錄情況。均未發(fā)現(xiàn)有使用黑心棉的現(xiàn)象。

（二）餐飲服務(wù)食品安全監(jiān)督管理工作有聲有色。

認(rèn)真貫徹《食品安全法》，繼續(xù)履行餐飲服務(wù)食品安全監(jiān)管職能，加大監(jiān)管力度。對(duì)全市餐飲服務(wù)單位（業(yè)主）進(jìn)行認(rèn)真有效的監(jiān)督，監(jiān)督覆蓋率達(dá)100%，監(jiān)督頻次達(dá)2-4次/單位，沒有發(fā)生一起餐飲服務(wù)單位的飲食安全事故。把食品安全先進(jìn)縣（市）創(chuàng)建、食品安全專項(xiàng)整頓以及高、中考期間食品安全監(jiān)管工作有機(jī)整合起來(lái)，組織轄區(qū)餐飲單位負(fù)責(zé)人參加了食品安全專項(xiàng)整治培訓(xùn)，落實(shí)食品安全責(zé)任人制度，加強(qiáng)行業(yè)自律，確保餐飲食品安全。全面完成了全市小餐飲單位的普查建檔工作，摸清了全市小餐飲基本情況，成功創(chuàng)建了市小餐飲示范鄉(xiāng)鎮(zhèn)和小餐飲示范街，確定“小餐飲”行業(yè)示范鎮(zhèn)，示范街（村）。

（三）職業(yè)（放射）衛(wèi)生工作。

認(rèn)真貫徹實(shí)施《職業(yè)病防治法》，提高全社會(huì)對(duì)職業(yè)病防治工作的認(rèn)識(shí)和重視，切實(shí)保障勞動(dòng)者健康，促進(jìn)我市社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展。根據(jù)省市有關(guān)文件精神，制定了職業(yè)病防治工作的宣傳方案，并組織了實(shí)施。開展《職業(yè)病防治法》宣傳活動(dòng)，分發(fā)《職業(yè)病防治法》知識(shí)競(jìng)賽試題；組織重點(diǎn)企業(yè)的分管領(lǐng)導(dǎo)參加職業(yè)病防治工作培訓(xùn)、勞動(dòng)者職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)。

搞好放射診療單位及放射工作人員的職業(yè)健康監(jiān)護(hù)以及檔案的監(jiān)督管理。認(rèn)真組織、督促全市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和部分廠礦企業(yè)的放射工作人員進(jìn)行了健康體檢。

（四）學(xué)校衛(wèi)生、公共場(chǎng)所衛(wèi)生、生活飲用水衛(wèi)生監(jiān)督管理工作。

為切實(shí)加強(qiáng)學(xué)校衛(wèi)生工作，有效預(yù)防食物中毒和傳染病的發(fā)生，保護(hù)青少年身體健康和生命安全，我局扎實(shí)開展了學(xué)校飲用水、食品安全和傳染病防治監(jiān)督檢查，確保了我市學(xué)校無(wú)群體性食物中毒和飲用水污染事件的發(fā)生及傳染病的爆發(fā)流行。

第8篇：醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范文

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是經(jīng)濟(jì)體制改革的重要組成部分。從當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)踐來(lái)看，形成了“直通型”、“分工型”、“存儲(chǔ)型”、“大統(tǒng)籌型”等“統(tǒng)帳結(jié)合”模式。這些模式雖然都有其合理性，但卻都在實(shí)踐中暴露出基金收繳困難、醫(yī)療服務(wù)和支出管理機(jī)制失靈等一些深層次的矛盾和問(wèn)題，難以形成一種模式。根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》界定的“低水平、廣覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合”的基本原則，借鑒國(guó)內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的正反經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革模式應(yīng)當(dāng)是多元協(xié)調(diào)混合型模式，這種模式的關(guān)鍵在于建立一種保障方式多層次、保障資金多渠道、支付方式科學(xué)、管理辦法有效的醫(yī)保運(yùn)行機(jī)制。

一、建立多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系

根據(jù)實(shí)際情況，我國(guó)的多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系應(yīng)包括以下三個(gè)層次：

1．基本醫(yī)療保險(xiǎn)。這是多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的基礎(chǔ)，也是國(guó)家醫(yī)療政策的重要組成部分，屬于法定性質(zhì)的政府行為，以強(qiáng)制性實(shí)施為主，財(cái)源主要來(lái)自強(qiáng)制籌集的保險(xiǎn)費(fèi)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持“低水平，廣覆蓋”的原則，強(qiáng)調(diào)“公平優(yōu)先、兼顧效率”，只承擔(dān)基本醫(yī)療的保障職責(zé)，即限于提供適應(yīng)絕大多數(shù)參保職工必要醫(yī)療需求的、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)采用成熟的和適宜技術(shù)所能提供的、醫(yī)療保險(xiǎn)基金有能力支付費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)。

2．補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。這是完整的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，在經(jīng)濟(jì)效益許可的條件下，由企業(yè)(行業(yè))為職工、職工為個(gè)人自愿出資組成補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，為彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平不足以支付巨額醫(yī)療費(fèi)而建立的補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)形式。在我國(guó)現(xiàn)階段，應(yīng)抓緊建立的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)形式有：一是“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)保的是基本醫(yī)療，但是超過(guò)最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發(fā)生的概率較低，但費(fèi)用很大，致使單位和個(gè)人均難以承受。對(duì)于這些“超大病”的醫(yī)療問(wèn)題，既不能一推了之，更不應(yīng)該把這個(gè)包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應(yīng)是面向統(tǒng)籌地區(qū)建立“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，主要用于解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活；二是“大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)采用統(tǒng)帳結(jié)合方式實(shí)施，其中社會(huì)統(tǒng)籌基金要確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個(gè)人同樣要負(fù)擔(dān)相應(yīng)比重。盡管相對(duì)統(tǒng)籌支付而言個(gè)人負(fù)擔(dān)比例較小，但由于醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較大，對(duì)于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來(lái)說(shuō)，還是困難重重。為了減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活，企業(yè)(行業(yè))在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項(xiàng)金，實(shí)行統(tǒng)籌使用，對(duì)困難者予以資助。

3．商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。這是多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系中較為規(guī)范、起補(bǔ)缺和提高作用的層次，是被保險(xiǎn)人在投保后，在保險(xiǎn)期內(nèi)因疾病、生育或身體受到傷害時(shí)，由保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的一種保險(xiǎn)。在這一領(lǐng)域由人們自由選擇，堅(jiān)持“效率優(yōu)先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，當(dāng)前應(yīng)重點(diǎn)突出主要的險(xiǎn)種有：(1)特種疾病保險(xiǎn)。針對(duì)一些風(fēng)險(xiǎn)容易預(yù)測(cè)、發(fā)生率較低，但疾病費(fèi)用較大的疾病而設(shè)計(jì)的險(xiǎn)種，主要目的是為了在發(fā)生災(zāi)難性病癥時(shí)保障投保者的治療，以免由于經(jīng)濟(jì)原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。(2)康復(fù)保健醫(yī)療保險(xiǎn)。主要為滿足一些高收入人群或團(tuán)體超出基本醫(yī)療需求以上的高水平的和特殊保健的醫(yī)療需求而設(shè)計(jì)的險(xiǎn)種。如有些病房的設(shè)施將比較豪華，相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也高，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不可能承擔(dān)這部分費(fèi)用，部分高收入人群就可通過(guò)參加康復(fù)保健醫(yī)療保險(xiǎn)得到相應(yīng)的待遇。

二、建立合理的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用籌措機(jī)制

基本醫(yī)療保險(xiǎn)必須堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，考慮在社會(huì)主義初級(jí)階段，職工的收入水平并不高，財(cái)政收入極為有限，企業(yè)效益大多數(shù)處于較低水平的現(xiàn)狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫(yī)療服務(wù)”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負(fù)擔(dān)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合，基本醫(yī)療保險(xiǎn)金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成。職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人帳戶，具體劃入比例根據(jù)個(gè)人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)由國(guó)家給予政策，鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個(gè)人參保，可由用人單位與個(gè)人各付一部分保險(xiǎn)金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩(wěn)定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國(guó)家公務(wù)管理的正常運(yùn)行，由財(cái)政為國(guó)家公務(wù)員提供一定的醫(yī)療補(bǔ)助外，國(guó)家不為其他任何社會(huì)成員支付保險(xiǎn)費(fèi)，但可通過(guò)有關(guān)政策鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人參與保險(xiǎn)。其鼓勵(lì)政策至少有兩條：個(gè)人用于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的收入免交個(gè)人所得稅；用人單位用于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用，可在稅前列支。

三、建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式

醫(yī)療保險(xiǎn)難搞，難就難在醫(yī)療費(fèi)用的支出控制。醫(yī)療消費(fèi)具有即時(shí)性、難預(yù)測(cè)性、道德風(fēng)險(xiǎn)大的特點(diǎn)。一些試點(diǎn)城市的社會(huì)統(tǒng)籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫(yī)療費(fèi)用制約有很大關(guān)系。實(shí)踐證明，建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式是醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。

1．制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)代的醫(yī)療科學(xué)技術(shù)發(fā)展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現(xiàn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)只能根據(jù)保證基本醫(yī)療需求和與醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌措水平相適應(yīng)來(lái)確定用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)。

在選擇基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和診療項(xiàng)目的具體方法上，國(guó)際最近流行用經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術(shù)的成本效果。比如，甲藥單價(jià)很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復(fù)、上班；乙藥單價(jià)很便宜，卻在較長(zhǎng)時(shí)間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價(jià)成本，乙藥看起來(lái)屬于“基本醫(yī)療”，但在對(duì)甲、乙兩種藥物的成本效果進(jìn)行認(rèn)真、細(xì)致的比較之后，甲藥就可能進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍。所以，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的界定是醫(yī)療技術(shù)問(wèn)題，但更是經(jīng)濟(jì)學(xué)上的問(wèn)題，可以預(yù)計(jì)，成本效果的評(píng)價(jià)方法和思想理念將影響未來(lái)基本醫(yī)療的界定和選擇。

2．實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)“板塊式”的統(tǒng)帳結(jié)合方式。即個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金之間割斷關(guān)系，實(shí)行獨(dú)立分別運(yùn)作，分別核算，風(fēng)險(xiǎn)各自負(fù)責(zé)。個(gè)人帳戶管小病，主要用于門診醫(yī)療服務(wù)和統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院醫(yī)療服務(wù)，個(gè)人帳戶用完后，全部自負(fù)。統(tǒng)籌基金管大病，主要用于起付標(biāo)準(zhǔn)與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫(yī)療服務(wù)，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例。“板塊式”帳戶運(yùn)作方式首先在小病上設(shè)立個(gè)人帳戶，加強(qiáng)了個(gè)人對(duì)小病的自我保障責(zé)任；其次，由于次數(shù)頻、難控制的小病費(fèi)用進(jìn)不了統(tǒng)籌基金，減少了統(tǒng)籌基金透支的可能性，統(tǒng)籌基金集中解決大病，加強(qiáng)了抵抗大病風(fēng)險(xiǎn)的能力；再次，大病的醫(yī)療服務(wù)、藥品消費(fèi)具有較強(qiáng)的“資產(chǎn)專用性”，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)把管理的重點(diǎn)放在費(fèi)用高又較易監(jiān)控的大病部分，集中力量抓主要問(wèn)題，有利于提高統(tǒng)籌基金的管理效果。

對(duì)于超過(guò)最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，已不再屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范疇，應(yīng)通過(guò)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)或社會(huì)醫(yī)療救助等途徑解決。基本醫(yī)療保險(xiǎn)的封頂額應(yīng)是“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的起付額，即超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的封頂額后才進(jìn)入“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

3．選擇按病種付費(fèi)的結(jié)算辦法。目前國(guó)內(nèi)普遍采用的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間“按服務(wù)收費(fèi)”的償付方式，在客觀上促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)以過(guò)度使用醫(yī)療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務(wù)?！鞍床》N付費(fèi)”是根據(jù)每一種疾病或病程所需全部服務(wù)進(jìn)行事先定價(jià)后，按此標(biāo)準(zhǔn)支付給醫(yī)療服務(wù)提供者。美國(guó)的預(yù)付制和德國(guó)的按點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，在本質(zhì)上都屬于“按病種付費(fèi)”方式。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，對(duì)同一疾病的治療有了越來(lái)越多的治療方案，其費(fèi)用的差別也越來(lái)越大。醫(yī)療實(shí)踐的發(fā)展迫切需要通過(guò)技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析科學(xué)測(cè)算每一病種的標(biāo)準(zhǔn)化診斷、標(biāo)準(zhǔn)化治療、標(biāo)準(zhǔn)化藥品的費(fèi)用，在眾多的治療方案中，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?，并作為醫(yī)保機(jī)構(gòu)費(fèi)用償付的依據(jù)?！鞍床》N付費(fèi)”方式，可有效地限制醫(yī)生在決策中的“獨(dú)斷專行”，避免提供過(guò)度服務(wù)。

四、建立政事分開的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制

政府行政主管部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一制定醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)和政策，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作框架，規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、用人單位、個(gè)人、醫(yī)院、制藥、金融等相關(guān)利益群體的行為，確定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫(yī)療保險(xiǎn)劃歸衛(wèi)生部主管比歸屬勞動(dòng)和社會(huì)保障部管理更為合理。由于醫(yī)療資源的使用效益和需求總量的控制與醫(yī)療服務(wù)的供方(醫(yī)院和醫(yī)生)密切相關(guān)，這就要求醫(yī)療服務(wù)部門和基金管理部門在同一個(gè)部門的領(lǐng)導(dǎo)下，相配合而不結(jié)合。因此，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)劃歸衛(wèi)生部管理是比較合理的；將有利于衛(wèi)生部門實(shí)行行業(yè)管理、統(tǒng)籌規(guī)劃、充分利用有限的衛(wèi)生資源，有利于逐步形成政府衛(wèi)生部門指導(dǎo)下的醫(yī)療保險(xiǎn)方和醫(yī)療服務(wù)提供方雙方買賣的格局，促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)療市場(chǎng)的發(fā)育和完善，有利于擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)范圍，將預(yù)防、保健與治療以及社區(qū)服務(wù)、醫(yī)院服務(wù)有機(jī)結(jié)合，為最終實(shí)現(xiàn)全社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和人人平等享受醫(yī)療服務(wù)奠定組織基礎(chǔ)和管理基礎(chǔ)。國(guó)際社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理體制也朝著衛(wèi)生部主管的模式發(fā)展，并被越來(lái)越多的國(guó)家采用，尤其是新建社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家。

第9篇：醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范文

第一條為建立和完善適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的社會(huì)保障制度，保障本市企業(yè)職工的基本醫(yī)療，有效控制不合理的醫(yī)療費(fèi)支出，減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，根據(jù)國(guó)家有關(guān)醫(yī)療制度改革的規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本暫行辦法。

第二條本市行政區(qū)域內(nèi)的下列企業(yè)及其職工（含退休人員），除國(guó)家另有規(guī)定的外，均應(yīng)參加企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)療保險(xiǎn)）：

（一）國(guó)有企業(yè)和城鎮(zhèn)集體企業(yè)；

（二）股份制企業(yè)；

（三）外資、合資、合作企業(yè)；

（四）港澳臺(tái)胞投資企業(yè)；

（五）私營(yíng)企業(yè)。

城鎮(zhèn)個(gè)體勞動(dòng)者適用本暫行辦法。

企業(yè)離休人員不適用本暫行辦法。

第三條醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持國(guó)家、企業(yè)、個(gè)人共同承擔(dān)，醫(yī)療保障水平與社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合的制度。

鼓勵(lì)開展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)救助，不斷提高醫(yī)療保障水平。

第四條醫(yī)療保險(xiǎn)由本市及各縣市區(qū)人民政府統(tǒng)一組織實(shí)施，實(shí)行市、縣兩級(jí)統(tǒng)籌，屬地管理。

本市及各縣市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施行政管理。

本市及各縣市區(qū)衛(wèi)生、醫(yī)藥、財(cái)政、審計(jì)、價(jià)格管理、經(jīng)貿(mào)等部門，依照法定職權(quán)協(xié)同做好醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作。

第二章醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)

第五條本市及各縣市區(qū)社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的具體工作，承擔(dān)下列職責(zé)：

（一）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收繳和管理；

（二）負(fù)責(zé)核發(fā)《企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》；

（三）負(fù)責(zé)審核和支付企業(yè)職工基本醫(yī)療費(fèi)；

（四）同級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門委托的其他事項(xiàng)。

第六條社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)、統(tǒng)計(jì)制度和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付、查詢、轉(zhuǎn)移程序，嚴(yán)格依照國(guó)家規(guī)定及時(shí)足額支付企業(yè)職工基本醫(yī)療費(fèi)，并接受醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理、財(cái)政、審計(jì)等部門和投保者的監(jiān)督。

第七條醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)費(fèi)經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門審核，報(bào)財(cái)政部門審批后列入同級(jí)綜合財(cái)政預(yù)算。

第三章醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收繳和管理

第八條企業(yè)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由企業(yè)和職工個(gè)人共同繳納。企業(yè)按本單位上年度全部職工工資總額的7%繳納，職工按本人上年度工資總額的2%繳納。

個(gè)體勞動(dòng)者的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由本人按當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的9%繳納。

企業(yè)中的退休人員個(gè)人不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納標(biāo)準(zhǔn)，由本市人民政府根據(jù)上級(jí)機(jī)關(guān)規(guī)定及經(jīng)濟(jì)發(fā)展、工資增長(zhǎng)等因素確定和適當(dāng)調(diào)整，任何部門和單位不得擅自提高或降低。

第九條醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按月繳納，由經(jīng)辦的社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與參保企業(yè)簽訂合同，委托企業(yè)開戶銀行按月從其帳戶中扣繳。

職工本人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由企業(yè)從其工資中代為扣繳。

個(gè)體勞動(dòng)者應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由本人或人直接向當(dāng)?shù)厣鐣?huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)繳納。

第十條企業(yè)因停產(chǎn)、半停產(chǎn)或?yàn)l臨破產(chǎn)等原因按月繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)確有困難的，可以向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)并與社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂緩繳合同后可以緩繳，但緩繳期最長(zhǎng)不得超過(guò)三個(gè)月。緩繳期滿應(yīng)當(dāng)如數(shù)補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及利息。

第十一條依法宣告破產(chǎn)的企業(yè)，在清償債務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先清償所欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和退休人員10年的醫(yī)療費(fèi)。退休人員的醫(yī)療費(fèi)以當(dāng)?shù)厣夏甓韧诵萑藛T平均醫(yī)療費(fèi)為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。

企業(yè)合并、兼并、轉(zhuǎn)讓的，由承擔(dān)其債權(quán)、債務(wù)的企業(yè)繳納原企業(yè)欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十二條企業(yè)應(yīng)當(dāng)定期向職工公布醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納情況，自覺接受企業(yè)工會(huì)和職工的監(jiān)督。

第十三條企業(yè)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)支出列入企業(yè)管理費(fèi)用。私營(yíng)企業(yè)和個(gè)體勞動(dòng)者繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)列入成本。

第十四條醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一律存入社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在銀行開設(shè)的企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶，實(shí)行專項(xiàng)儲(chǔ)存，?？顚Ｓ?。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金及利息不計(jì)征稅費(fèi)。

第十五條本市及各縣市區(qū)社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參加醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)職工、退休人員和個(gè)體勞動(dòng)者設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶，辦理《企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》和有關(guān)手續(xù)。

第十六條企業(yè)職工、退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶，按下列規(guī)定設(shè)立和補(bǔ)充：

（一）職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入其醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶；

（二）從企業(yè)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中，以職工個(gè)人繳費(fèi)工資為基數(shù)，未滿35周歲的職工按1%，35周歲至44周歲的職工按2%，年滿45周歲的職工按3%劃入醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶；

（三）從企業(yè)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中，退休人員按本人基本養(yǎng)老金總額的5%劃入醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶。

個(gè)體勞動(dòng)者的醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶，比照前款第（二）項(xiàng)規(guī)定的年齡段，分別按3%、4%、5%的比例從本人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃入。

第十七條醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶儲(chǔ)存額屬個(gè)人所有，累計(jì)儲(chǔ)存，可以依法繼承，但只能用于基本醫(yī)療，不得提取現(xiàn)金。

參加醫(yī)療保險(xiǎn)的職工調(diào)動(dòng)工作單位的，其醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶儲(chǔ)存額隨之轉(zhuǎn)到調(diào)入單位所在地的社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或者其他社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

第十八條醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在扣除劃入醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶的部分后，全部劃入醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌帳戶。

第四章醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用

第十九條企業(yè)職工、退休人員和個(gè)體勞動(dòng)者從參加醫(yī)療保險(xiǎn)的第二個(gè)月起，依照本辦法規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

凡未按規(guī)定及時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或緩繳期滿仍未繳納的，從未繳納的第二個(gè)月起中止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十條享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療或在藥品經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)購(gòu)藥，所需費(fèi)用從其醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶中支付，不足支付的由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

第二十一條享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員，住院治療（含緊急搶救）規(guī)定病種所需的醫(yī)療費(fèi)用，分年度計(jì)算先由本人按其醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶年繳費(fèi)工資基數(shù)的5%支付，超過(guò)部分按下列規(guī)定負(fù)擔(dān)：

（一）5000元以下的部分，職工、個(gè)體勞動(dòng)者個(gè)人負(fù)擔(dān)20%，退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)15%，剩余部分從醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌帳戶中支付；

（二）5000元以上至10000元以下的部分，職工、個(gè)體勞動(dòng)者個(gè)人負(fù)擔(dān)10%，退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)8%，剩余部分從醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌帳戶中支付；

（三）10000元以上至當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY四倍以下的部分，職工、個(gè)體勞動(dòng)者個(gè)人負(fù)擔(dān)5%，退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)3%，剩余部分從醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌帳戶中支付；

（四）當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY四倍以上的部分，通過(guò)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)或社會(huì)救助途徑解決。

前款規(guī)定的數(shù)額，以上含本數(shù)，以下不含本數(shù)。

第二十二條享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員在住院治療（含緊急搶救）中，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主治醫(yī)生同意，進(jìn)行《基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目》所列的特殊檢查、特殊治療和使用抖基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中所列貴重藥品的，所需費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)20%。

第二十三條享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員確需轉(zhuǎn)往本行政區(qū)域以外住院治療的，須經(jīng)取得基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格的縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意，并經(jīng)社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審查備案，方可轉(zhuǎn)往外地縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。

第二十四條職工工傷所需醫(yī)療費(fèi)用按照工傷保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定辦理。

因交通事故或醫(yī)療事故等支出的醫(yī)療費(fèi)，按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理。

企業(yè)中的離休人員和企業(yè)職工供養(yǎng)直系親屬的醫(yī)療費(fèi)，仍按原有規(guī)定執(zhí)行。

第五章醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)

第二十五條符合下列條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以申請(qǐng)取得基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格：

（一）持有當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政主管部門核發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；

（二）自愿遵守醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的有關(guān)規(guī)定；

（三）具有相應(yīng)的管理制度、管理人員和必要的設(shè)施、設(shè)備；

(四）自覺接受社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的檢查和監(jiān)督。

醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門會(huì)同衛(wèi)生行政主管部門對(duì)符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，核發(fā)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格證書》，并由社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)合同。

第二十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)出具《企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》的人員，確診患有《基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種目錄》所列疾病需住院治療的，在該患者繳納30%的住院預(yù)付金后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)安排住院治療，其余部分的住院預(yù)付金由社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在3日內(nèi)預(yù)付。

享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員出院時(shí)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具住院醫(yī)療費(fèi)用清單，經(jīng)社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核定該患者自付的醫(yī)療費(fèi)數(shù)額，并由本人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)交清費(fèi)用后，即可出院，其余部分由社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第二十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療服務(wù)成本。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇人員進(jìn)行治療時(shí)，必須遵守《基本醫(yī)療保

險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目販、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種目錄》及《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的規(guī)定，超出規(guī)定提供治療、服務(wù)或者使用藥品所發(fā)生的費(fèi)用，社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)

不予支付。

第二十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員進(jìn)行治療時(shí)，必須按價(jià)格管理部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格收費(fèi)。

第二十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員住院治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用專用復(fù)式處方和復(fù)式醫(yī)囑。

社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員，有權(quán)查詢處方、醫(yī)囑和收費(fèi)清單，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)給予方便，不得無(wú)故拒絕。

社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間因醫(yī)療費(fèi)結(jié)算發(fā)生爭(zhēng)議的，可以申請(qǐng)仲裁機(jī)構(gòu)仲裁。

第三十條社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作中取得顯著成績(jī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以給予獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)違反本辦法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門、衛(wèi)生行政主管部門可以視情節(jié)輕重給予警告、責(zé)令限期改正，直至取銷其基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格，并可提請(qǐng)有關(guān)行政主管部門給予行政處罰。

第六章附則

第三十一條搶救、治療突發(fā)性疾病流行或自然災(zāi)害等造成的大范圍急、危、重病人，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由市、縣市區(qū)人民政府視具體情況統(tǒng)籌解決。

第三十二條本辦法施行前的醫(yī)療費(fèi)欠帳，由企業(yè)按原規(guī)定辦理。

實(shí)行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)，可按本單位上年度全部職工工資總額的4%提取，其費(fèi)用從職工福利費(fèi)中列支。

第三十三條《基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種目錄販及《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》由**市勞動(dòng)局、**市衛(wèi)生局、**市物價(jià)局共同制定。