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第1篇：醫(yī)保基金使用管理情況范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)保基金；無效支出；管理效益；措施

我國在1998年12月頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，截至目前陸續(xù)實施了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合三種醫(yī)療保險制度，均取得了巨大成就。然而面對新時期、新形勢，醫(yī)?；鸸芾碇写嬖谝恍﹩栴}，影響醫(yī)保制度的進一步完善。以下針對如何提高醫(yī)保基金管理效益進行探討。

一、醫(yī)?；鸸芾砉ぷ鳜F(xiàn)狀

1.信息量大。醫(yī)?；鸸芾砥陂g，會輸入輸出大量的醫(yī)保數(shù)據(jù)信息。以中等城市為例，假設(shè)參保人數(shù)為25萬，那么在醫(yī)保信息管理系統(tǒng)中，每年會產(chǎn)生500萬條新記錄。要想對這些信息進行組織、利用，充分發(fā)揮信息價值，為醫(yī)?；鸸芾砉ぷ魈峁┮罁?jù)，是一項復(fù)雜的工作。2.報表眾多。在城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹕?，財務(wù)人員的報表填寫內(nèi)容主要包括四類，一是社會保障預(yù)決算報表，二是醫(yī)療保險基金統(tǒng)計表，三是經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部管理報表，四是領(lǐng)導(dǎo)及部門調(diào)研用表。其中，前兩類報表采用統(tǒng)一格式，后兩類報表則沒有統(tǒng)一格式。工作人員填寫數(shù)據(jù)時可能違背一致性要求，不僅對使用者造成誤導(dǎo)，也增加了跨地區(qū)數(shù)據(jù)的對比難度。3.收支不平衡。我國醫(yī)?；鸬氖罩в缮绫＝?jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)，沒有列入地方財政的補助范疇內(nèi)，醫(yī)?；鸬脑鲋狄蕾囉阢y行、國債的利息收入，因此增值能力有限。隨著基金支出數(shù)額不斷提高，就造成了收支不平衡的現(xiàn)象。另外，部分參保單位的經(jīng)濟效益不佳，由于費用繳納不及時，加劇了基金收入短缺的情況。4.信息化水平低。我國社保機構(gòu)雖然開展了信息化建設(shè)工作，但是還沒有形成完善的社保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，在適應(yīng)性、通用性等方面存在問題。如此造成的結(jié)果，是管理部門無法對基金管理信息進行及時傳遞，對賬管理、會計核算等工作受到影響。

二、醫(yī)保基金無效支出的原因

1.就醫(yī)要求提高。在醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品中，不同廠家生產(chǎn)的藥品存在較大的價格差異，尤其是進口藥品，只要是診療目錄中有明確規(guī)定，均能夠使用醫(yī)?；??；颊邔︶t(yī)療知識不了解，就可能盲目使用價格較高的藥品。醫(yī)院答應(yīng)患者的要求，就會增加醫(yī)?；鹬С鰯?shù)額；醫(yī)院不答應(yīng)患者的要求，患者就會出現(xiàn)不良心理情緒。實踐證實，醫(yī)保患者盲目使用高昂的藥品和器械，是造成醫(yī)?；馃o效支出的原因之一。隨著人們生活水平的提升，在醫(yī)療服務(wù)方面提出了更高要求，不僅增加了醫(yī)療費用，也增加了醫(yī)保基金的支出。2.過度輔助檢查。為了應(yīng)對激烈的市場競爭，獲得更高的經(jīng)濟效益，定點醫(yī)療機構(gòu)開始擴大服務(wù)人群，提供成本高的藥品和器械，尤其是利用高端設(shè)備取代一些常規(guī)設(shè)備。在醫(yī)療診治期間，過度借助于輔助檢查，使用價格高的藥品，而價格低、質(zhì)量好的藥品使用頻率降低。另外，醫(yī)療機構(gòu)按照科室收入為醫(yī)護人員發(fā)放獎金，雖然提高了工作積極性，但也帶來了趨利性，醫(yī)護人員可能會優(yōu)先選用價格昂貴的藥品和器材，造成醫(yī)保基金損失。3.治療費用增加。依據(jù)當(dāng)前的醫(yī)保制度，患者在門診就醫(yī)時，按照先使用個人賬戶、后使用現(xiàn)金的順序，報銷的前提是需要住院。在這樣的硬性規(guī)定下，患者為了報銷醫(yī)療費用、節(jié)省個人資金，即使是門診治療的疾病也選擇住院治療。另外，新農(nóng)合患者一般沒有門診統(tǒng)籌賬戶，因此門診報銷費用低，住院是為了開藥、常規(guī)檢查，因此出現(xiàn)了小病大治的現(xiàn)象，造成醫(yī)?；鹄速M。

三、新時期提高醫(yī)保基金管理效益的措施

1.平衡醫(yī)保各方利益。醫(yī)?；饘τ谑袌鼍哂兄鲗?dǎo)作用，會產(chǎn)生重要的影響，應(yīng)該引導(dǎo)市場向正確的方向發(fā)展。然而，不平衡的利益關(guān)系下，促使醫(yī)?；痣S著市場步伐前進，不僅失去了主導(dǎo)作用，也難以保證市場的平衡發(fā)展，繼而出現(xiàn)多種矛盾和問題。對此，要想平衡醫(yī)保各方的利益，應(yīng)該對醫(yī)保形成有力約束，促使其在規(guī)定的范圍內(nèi)執(zhí)行，減少市場環(huán)境造成的影響。適當(dāng)增強市場的主導(dǎo)能力，才能促使醫(yī)療市場跟隨醫(yī)?；鸬牟椒デ斑M，最終實現(xiàn)醫(yī)?；鹄娣峙渚獾哪繕?biāo)。2.均衡分布醫(yī)療資源。我國醫(yī)療資源的分配不均衡，體現(xiàn)在醫(yī)療水平高、服務(wù)質(zhì)量好的醫(yī)院，大多分布在一線、二線城市中；而三線及以下城市中的醫(yī)院，醫(yī)療水平低、服務(wù)質(zhì)量差。如此一來，患者的就醫(yī)選擇性降低，出現(xiàn)一家獨大的現(xiàn)象，對此必須重新排列醫(yī)療秩序。以治療費用過高問題為例，根源在于藥品價格高，要想解決這一問題，應(yīng)該改革根本體制，優(yōu)化地理區(qū)域位置，降低藥品的生產(chǎn)成本。其次醫(yī)院要建立審核制度，以綜合水平作為評判醫(yī)院等級的標(biāo)準(zhǔn)，避免醫(yī)院對醫(yī)療價格進行隨意調(diào)整，促進醫(yī)療資源均勻分布。3.加快城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌。我國醫(yī)保制度的實施雖然取得了巨大成效，但是也存在明顯問題，例如基層管理不完善、城鄉(xiāng)醫(yī)保結(jié)構(gòu)不合理等。如此造成的不利影響，是參保人員享受不到應(yīng)有的權(quán)利，在地方政策影響下，二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)不斷強化，三農(nóng)政策難以有效實施，城鄉(xiāng)醫(yī)保無法做到統(tǒng)籌化一。為了解決這一問題，要保證參保者的基本權(quán)益，提高參保者的主動性，降低地區(qū)經(jīng)濟和社會負(fù)擔(dān)。具體到鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)的改革上，要提高土地分配的公平性，發(fā)揮土地資源優(yōu)勢，保證農(nóng)戶有能力參保，實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的目標(biāo)。4.確?；鹗罩胶?。第一，加大征繳收入，降低職工的醫(yī)保贍養(yǎng)比值，強化基金的征收工作。針對參保單位內(nèi)并非全員參保的現(xiàn)象，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)該嚴(yán)格審核參保單位的職工信息，審核單位賬務(wù)報表、用工登記表等，切實做到應(yīng)保盡保，發(fā)揮醫(yī)?；痖_源節(jié)流的作用。第二，加強資金運轉(zhuǎn)管理，實現(xiàn)基金保值增值。一方面可以適度儲存藥物，對市場供給進行適度調(diào)配，提高藥物市場的利潤，促進醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展。另一方面合理投資，常見如債券、股票等，保證基金收益的穩(wěn)定性。第三，針對異常基金支出加強監(jiān)管，首先是對定點醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)管，通過數(shù)據(jù)分析明確基金的異常支出；其次是對異地報銷進行監(jiān)管，醫(yī)保機構(gòu)可以采用電話核實、實地調(diào)查等方式，加強發(fā)票管理，避免偽造發(fā)票的情況。5.提高電算化水平。對于醫(yī)?；鸸芾頇C構(gòu)而言，應(yīng)該引進信息化管理模式，利用計算機技術(shù)、財務(wù)管理軟件等，開展基金核算工作，對會計信息進行及時準(zhǔn)確處理，提高會計核算工作的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。應(yīng)用會計電算化，可以方便基金財務(wù)分析，實現(xiàn)收支賬目當(dāng)日核算。另外，也要加強管理人員的培訓(xùn)工作，熟練掌握計算機操作技術(shù)，學(xué)會使用財務(wù)管理軟件，提高醫(yī)?；鸸芾硇剩瑯?gòu)建一支高素質(zhì)人才隊伍。

結(jié)語

綜上所述，我國醫(yī)?；鸸芾砉ぷ鞯奶攸c，是信息量大、報表眾多、收支不平衡、信息化水平低。分析醫(yī)?；馃o效支出的原因，在于就醫(yī)要求提高、過度輔助檢查、治療費用增加。對此，應(yīng)該平衡醫(yī)保各方利益、均衡分布醫(yī)療資源、加快城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌、確?；鹗罩胶?、提高電算化水平，才能提高醫(yī)保基金的管理效益。

參考文獻：

[1]王合琴.關(guān)于提高醫(yī)?；鸸芾硇б娴呢攧?wù)的思考[J].中國經(jīng)貿(mào),2016,(18):185.

第2篇：醫(yī)?；鹗褂霉芾砬闆r范文

關(guān)鍵詞：社會醫(yī)療保險機構(gòu) 內(nèi)控制度 有效策略

隨著我國社會醫(yī)療保險體系的不斷完善，我國的社會醫(yī)療保險的范圍也在逐漸擴大，社會醫(yī)療保險的基金規(guī)模也在增加，為了保證醫(yī)?；鹩行褂?，使參保患者獲得真正的實惠，提高參保者滿意度，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)必須要加強內(nèi)部控制，對其內(nèi)部進行規(guī)范管理，發(fā)揮醫(yī)?；饝?yīng)有的作用，并有確保醫(yī)?；鸬陌踩?/p>

一、加強社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制制度的必要性

（一）保障社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的規(guī)范性

在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)中，為了保障醫(yī)?；鸬陌踩?，必須要制定有效的醫(yī)保內(nèi)控制度，這樣才能保障醫(yī)保基金的安全使用，基金財務(wù)部門要制定嚴(yán)密的管理措施和控制制度，并增強內(nèi)控制度的實施力度，財務(wù)基金管理人員也要明確自身職責(zé)和業(yè)務(wù)流程，這樣才能確保醫(yī)保經(jīng)辦流程的規(guī)范性。在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)中，內(nèi)部控制制度可以保障內(nèi)部崗位之間建立良好的相互監(jiān)督和相互制約的關(guān)系，并對醫(yī)保基金進行有效的管理和控制，發(fā)揮醫(yī)保基金的就有作用，并貫徹經(jīng)辦機構(gòu)各個工作崗位，有效提升醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的基金安全管理能力。

（二）確保會計信息和其他信息具有真實可靠的特點

完善醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的內(nèi)控制度，可以有效保障經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部會計信息的真實性和可靠性，也能保證其他信息系統(tǒng)全面。在對醫(yī)?；疬M行內(nèi)部控制時，要有效利用會計信息對醫(yī)療保險基金進行全面分析、審計和管理。所以要想制定合理的醫(yī)療保險基金內(nèi)控制度，那么就必須要保障數(shù)據(jù)信息的可靠性和全面性，這樣才能為醫(yī)?；鸬念A(yù)算和審計工作提供有效的會計信息內(nèi)容，因此必須要加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的內(nèi)部控制制度，這樣才能保障醫(yī)保基金的安全性。

（三）保障“三險合一”的有效實施

醫(yī)?；鹗巧绫；鹬匾慕M成部分，它原包括職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項制度， 2015年“三險合一”后，全面整合為社會醫(yī)療保險。制度的合并，經(jīng)辦單位的統(tǒng)一，導(dǎo)致了醫(yī)保經(jīng)辦單位管理基金規(guī)模的極速增加，經(jīng)辦人員增加，經(jīng)辦人員手中的權(quán)利增加，容易出現(xiàn)人員自我管理松散，單位制度不夠細(xì)化的現(xiàn)象。加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的內(nèi)部控制制度，可以合理規(guī)范單位人員的行為，能有效推動“三險合一”制度的有序運行。

二、增強社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制制度的有效策略

（一）加強內(nèi)部控制制度建設(shè)體系，保障醫(yī)?；鸬陌踩褂?/p>

建立完善的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制制度，首先要加強對醫(yī)?；鸬陌踩缘闹匾?，并嚴(yán)格按照醫(yī)療保險的相關(guān)法律、法規(guī)來制定合理的內(nèi)控制度。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要建立完善的基金財務(wù)部門，明確人員權(quán)限，制定嚴(yán)格的基金支付流程，對醫(yī)?；疬M行有效管理?；鹭攧?wù)部門也要制定財務(wù)人員崗位責(zé)任制，明確各個崗位的職責(zé)范圍，并對基金的出納、會計、結(jié)算等崗位進行良好的管控。加強業(yè)務(wù)工作的規(guī)范性，完善和規(guī)范參保登記、繳費核定、費用審核和支付工作等工作流程，這樣才能有效保障醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)人員在獨立工作時，能按照規(guī)定辦理各項業(yè)務(wù)，保證醫(yī)?；鸬氖褂玫陌踩裕罱K充分發(fā)揮醫(yī)?；鸬闹匾饔?。

（二）建立健全的組織領(lǐng)導(dǎo)隊伍，促進社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制制度的建設(shè)

為了保障醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)適應(yīng)現(xiàn)今的社會發(fā)展，必須要建立完善的醫(yī)保經(jīng)辦人員隊伍，要不斷提升基金財務(wù)人員和業(yè)務(wù)人員的專業(yè)水平，創(chuàng)建健全的醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)組織，對醫(yī)?；鸬陌踩愿叨戎匾?，對醫(yī)?；M行有效管理，這樣才能保障醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制制度的良好實施。首先要及時調(diào)整醫(yī)?；鸸芾砣藛T的結(jié)構(gòu)和職責(zé)，也要對其業(yè)務(wù)流程進行精細(xì)化管理，建立完善的考核和管理機制，增強醫(yī)?；鸸芾砣藛T的凝聚力、主動性及醫(yī)?；鸸芾砟芰?；其次，要開展有效的培訓(xùn)活動，提升醫(yī)?；鸸芾砣藛T的專業(yè)能力，保障醫(yī)?；鸬穆鋵嵉綄嵦?，這樣才能促進醫(yī)保內(nèi)控制度的建設(shè)。

（三）建立全新型的監(jiān)管模式，保障醫(yī)?；鸸芾淼木珳?zhǔn)性

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要對監(jiān)管模式不斷進行創(chuàng)新，這樣才能保障醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制的有效性。隨著醫(yī)?；鹨?guī)模的增加，新的問題也不斷出現(xiàn)，原有的監(jiān)管模式已不能滿足需要，所以醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要加強對監(jiān)管模式的創(chuàng)新工作，這樣才能有效杜絕醫(yī)保管理工作不斷出現(xiàn)的問題。而在對監(jiān)管模式進行創(chuàng)新時，制定的政策不能憑空想象，必須要根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的實際情況和社會需求，通過實際研究和科學(xué)的計算，并保障其能夠經(jīng)過實踐考驗，這樣才能保障監(jiān)管制度的有效性，達到監(jiān)管政策對醫(yī)?；鸬挠行Ч芾?，保障醫(yī)保基金安全性的同時，還要保證其使用的利民性，發(fā)揮其自身作用，實現(xiàn)其自身價值，這樣才能真正做到社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控制度的有效實施。

三、結(jié)束語

加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的內(nèi)部控制制度是一項非常重要的工作項目，它能夠有效保障醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的規(guī)范性，也能保障醫(yī)?；鸢踩褂?，實現(xiàn)醫(yī)療保險的價值，使參?；颊攉@得良好的實惠，提高參保者滿意度，有效緩解參保都因病致貧、因病返貧問題。所以醫(yī)保機構(gòu)一定要重視建設(shè)內(nèi)部控制制度，這樣才能有效保障醫(yī)?；鸬陌踩?，發(fā)揮其醫(yī)保基金的本質(zhì)作用。

參考文獻：

[1]田志榕.醫(yī)療保險機構(gòu)如何加強內(nèi)控制度[J].財經(jīng)界（學(xué)術(shù)版），2013

第3篇：醫(yī)?；鹗褂霉芾砬闆r范文

（一）醫(yī)療保險內(nèi)部會計控制多樣化

醫(yī)療保險的基金籌集是多方面的，因此財務(wù)會計控制管理也會面臨多樣化的問題，對管理帶來一定的難度。內(nèi)部會計控制體系建設(shè)過程中需要從基金多樣化出發(fā)，優(yōu)化內(nèi)部控制管理體系，才能從根本上提升醫(yī)療保險內(nèi)部財務(wù)管理水平。醫(yī)療保險基金內(nèi)部會計控制管理需要從基金征繳、管理、發(fā)放等角度出發(fā)，具體實施過程中涉及到多個部門，比如涉及財政、金融、勞動保障、醫(yī)療機構(gòu)等部門，各個環(huán)節(jié)都需要進行會計管理和控制，因此內(nèi)部會計控制管理體系需要不斷優(yōu)化，從多方面出發(fā)，提升財務(wù)控制管理水平。各個部門之間財務(wù)信息和工作流程如果不順暢，對內(nèi)部會計管理會產(chǎn)生重要的影響，因此在實施過程中存在財務(wù)管理難度大的客觀問題。

（二）醫(yī)療保險內(nèi)部會計電算化管理方式不足，監(jiān)督效率低下

醫(yī)療保險內(nèi)部會計控制體系建設(shè)過程中需要形成一套通用性強、適應(yīng)性好的社會保障信息化系統(tǒng)，從而能夠保證財務(wù)會計控制能夠?qū)崿F(xiàn)信息化管理，提升會計控制的整體效率，同時對信息監(jiān)督也會產(chǎn)生重要的影響。當(dāng)前財務(wù)會計監(jiān)督效率低下，對醫(yī)療保險管理也產(chǎn)生了一定的影響。會計控制采取信息化方式，可以促使財政、勞動保障、醫(yī)療衛(wèi)生、金融等部門之間信息溝通更加順暢。通過信息庫管理，可以保證醫(yī)療保障體系更好的覆蓋老百姓，不斷調(diào)整會計處理方式，讓調(diào)整和監(jiān)管更加科學(xué)合理，保證醫(yī)療基金能夠有效使用和安全運行。

（三）醫(yī)保基金增值效益低，收支無法保持平衡狀態(tài)

醫(yī)療保險需要實施全面內(nèi)部會計控制，從而能夠促使基金能夠保值、增值，讓醫(yī)?；鹉軌蚋玫陌l(fā)揮作用。從當(dāng)前情況看，醫(yī)?；鸬脑鲋的芰τ邢?，基本只是購買國債和存款，對其增值效應(yīng)影響不大③?；鸸芾砜梢愿玫拇偈箓€人賬戶和統(tǒng)籌基金結(jié)合，保證醫(yī)療機構(gòu)的基金收支部門能夠獨立運行，確?；鹉軌?qū)崿F(xiàn)收支平衡。這些工作的具體實現(xiàn)都需要完善的內(nèi)部會計控制體系，提升會計管理水平。從當(dāng)前的情況看，很多參保單位的經(jīng)濟效益意識差，很難保證醫(yī)?；鸬脑鲋岛捅Ｖ担?dāng)前要采取積極有效的工作確保基金收支保持平衡。

（四）醫(yī)?；鸹I資成本高，違規(guī)行為嚴(yán)重

醫(yī)?；鸹I資過程中存在成本高的現(xiàn)象，因此需要采取完善的內(nèi)部會計控制體系，降低醫(yī)保基金的籌資成本。具體實施過程中還需要各級人員進行組織培訓(xùn)，積極宣傳指導(dǎo)。內(nèi)部會計控制過程中需要提供重要的人力、物力、財力支持，從多方面角度降低醫(yī)?；鸹I資成本。個別地區(qū)存在挪用醫(yī)保違規(guī)行為，對此行為需要嚴(yán)懲，確保醫(yī)?；鹉軌虻玫胶侠淼睦?，這些工作都需要采取有效的會計控制策略。

二、加強醫(yī)保內(nèi)部會計控制的對策

（一）加強基金籌集和監(jiān)管力度，確?；鹉軌虬踩行н\行

醫(yī)療保險在內(nèi)部會計控制中，主要是對基金進行運行管理，從會計角度出發(fā)加強基金的監(jiān)管，確保基金能夠得到安全合理的運行。醫(yī)療保險內(nèi)部會計體系需要形成全方位、立體式監(jiān)督模式，保證醫(yī)療保險基金的健康高效運行。醫(yī)療保險內(nèi)部會計控制過程中需要借助網(wǎng)絡(luò)平臺，通過網(wǎng)絡(luò)手段對會計活動進行動態(tài)檢測。還能對病人的權(quán)利進行保護，對病人的用藥、就醫(yī)、收費等情況進行全面評估。通過醫(yī)療保險會計網(wǎng)絡(luò)平臺，對發(fā)現(xiàn)基金進行截留，對挪用行為進行責(zé)任追究，確保醫(yī)保內(nèi)部會計控制管理更加科學(xué)。

（二）規(guī)范醫(yī)療保險內(nèi)部基金分配和使用，實現(xiàn)基金的全面收支平衡

醫(yī)療保險內(nèi)部會計控制體系實施過程中需要根據(jù)相關(guān)政策，采取有效的分配和管理工作，全面提升社會保險基金運行效率。規(guī)范醫(yī)療保險制定科學(xué)合理的政策，防止各種違規(guī)現(xiàn)象產(chǎn)生。會計控制需要發(fā)揮監(jiān)督和管理的作用，推動基金管理收支平衡工作順利開展。醫(yī)?；鹜ㄟ^合理的會計手段，可以實現(xiàn)價值投資，保證其增值。醫(yī)療保險需要通過會計手段，保證基金的分配、預(yù)算、使用更加科學(xué)，提升會計控制水平。

（三）提高會計職業(yè)素養(yǎng)，強化內(nèi)部會計監(jiān)督管理，完善醫(yī)療保險財務(wù)管理制度

醫(yī)療保險內(nèi)部會計控制體系建設(shè)過程中需要強化監(jiān)督作用，積極實現(xiàn)會計制度創(chuàng)新，實現(xiàn)會計內(nèi)部控制科學(xué)化合理化，逐步消除財務(wù)控制管理風(fēng)險，提升內(nèi)部會計管理水平。醫(yī)療保險建立完善的內(nèi)部會計管理制度，可以保證基金能夠真實、全面、準(zhǔn)確的運行。會計內(nèi)部控制過程中需要加強會計人員培訓(xùn)，努力提高會計素質(zhì)，實現(xiàn)業(yè)務(wù)技能和職業(yè)道德的雙重考核，全面提升內(nèi)部會計控制水平，為實現(xiàn)基金的有效管理營造良好的氛圍。醫(yī)療保險內(nèi)部會計控制體系建設(shè)過程中需要健全預(yù)警機制，對醫(yī)?；疬\行過程中產(chǎn)生的問題進行及時發(fā)現(xiàn)，采取有效的手段進行控制，建立完善的風(fēng)險控制制度，全面提升會計人員的職業(yè)素養(yǎng)和管理水平，從制度上保證醫(yī)療保險內(nèi)部控制體系更加完善。

（四）加大醫(yī)保財政投入，形成安全的內(nèi)部會計控制基金運行機制

醫(yī)保基金在運行過程中需要通過會計手段進行各類風(fēng)險防控，確?；鹉軌蛟诎踩沫h(huán)境下合理運行。從基金來源角度看，需要建立完善的財政補貼機制，確?；鹉軌虻玫娇茖W(xué)合理的補充，不斷加大對醫(yī)保的財政投入，逐步提高財政支出比重，提升醫(yī)保運行效率。通過內(nèi)部會計控制，可以保證基金的安全運行。醫(yī)保內(nèi)部會計控制體系需要從多個指標(biāo)出發(fā)進行優(yōu)化，保證內(nèi)部控制模式更加科學(xué)合理，實現(xiàn)基金的有效運行。醫(yī)療保險內(nèi)部會計控制體系與完善的財務(wù)管理是分不開的，因此需要從會計、管理、網(wǎng)絡(luò)平臺等方面建立一體化管理模式，推動會計內(nèi)部控制工作水平不斷提升，保證醫(yī)?；鹉軌?qū)崿F(xiàn)真正的保值、增值，確保收支平衡，基金能夠安全平穩(wěn)運行。

三、總結(jié)

第4篇：醫(yī)?；鹗褂霉芾砬闆r范文

關(guān)鍵詞：截至目前，中國大陸的基本醫(yī)療保障制度已覆蓋超過12.5億人口，成為世界上最大的醫(yī)療保障制度。醫(yī)保部門如何更好地履行監(jiān)管職能，關(guān)系到我國醫(yī)?；鸬陌踩t(yī)療保險事業(yè)的健康發(fā)展。使得醫(yī)保部門的監(jiān)管越來越具挑戰(zhàn)性，這一形勢的發(fā)展，正在困擾醫(yī)療保險機構(gòu)，無疑對社保經(jīng)?

    實現(xiàn)全民病有所醫(yī)，是深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的基本目標(biāo)之一。隨著醫(yī)保覆蓋范圍的不斷擴大和醫(yī)療消費總額不斷增加，越來越需要完善的監(jiān)管制度和監(jiān)管機制來保證醫(yī)療費用的合理支出，對定點機構(gòu)的管理模式，醫(yī)保付費方式等各方面進行積極的探索。

  一、亮出家底，進行預(yù)算

    定點醫(yī)療（藥）機構(gòu)之所以要以各種方式從醫(yī)保部門套取醫(yī)?；?，是因為他們總以為醫(yī)保部門有很多資金結(jié)余，衛(wèi)生部門與醫(yī)保部門互相猜忌，衛(wèi)生部門認(rèn)為醫(yī)保部門錢沒用完，醫(yī)保部門認(rèn)為醫(yī)保資金都被衛(wèi)生部門浪費掉了，導(dǎo)致定點醫(yī)療（藥）機構(gòu)總想方設(shè)法從醫(yī)保部門多套取資金，醫(yī)保部門則千方百計監(jiān)管定點醫(yī)療（藥）機構(gòu)，雙方處于矛盾的對立面。

    為了讓定點醫(yī)療機構(gòu)了解醫(yī)?；镜氖罩闆r，我認(rèn)為有必要建立政府協(xié)調(diào)、多部門參與的醫(yī)?；痤A(yù)算管理機制。每年由醫(yī)保部門根據(jù)年度參保職工和繳費基數(shù)，編制醫(yī)?；鹗罩Э傤A(yù)算，編制醫(yī)保基金支出明細(xì)預(yù)算，讓定點醫(yī)療機構(gòu)知道醫(yī)保部門每年有多少醫(yī)保統(tǒng)籌基金可使用，有多少個人帳戶資金可以支出，再多了沒有了，讓醫(yī)療機構(gòu)知道底數(shù)，就不會想方設(shè)法多套取醫(yī)保基金了。

  二、改革結(jié)算辦法

    完善結(jié)算體制，改進結(jié)算模式，提高基金使用率。醫(yī)療費用結(jié)算辦法是醫(yī)療保險制度一項重要內(nèi)容。各種醫(yī)保費用支付方式都會對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為產(chǎn)生一定影響。直接影響醫(yī)保費用的支出和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，因而對醫(yī)療保險的平穩(wěn)運行和發(fā)展有著至關(guān)重要的作用，由于定點醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療行為的直接操作者和醫(yī)療消費的提供者，也是醫(yī)保基金的直接使用者，而定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在目標(biāo)取向上又是不一致的，他們之間處于博弈關(guān)系。因此，醫(yī)療費用結(jié)算辦法應(yīng)該充分調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)參與醫(yī)保管理的積極性，使醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與之定點醫(yī)療機構(gòu)之間建立互相溝通的“合作博弈”關(guān)系。

  1、通過設(shè)定不同醫(yī)療待遇水平的方式引導(dǎo)參保職工合理就醫(yī)，實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理利用，進一步提高基金使用率，要從政策上拉大一級、二級、三級醫(yī)院的醫(yī)療待遇享受水平，通過待遇杠桿引導(dǎo)方便患者合理就醫(yī)，從根本上實現(xiàn)“小病到基層、大病到高級別醫(yī)院”就醫(yī)的理念，減少資金支出，從而實現(xiàn)開源節(jié)流。

  2、規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為，我們企業(yè)的做法一是：建立日常巡查制度，加強人證卡核對管理，對人證卡核對管理情況，按季度進行抽查，對查出的由于定點醫(yī)療機構(gòu)未進行人證卡核對而造成醫(yī)療保險卡被冒用的，要按一定比例扣減醫(yī)療費用，對未按規(guī)定書寫住院病歷的扣減一定的醫(yī)療費用。二是實行醫(yī)療費用審核制度，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按月抽取一定比例的參保病人門診處方和住院病歷、付費清單進行審核，對住院病人要做到醫(yī)囑，檢查報告單付費清單，三者一致，才被視為合理支付。根據(jù)不符合規(guī)定的醫(yī)療費用計算出違規(guī)費用的比例，按當(dāng)期門診處方，住院醫(yī)療費用總額，用同比例折算出違規(guī)費用的總額不予支付。對分解住院掛床住院的人員也按不同比例進行折算后不予支付，加大醫(yī)療保險結(jié)算的獎罰制度。

  三、加強監(jiān)管，防冒堵漏

  為了確?；鸢踩褂?，加強內(nèi)外雙重防護，以及對資金流向的監(jiān)管，通過內(nèi)控和外防的雙向措施嚴(yán)?；鸢踩?。內(nèi)控是指加強和規(guī)范本單位的業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作，確?；鹬Ц渡嫌袑徟O(jiān)督，下有審查、復(fù)核。外防是指結(jié)合定點醫(yī)療機構(gòu)的特點和參保職工的消費心理，及時查處問題，并探尋產(chǎn)生的原因，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為做好基金支付的堵漏關(guān)。我們采取的辦法是1、調(diào)動社會各方面力量進行監(jiān)督。通過報紙、監(jiān)督意見箱、設(shè)定群眾來信來訪咨詢臺對各定點醫(yī)院進行監(jiān)督，防止不合理的醫(yī)療費用支出。

  2、成立專門業(yè)余隊伍進行監(jiān)督，我們在離退人員中組織一批，具有一定醫(yī)療專業(yè)知識人員，對集團公司所有療機構(gòu)和定點藥店進行服務(wù)質(zhì)量、收費價格，處方用藥，檢查單據(jù)等環(huán)節(jié)及執(zhí)行醫(yī)療保險政策情況，進行定期不定期監(jiān)督。社會保險處的同志對監(jiān)管人員的稽核工作再開展稽核。

  3、調(diào)動定點醫(yī)療（藥）機構(gòu)同行進行互相監(jiān)督。監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，服務(wù)態(tài)度，執(zhí)行醫(yī)療保險政策是否規(guī)范等各項內(nèi)容，監(jiān)督檢查工作。

第5篇：醫(yī)?；鹗褂霉芾砬闆r范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險基金；會計核算；預(yù)算管理

中圖分類號：F842.684 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1673-291X（2013）20-0214-02

一、醫(yī)療保險基金會計核算改革的必要性

為了規(guī)范和加強醫(yī)療保險保險基金的會計核算，維護保險對象的合法權(quán)益，財政部于1999年制定《社會保險基金會計制度》，規(guī)定對醫(yī)療保險基金的會計核算采用收付實現(xiàn)制，會計記賬采用借貸記賬法。當(dāng)前，醫(yī)療保險基金會計核算基礎(chǔ)為收付實現(xiàn)制，收入和費用的歸屬期間與現(xiàn)金收支行為的發(fā)生聯(lián)系緊密，能客觀真實地記錄現(xiàn)金流量，反映醫(yī)療保險基金實際的結(jié)余。但是，以此為基礎(chǔ)的醫(yī)保會計核算也存在一些缺陷，難以準(zhǔn)確反映當(dāng)期損益。首先，收付實現(xiàn)制所提供的財務(wù)信息不完整，僅按照醫(yī)療保險基金的進出情況核算基金收入、支出，無法反映基金收支和當(dāng)期損益的全貌；收入只核算實際繳納數(shù)額，不核算欠繳數(shù)，單從賬面上看，無法獲取應(yīng)收未收基金的信息，難以保證應(yīng)收盡收；醫(yī)療保險基金形成的隱性資產(chǎn)和隱性負(fù)債不能在會計賬簿和資產(chǎn)負(fù)債表中得到反映，其財務(wù)狀況不能真實有效地反映，增加醫(yī)療保險基金風(fēng)險。其次，收付實現(xiàn)制不能全面揭示醫(yī)療保險基金的真實信息。如支出只反映實際付款支出，不包括已發(fā)生未結(jié)算及已結(jié)算但未付款的支出，這種核算方式會導(dǎo)致低估當(dāng)期支出，虛增可供支配的醫(yī)療保險基金，無法準(zhǔn)確評估當(dāng)期結(jié)余，既造成信息誤導(dǎo)，影響基金收支的真實性，同時也給人為調(diào)節(jié)收支留下了操作空間。 隨著醫(yī)療保險制度改革的不斷深化，以現(xiàn)行收付實現(xiàn)制的會計核算基礎(chǔ)存在諸多不足，現(xiàn)行以收付實現(xiàn)制為基礎(chǔ)的基金財務(wù)制度所提供的財務(wù)信息不完整，甚至出現(xiàn)信息誤導(dǎo)，使社會保險基金的決策、管理、監(jiān)督等缺乏準(zhǔn)確依據(jù)，不利于形成公開、透明的監(jiān)督管理體制，不利于資源的有效配置。醫(yī)療保險基金會計核算采用什么樣的會計核算基礎(chǔ)，不應(yīng)由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)性質(zhì)決定，而應(yīng)與社會保險基金的性質(zhì)或業(yè)務(wù)相適應(yīng)，針對不同險種基金運行特點，采用以收付實現(xiàn)制和權(quán)責(zé)發(fā)生制相結(jié)合的方式。在實行收付實現(xiàn)制的基礎(chǔ)上，根據(jù)基金核算和管理的需要，部分地采用一些權(quán)責(zé)發(fā)生制為核算基礎(chǔ)來彌補收付實現(xiàn)制的局限性，使基金管理更加合理化、全面化。

（一）采用“收付實現(xiàn)制與權(quán)責(zé)發(fā)生制”相結(jié)合的核算基礎(chǔ)，可以真實、準(zhǔn)確記錄醫(yī)療保險基金的收入狀況和全面掌握參保單位的繳費情況

基本醫(yī)療保險基金執(zhí)行收付實現(xiàn)制和權(quán)責(zé)發(fā)生制相結(jié)合的會計核算基礎(chǔ)是可行的，它既可解決現(xiàn)行收付實現(xiàn)制核算基礎(chǔ)存在的缺陷，滿足政府對醫(yī)療保險基金實行宏觀管理的需要，又能提高醫(yī)療保險基金財務(wù)數(shù)據(jù)的透明度和真實性。如在醫(yī)療保險費的征繳方面，對于可以正常收到的醫(yī)療保險費，可以按照收付實現(xiàn)制的原則，在款項實際收到時記入收入；對參保單位違反規(guī)定不按時繳納醫(yī)療保險費，補繳或預(yù)繳醫(yī)療保險費及應(yīng)計利息的計提等，應(yīng)采用權(quán)責(zé)發(fā)生制。經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)設(shè)置“應(yīng)收醫(yī)療保險費”科目，待實際收到醫(yī)保費時再沖減“應(yīng)收醫(yī)療保險費”科目?！皯?yīng)收醫(yī)療保險費”的借方余額即為應(yīng)收未收的欠繳基金，欠繳基金根據(jù)單位設(shè)立明細(xì)賬，并在會計報表附注中加以披露。只有這樣，才能反映當(dāng)期醫(yī)療保險基金收入的情況，確保醫(yī)療保險基金征收的準(zhǔn)確性，為決策部門及時調(diào)整征繳政策提供科學(xué)的決策數(shù)據(jù)。

（二）采用“收付實現(xiàn)制和權(quán)責(zé)發(fā)生制相結(jié)合”的核算基礎(chǔ)，有利于全面反映醫(yī)療保險基金的運行情況和財務(wù)成果

醫(yī)療保險基金支出管理是基金管理的重點，在醫(yī)療保險基金會計核算過程中，對已發(fā)生的定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店的記賬醫(yī)療費，經(jīng)辦機構(gòu)可以設(shè)置“應(yīng)付醫(yī)療保險費”科目，待實際支付醫(yī)保費時再沖減“應(yīng)付醫(yī)療保險費”科目[1]。只有這樣，才能準(zhǔn)確、完整地反映當(dāng)期醫(yī)療費實際支出的總體情況，進而真實反映出每個會計年度基金結(jié)余的情況，同時又能有效地將醫(yī)療保險基金的運行績效與醫(yī)療保險基金管理經(jīng)辦機構(gòu)的責(zé)任聯(lián)系起來。

（三）采用“收付實現(xiàn)制和權(quán)責(zé)發(fā)生制相結(jié)合”的核算基礎(chǔ)，為科學(xué)、翔實地編制醫(yī)療保險基金預(yù)算提供了有力依據(jù)

隨著醫(yī)?；饡嫽A(chǔ)的轉(zhuǎn)換，要滿足財政管理的要求，預(yù)算管理不僅要根據(jù)以前一年度的現(xiàn)金實際收入數(shù)和現(xiàn)金實際支出數(shù)，也要參考那些當(dāng)取得的收入或承擔(dān)的支出而實際尚未收到或無力承擔(dān)的債權(quán)或者債務(wù)，對醫(yī)?；痤A(yù)算采用權(quán)責(zé)發(fā)生制也是一種可行的方法。

（四）采用“收付實現(xiàn)制和權(quán)責(zé)發(fā)生制相結(jié)合”的核算基礎(chǔ)，是促進醫(yī)療保險財務(wù)管理科學(xué)化、網(wǎng)絡(luò)化的需要

隨著計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)廣泛應(yīng)用，單一的收付實現(xiàn)制已無法對醫(yī)療保險基金的收支在醫(yī)療保險信息系統(tǒng)應(yīng)用軟件與財會電算化應(yīng)用軟件系統(tǒng)同步、同數(shù)額進行核算。采用收付實現(xiàn)制與權(quán)責(zé)發(fā)生制相結(jié)合的會計核算基礎(chǔ)，才能使財會電算化軟件與醫(yī)療保險信息系統(tǒng)應(yīng)用軟件實現(xiàn)接口成為可能，從而促進醫(yī)療保險財務(wù)管理的科學(xué)化、網(wǎng)絡(luò)化的需要。同時，也適應(yīng)將來實現(xiàn)市級統(tǒng)籌后發(fā)生的大量的縱向、橫向醫(yī)療保險基金往來結(jié)算的要求。

二、加強對醫(yī)院的醫(yī)保管理與會計核算

強化醫(yī)保資金管理。醫(yī)療保障制度是社會保障體系的核心組成部分，也是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要內(nèi)容。醫(yī)保費用的會計核算，對醫(yī)療保險基金有著重要影響，對其合法使用有著舉足輕重的作用。隨著醫(yī)療保險制度改革的不斷深化，醫(yī)療保險覆蓋面不斷擴大，納入醫(yī)療保險范圍的人數(shù)起來越多，醫(yī)院作為醫(yī)療保險制度的主要載體，醫(yī)保管理的好壞，關(guān)系到醫(yī)療保險基金的使用合法性，合規(guī)性，關(guān)系到醫(yī)院、患者的切身利益[2]。醫(yī)保資金是醫(yī)院主要收入來源之一，財務(wù)部門應(yīng)協(xié)同醫(yī)保部門共同強化醫(yī)保資金管理。醫(yī)院的會計核算也應(yīng)根據(jù)醫(yī)保資金收支情況采用收付實現(xiàn)制與權(quán)責(zé)發(fā)生制相結(jié)合會計核算基礎(chǔ)，設(shè)立醫(yī)療保險資金應(yīng)收、應(yīng)付科目，加強應(yīng)收款項的追收，醫(yī)保的回款事項定期整理，及時發(fā)現(xiàn)問題并向相關(guān)部門反映，將滯留的資金及早收回，從而減少醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)壓力。要配備財務(wù)管理能力強、業(yè)務(wù)素質(zhì)高、責(zé)任心強的財務(wù)人員來負(fù)責(zé)醫(yī)保結(jié)算事務(wù)，盡量提高醫(yī)保資金的匯款速度，而且應(yīng)設(shè)立專門報賬人員，對當(dāng)醫(yī)保費用超過總控費用時，其實質(zhì)是無法收回的應(yīng)收醫(yī)療款，要根據(jù)現(xiàn)行《醫(yī)院會計制度》視為壞賬處理，在清理和核對后，報經(jīng)主管部門批準(zhǔn)，在壞賬準(zhǔn)備中沖銷，如果壞賬準(zhǔn)備不足，可留作下年度計提后沖銷。

醫(yī)院應(yīng)加快醫(yī)保管理體系的建設(shè)步伐，優(yōu)化結(jié)構(gòu)布局，強化醫(yī)保會計核算，提高醫(yī)保管理部門管理水平、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率和民眾滿意度，促使院內(nèi)各項工作協(xié)調(diào)發(fā)展，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)，為構(gòu)建和諧醫(yī)院，促進醫(yī)療保險制度的改革與發(fā)展奠定堅實基礎(chǔ)。

三、加強醫(yī)療保險基金的預(yù)算管理

目前，我國醫(yī)療保險基金的會計核算區(qū)分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金、居民醫(yī)療保險，是以《社會保險基金會計制度》為依據(jù)，編制會計報表，進行會計核算，《社會保險基金會計制度》中規(guī)定：醫(yī)療保險基金的會計核算采用收付實現(xiàn)制，會計記賬采用借貸記賬法。主要目的是將醫(yī)療保險基金納入國家社會保障預(yù)算體系，以實際收支的款項為確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，能如實反映國家醫(yī)療保險基金預(yù)算的收支和結(jié)余情況。將醫(yī)療保險基金的會計核算應(yīng)納入政府會計核算體系中，作為政府托管基金，歸屬政府會計的一部分，完善了政府預(yù)算編制體系。進一步推行醫(yī)療保險基金預(yù)算管理體制改革，改進和完善預(yù)算支出科目體系，醫(yī)保資金實行財政專戶管理，銀行存款賬戶既要開設(shè)支出戶又要開設(shè)收入戶。收入戶核算收到的醫(yī)療保險費收入；支出戶核算醫(yī)療基金的支付支出，該戶除從財政專戶存款中撥入款項外，一般只支不收，強化財政監(jiān)督。建立有效的監(jiān)督制約機制，一方面醫(yī)療保險基金會計核算要加強內(nèi)部控制與自我約束，嚴(yán)格審查醫(yī)療保險待遇支付程序，防范基金風(fēng)險，保證醫(yī)療保險資金的安全、快捷；另一方面財政職能部門要加強對醫(yī)療保險基金會計核算的有效監(jiān)督與制約，醫(yī)療保險基金的使用年初有計劃，年中有監(jiān)督，年末清繳財政專戶。嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算管理，不斷健全并完善醫(yī)療基金預(yù)算管理體系，努力使醫(yī)療保險基金管理進一步科學(xué)化。

參考文獻：

第6篇：醫(yī)?；鹗褂霉芾砬闆r范文

[關(guān)鍵詞]統(tǒng)計工作；數(shù)據(jù)分析；醫(yī)保管理

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2016.18.141

[中圖分類號]R197.3；F842.6 [文獻標(biāo)識碼]A [文章編號]1673-0194（2016）18-0-02

醫(yī)療保險統(tǒng)計工作，是指醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)?；疬\行情況進行統(tǒng)計、分析和預(yù)警預(yù)報的制度化工作，在醫(yī)療保險政策的制定、工作決策和確保收支平衡等方面均起著重要的作用。

1 醫(yī)療保險統(tǒng)計工作的作用

1.1 統(tǒng)計數(shù)據(jù)公示可以強化社會監(jiān)督

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期將基金收支情況、定點醫(yī)療機構(gòu)總量完成情況、單病種結(jié)算醫(yī)療費支出情況與分析等進行公示，可以強化社會監(jiān)督，提高醫(yī)保工作的透明度，促進定點醫(yī)療機構(gòu)之間的良性競爭，正確引導(dǎo)參保人合理的基本醫(yī)療趨向，維護參保人員的醫(yī)療權(quán)益。

1.2 為指導(dǎo)醫(yī)保管理工作提供參考依據(jù)

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂《基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理協(xié)議》進行醫(yī)保管理。

對上年度各定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議執(zhí)行情況進行統(tǒng)計分析，及時發(fā)現(xiàn)協(xié)議管理中出現(xiàn)的新情況、新問題，修正完善協(xié)議內(nèi)容，確定下一步管理重點，制定嚴(yán)謹(jǐn)、公開、科學(xué)的費用結(jié)算控制指標(biāo)，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用的支出，降低參保人的負(fù)擔(dān)，實現(xiàn)醫(yī)療保險“高效、低耗、質(zhì)優(yōu)”的管理目標(biāo)。

1.3 為基金的健康運行提供預(yù)警預(yù)報

根據(jù)日常審核、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控和財務(wù)收支情況，分季度、半年、全年對基金收支情況、發(fā)病種類、發(fā)病人群、發(fā)病時間、病種金額與基金支出類型等統(tǒng)計分析，預(yù)測基金收支的趨勢和動態(tài)運行情況，發(fā)出預(yù)警預(yù)報信息，管理者及時采取有效措施，化解基金風(fēng)險。

1.4 為醫(yī)保政策與決策的制定提供科學(xué)依據(jù)

統(tǒng)計監(jiān)測工作可使醫(yī)保管理者及時了解醫(yī)保政策執(zhí)行情況、基金收支情況、醫(yī)保工作情況等，為醫(yī)保管理者提供監(jiān)督和決策的科學(xué)依據(jù)，有利于加強醫(yī)保管理和規(guī)范醫(yī)保行為。

2 統(tǒng)計分析的重點

統(tǒng)計分析的重點是加強基金收支的分析，管理者根據(jù)統(tǒng)計分析，采取相應(yīng)措施，確?；鹗杖氤掷m(xù)、穩(wěn)定的增長，控制基金合理支出。

2.1 基金征繳的分析

統(tǒng)計參保職工人數(shù)（在職、退休）、參保居民人數(shù)（少年兒童、大學(xué)生、成年人）、征繳基數(shù)、收繳率、統(tǒng)賬比例等，分析基金收繳模式是否健康，能否可持續(xù)發(fā)展，有無明顯的增長渠道和空間，找出影響基金征繳的積極和消極因素，采取有效措施，保持基金收入持續(xù)、穩(wěn)定的增長。

2.2 基金支出的分析

2.2.1 門診費用分析

2.2.1.1 參保人在定點藥店的消費分析

統(tǒng)計社保卡在定點藥店的消費情況（處方藥、非處方藥），分析常見慢性病的發(fā)病種類、發(fā)病人群、發(fā)病時間及費用負(fù)擔(dān)水平等，分析個人賬戶的利用率，了解哪些人群個人賬戶不夠用，哪些人群賬戶積累較多，為政策適時調(diào)整提供參考，比如：調(diào)整個人賬戶計入比例，推行或完善門診統(tǒng)籌政策等。

2.2.1.2 門診統(tǒng)籌費用分析

近年來，部分城市試行普通門診的報銷辦法。2009年起，青島市開展社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)門診統(tǒng)籌試點工作，2012年全面推開，參保人選擇社區(qū)簽約后，門診費用可即時報銷。

按參保職工（在職、退休）、城鎮(zhèn)居民（老年居民、非從業(yè)人員、重殘人員）類別統(tǒng)計門診統(tǒng)籌簽約人數(shù)、就診人次、次均費用與統(tǒng)籌支付額等，分析定點社區(qū)門診的分布是否合理、分析社區(qū)群眾的醫(yī)療需求和健康狀況、社區(qū)慢性病的發(fā)病情況、門診負(fù)擔(dān)水平、門診統(tǒng)籌費用支出對基金支出的影響等，為適時調(diào)整門診報銷限額和比例，制定社區(qū)慢性病防治工作措施，引導(dǎo)參保人在社區(qū)就醫(yī)等提供依據(jù)。

2.2.1.3 門診大病費用分析

按參保人群（參保職工分在職、退休；城鎮(zhèn)居民分成年人、少年兒童、大學(xué)生等），分一、二、三級、社區(qū)等醫(yī)療機構(gòu)對就診人次、發(fā)病年齡、病種分布、費用支出（統(tǒng)籌支付、自負(fù)、自費）與費用結(jié)構(gòu)（藥品、檢查檢驗費等）等進行統(tǒng)計分析。

2.2.2 住院費用分析

住院結(jié)算是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)院結(jié)算的重點，直接影響基金的支出。按照參保人群（參保職工分在職、退休；城鎮(zhèn)居民分成年人、少年兒童、大學(xué)生等），分一、二、三級、社區(qū)等醫(yī)療機構(gòu)進行。①支出類別：藥品費（目錄內(nèi)，目錄外）、檢查治療費（政策內(nèi)，政策外）、服務(wù)實施（政策內(nèi)，政策外）。②支出構(gòu)成（統(tǒng)籌金支付，自費、自付）。③住院人次、住院人數(shù)、均次費用、住院天數(shù)及平均床日費用等的統(tǒng)計分析。異地就醫(yī)情況按異地轉(zhuǎn)診、異地居住大類，統(tǒng)計項目同上

2.2.2.1 住院人次分析

分析區(qū)域內(nèi)住院總?cè)舜蔚脑鲩L情況和具體每家醫(yī)院不同參保人群住院人次的增減變化情況，分析哪些月份或季節(jié)住院人次較多，分析住院人次增長是否合理，是否存在異常因素，分析哪些醫(yī)院重復(fù)住院人數(shù)最多，是否存在分解住院情形，采取相應(yīng)措施。例如：住院4次及4次以上的非惡性腫瘤放化療患者，可考慮是否為掛床住院；同一病種15日內(nèi)2次返院，多為分解住院。

2.2.2.2 住院天數(shù)分析

統(tǒng)計各醫(yī)院的人均住院天數(shù)、常見慢性病的平均住院時間，對明顯超出平均水平的醫(yī)院要加強病歷審查，費用審核，分析是否存在小病大治、故意延長住院時間等違規(guī)情況。

2.2.2.3 費用結(jié)構(gòu)分析

對醫(yī)療機構(gòu)特別是二級、三級醫(yī)院（參保人醫(yī)療消費的主要承擔(dān)者）的住院費用結(jié)構(gòu)進行分析，有利于控制醫(yī)療費用支出，控制基金支出。對次均費用、住院總費用、平均床日費用、藥品占比、常見病種費用等進行統(tǒng)計分析，分析人均費用增長的主要原因、是否存在支出異常因素、哪家醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)物美價廉，正確引導(dǎo)參保人的就醫(yī)趨向，規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療行為。

2.2.2.4 住院病種分析

我國目前有2.6億慢性病患者，醫(yī)療費用約占總費用的70%，未來20年，40歲以上的主要慢性病患者將增加一到兩倍，由此造成的疾病負(fù)擔(dān)也將大大增加，導(dǎo)致醫(yī)療費用支出難以有效控制。

可在專業(yè)醫(yī)學(xué)人員的指導(dǎo)下，對臨床診斷明確、治療規(guī)范、療效確切、個體費用相差不大的病種或治療方式實行單病種限額結(jié)算，其中對技術(shù)難度大、手段先進、費用較高的僅限于三級醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院承做。加強常見慢性病的分析，制訂常見慢性病的預(yù)防及常規(guī)治療方案，延緩慢性病的發(fā)病時間，積極引導(dǎo)居民“小病進社區(qū)，大病進醫(yī)院”，既可緩解大醫(yī)院的就診壓力，又可降低醫(yī)療費用支出，減少醫(yī)?；鸬闹С觥?/p>

2.2.2.5 藥品、診療項目的使用分析

對各醫(yī)院特定藥品（如抗生素）的使用數(shù)量、頻率以及出院帶藥數(shù)量、品種進行統(tǒng)計，分析是否存在濫用抗生素、超量用藥、超病種用藥與重復(fù)用藥等不合理使用情況。統(tǒng)計CT、MRI、彩超、大型X光、特殊的實驗室及輔助檢查等陽性率，分析是否存在重復(fù)檢查、隨意擴大診療項目的情況。

2.3 基金運行情況分析

根據(jù)基金的收支、結(jié)余情況分析基金能否確保收支平衡，略有結(jié)余；是否會產(chǎn)生運行風(fēng)險，風(fēng)險程度如何等。主管部門和相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)統(tǒng)計分析對未來所面臨的風(fēng)險作出正確的評估與預(yù)測，及時采取有效措施，規(guī)避運行風(fēng)險，保障基金安全。

3 加強醫(yī)保統(tǒng)計工作的方法

3.1 提高人員素質(zhì)，夯實工作基礎(chǔ)

統(tǒng)計工作人員要不斷加強新增業(yè)務(wù)、政策、動態(tài)的學(xué)習(xí)，定期接受業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)能力和理論水平，適應(yīng)深入開展醫(yī)療保險改革工作的要求，更好地服務(wù)于醫(yī)療保險管理工作。

3.2 加強統(tǒng)計調(diào)查，提高統(tǒng)計水平

在嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市醫(yī)療保險統(tǒng)計制度和要求的前提下，豐富統(tǒng)計工作內(nèi)容和調(diào)查手段，結(jié)合本地實際，建立科學(xué)、合理、易于操作，能全面、細(xì)致、準(zhǔn)確反映醫(yī)保狀況的統(tǒng)計指標(biāo)體系，確保統(tǒng)計報表、統(tǒng)計分析、統(tǒng)計調(diào)研報告的質(zhì)量，正確反映醫(yī)療保險的發(fā)展情況。

3.3 建立檢測指標(biāo)體系，加強預(yù)警分析

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)管理需要確立監(jiān)測指標(biāo)，選擇相關(guān)監(jiān)測指標(biāo)值作為預(yù)警線，接近或達到預(yù)警線時及時向管理部門提出報警信息，采取有效措施，確?；鸢踩?。經(jīng)常性檢測指標(biāo)有基金收繳率、支出率、結(jié)余率、統(tǒng)賬比率、統(tǒng)籌支付個人負(fù)擔(dān)率、住院率、人均住院費用、單病種費用、門診大病辦證率、支付率、不同支付方式統(tǒng)籌撥付的比重變化、醫(yī)療費構(gòu)成變化及不同類別醫(yī)院費用撥付情況變化，還可以將檢測指標(biāo)細(xì)化，如檢測某種藥品、某種醫(yī)用材料或某個診療項目的使用變化情況等。

3.4 加強統(tǒng)計考核，確保工作質(zhì)量

統(tǒng)計工作考核的內(nèi)容包括：領(lǐng)導(dǎo)重視，專人負(fù)責(zé)；統(tǒng)計報表的時效性；統(tǒng)計數(shù)據(jù)的真實性；統(tǒng)計數(shù)據(jù)的一致性；建立數(shù)據(jù)分析反饋制度；建立信息統(tǒng)計檔案，確保數(shù)據(jù)的安全性和連續(xù)性等。

綜上所述，醫(yī)?；鹗前傩盏摹熬让X”“活命錢”。醫(yī)療保險統(tǒng)計工作應(yīng)不斷適應(yīng)新形勢、新時代的發(fā)展，為經(jīng)辦機構(gòu)加強醫(yī)療保險管理保駕護航。

主要參考文獻

第7篇：醫(yī)?；鹗褂霉芾砬闆r范文

(一)征繳環(huán)節(jié)應(yīng)征基金流失的主要形式和原因

1.企業(yè)工資基數(shù)未能準(zhǔn)確上報我國基本醫(yī)療保險費用的繳納單位必須如實上報企業(yè)的在職人員綜述，并且依照要求而7%比例進行基本醫(yī)療保險費用的繳納。但是很多企業(yè)和單位收到個體利益的驅(qū)使，少報員工基本工資基數(shù)，有些單位還出現(xiàn)瞞報工資基數(shù)的現(xiàn)象。

2.“單基數(shù)”的繳納形式所謂單基數(shù)繳納形式指的是企業(yè)進隊在職人員進行醫(yī)療保險而繳納，而退休人員與在職人員享受同等的醫(yī)療保險待遇。這就導(dǎo)致有些單位可能出現(xiàn)利用參與保險的機會帶動企業(yè)內(nèi)部所有退休人員享受醫(yī)保待遇的問題。

3.“斷保期”可能發(fā)生企業(yè)在改革發(fā)展過程中會出現(xiàn)人員的變動，這就導(dǎo)致企業(yè)可能出現(xiàn)斷保期，進而資金就會出現(xiàn)流失現(xiàn)象

(二)征繳環(huán)節(jié)完善政策，強化財務(wù)審核，提高征繳率

1.相關(guān)部門強化基本工資審核企業(yè)醫(yī)療保險繳納主要以在職職工的工資總額比例進行繳納，企業(yè)或單位如果少報或者瞞報就會少繳費用，減少支出。所以加強基本工資審核是醫(yī)療保險財務(wù)審核的首要工作，也是征繳工作的難點和重點。相關(guān)部門可以針對此問題采取有針對性的措施。只有強化基本工資審核環(huán)節(jié)，才能保證醫(yī)療保險后續(xù)工作的順利進行。

2.加強宣傳工作相關(guān)部門需要在了解醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，向企業(yè)積極宣傳，擴大醫(yī)療保險的征繳范圍了，由此不僅增加了醫(yī)療保險的資金來源，同時擴大了醫(yī)保范圍，讓更多人享受到醫(yī)保的待遇。

3.企業(yè)需要完善醫(yī)保繳費政策企業(yè)征繳醫(yī)保工作人員及相關(guān)的財務(wù)工作人員必須面對當(dāng)前社會的新變化，積極引導(dǎo)企業(yè)職工以保繳費，提高醫(yī)?；鸬恼骼U率。

二、基本醫(yī)療保險支出環(huán)節(jié)財務(wù)審核的實踐與探討

(一)加強計算機信息的開發(fā)與維護，確保會計信息的質(zhì)量、安全和完整

湖南省醫(yī)保局自啟動以來，針對醫(yī)?；鸬臅嫼怂阋呀?jīng)全面實現(xiàn)電算化，由此既保證會計工作的有效性和準(zhǔn)確性，又可以保證財務(wù)審核的質(zhì)量，最終提高了工作效率。首先，醫(yī)保管理體系中三個目錄的維護已經(jīng)存在于計算機網(wǎng)絡(luò)體系中。就醫(yī)患者的基金支付比例和自付比例都已經(jīng)包含在系統(tǒng)當(dāng)中，疾病的分類也在該系統(tǒng)當(dāng)中，由此所有醫(yī)?；鸷怂愕幕A(chǔ)工作都可以通過計算機來完成。其次，我局實施會計電算化以來，會計核算相關(guān)軟件和重要數(shù)據(jù)都已制定相應(yīng)的管理制度，設(shè)置了不同崗位的操作權(quán)限。

(二)住院醫(yī)療費支付過程中加強財務(wù)審核，搞好財務(wù)結(jié)算，達到管理基金的目的

作為一名合格的勞動保障部門的財務(wù)審核工作人員，必須要依法行事，強化監(jiān)督審核工作。對于一些法律條文、相關(guān)規(guī)定必須認(rèn)真理解，做到心中有數(shù)。需要工作人員熟練掌握的相關(guān)規(guī)定包括以下規(guī)范：《定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》、《定點醫(yī)療機構(gòu)考核管理辦法》、《城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費用結(jié)算暫行辦法》。工作人員在進行財務(wù)審核的過程中必須要把握好以下幾點：第一，審核發(fā)票以及發(fā)票必須保證其真實性；第二，醫(yī)保使用人員的診療項目、用藥、自付比例都要參照規(guī)定進行結(jié)算審核，確保無誤；第三，費用申報的邏輯關(guān)系必須保持平衡；第四，對于出現(xiàn)異常費用的情況要單列審查，確保其真實性、有效性。

三、充分發(fā)揮財務(wù)審核作用，實現(xiàn)基金管理目標(biāo)

隨著社會經(jīng)濟高速發(fā)展，我國醫(yī)保改革工作不斷深入，醫(yī)保參與人員已經(jīng)逐步走向多元化趨勢。雖然定點醫(yī)保醫(yī)院也不斷增加，但是很多不正規(guī)的醫(yī)療機構(gòu)仍然出現(xiàn)很多騙保行為。這些不道德行為及破壞了社會的和諧發(fā)展，同時增加了醫(yī)保風(fēng)險。這對當(dāng)前我國醫(yī)?；鸬墓芾硖岢隽烁叩囊?。首先，相關(guān)管理部門必須強化醫(yī)保管理制度，加強財務(wù)審核的每一個環(huán)節(jié)，讓財務(wù)監(jiān)督切實發(fā)揮其應(yīng)有的作用。其次，當(dāng)現(xiàn)有醫(yī)保資金達到收支平衡的時候，醫(yī)保財務(wù)審核工作必須起到監(jiān)督作用，準(zhǔn)確核算數(shù)據(jù)，為下一步的管理決策提供必要的數(shù)據(jù)信息。

四、總結(jié)

第8篇：醫(yī)?；鹗褂霉芾砬闆r范文

基金失衡的社會焦慮值得一提的是，2011年10月，有關(guān)北京市醫(yī)?；鹑氩环蟪龅膫髀勗诰W(wǎng)上不脛而走，并在較短時間內(nèi)被高頻率轉(zhuǎn)發(fā)。這一事件經(jīng)北京市和國家人力資源社會保障部出面澄清系誤傳才得以漸漸平息，但引起的熱議卻頗有深意。較之于此前人們對醫(yī)?；鸬年P(guān)注主要集中于結(jié)余，突然出現(xiàn)的北京醫(yī)?！皼]錢了”，就像一道驚雷，引起了人們的空前擔(dān)憂和焦慮。從網(wǎng)友的評論中不難看出，醫(yī)保基金“沒錢了”對于社會信心的打擊超出了預(yù)期，說明醫(yī)保“沒錢”是萬萬不能的。如何理解社會對基金平衡的焦慮？不同的利益方對基金平衡有不同的認(rèn)知。醫(yī)?；鹁哂猩鐣?、風(fēng)險性和權(quán)益性的基本屬性。這些基本屬性提示我們，醫(yī)?；鹌胶饽繕?biāo)需要為公眾接受，對風(fēng)險的出現(xiàn)和化解應(yīng)具有可預(yù)見性，并且能夠保障對參保人的權(quán)益承諾。緩釋基金的社會風(fēng)險消除人們對基金平衡的焦慮，至少需要考慮三個方面的因素：一是明確的醫(yī)保基金平衡目標(biāo)。這個目標(biāo)應(yīng)該包含結(jié)余率高限和低限的區(qū)間目標(biāo)，而不是單向的高限目標(biāo)，單向目標(biāo)很容易導(dǎo)致管理行為失衡。二是公眾的知情與可預(yù)見。應(yīng)該告訴公眾在一定的區(qū)間內(nèi)，醫(yī)?；鸬倪\行是健康的，以避免短期赤字引發(fā)社會恐慌。三是政策干預(yù)的情形限定與選擇。政府在醫(yī)?；鸸芾碇袘?yīng)當(dāng)有相當(dāng)?shù)倪h(yuǎn)見并有政策儲備。當(dāng)基金運行出現(xiàn)何種情形時，政府需要出臺政策進行干預(yù)，包括選取何種政策、政策干預(yù)的“節(jié)點”、可預(yù)期的政策目標(biāo)等，都需要政府有預(yù)見性及相應(yīng)的政策儲備，在應(yīng)對突發(fā)事件中掌握主動權(quán)，為醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)運行做好周密的部署。

對醫(yī)保基金風(fēng)險的再認(rèn)知

國家在建立職工基本醫(yī)療保險制度之初，提出“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的基金管理原則。但是，醫(yī)?；鹱鳛橐粋€風(fēng)險基金，在長期運行中，每年都略有結(jié)余是不現(xiàn)實的；而在醫(yī)保基金每年都有結(jié)余的情況下，歷年結(jié)余會緩慢增加，同時降低歷年結(jié)余也不合邏輯。因此，只有在出現(xiàn)大規(guī)模當(dāng)期基金赤字時，才能短期大量消耗歷年結(jié)余。但是，這種大規(guī)模的當(dāng)期赤字并不符合醫(yī)保運行的要求。應(yīng)該看到，作為一個社會基金，醫(yī)保基金需要包容各種利益訴求，適度的、間斷性的當(dāng)期赤字顯然不能被簡單理解為基金“崩盤”，反而有利于遏制利益訴求過度釋放，增加管理張力，促進管理規(guī)范化。化解風(fēng)險的關(guān)鍵是擁有對醫(yī)?；痫L(fēng)險的認(rèn)知能力、控制手段和化解能力?；踞t(yī)療保險基金何以承受高風(fēng)險壓力？美國聯(lián)邦醫(yī)療保險從1960年到2004年長期回顧性研究揭示，按可比價格計算，平均每年醫(yī)療費用增長為10%，其中因通貨膨脹和人口增長造成的增長為5.6%，醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部因素造成的支出增長為4.4%；在醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部因素中，驅(qū)動美國醫(yī)療費用增長的主要因素有四種，即人口老齡化、個人收入增長、醫(yī)療保險對需求的刺激和技術(shù)進步，其貢獻分別為0.5%、1%-1.3%、0.5%和2.1%-2.4%。另一項研究顯示，2002年美國醫(yī)療費用增長因素中，新診療技術(shù)，如MRI（磁共振成像）和心血管介入治療的應(yīng)用，對住院醫(yī)療費用增長的貢獻為19%，門診醫(yī)療費用增長的貢獻為18%，專利藥品應(yīng)用對醫(yī)療費用增長的貢獻為17.2%。從美國對社會養(yǎng)老保險（OASI+DI）和聯(lián)邦醫(yī)療保險(HI+SMI)支出占GDP的比例（SocialSecurityandMedicareCostasaPercentageofGDP）（見圖）的回顧與預(yù)測看，醫(yī)療費用占GDP的比例總體趨于較快上升態(tài)勢。從我國的情況看，醫(yī)?；鹞磥砻媾R的壓力更大。人口老齡化是經(jīng)濟社會發(fā)展所面臨的重大問題，未富先老帶來的醫(yī)療及各項社會保障支出將出現(xiàn)巨大的壓力；技術(shù)進步是人類不懈追求健康目標(biāo)的主要工具，中國醫(yī)療的現(xiàn)代化正處于快速發(fā)展時期；基本醫(yī)療保險的全覆蓋以及待遇的逐步提高，無疑會進一步刺激醫(yī)療需求釋放。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，近10年來，中國衛(wèi)生費用增長平均每年達到14.2%左右的高位，反映了醫(yī)療支出壓力與日俱增。但由于醫(yī)療需求的剛性，壓縮醫(yī)療費用總量的難度很大，基本醫(yī)療保險結(jié)余基金將成為社會的稀缺資源，應(yīng)該倍加珍惜。

第9篇：醫(yī)?；鹗褂霉芾砬闆r范文

1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶的管理現(xiàn)狀與出現(xiàn)的問題

1.1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶的管理現(xiàn)狀

1.1.1個人帳戶記入金額除個人自己繳費的2%外,再從單位繳費中劃撥一部分,單位繳費剩余部分用于建立醫(yī)保統(tǒng)籌基金,而統(tǒng)籌基金的籌資水平又關(guān)系到報銷比例多少問題。這就是說,單位繳費劃入個人帳戶的錢與統(tǒng)籌基金報銷比例是此消彼長的關(guān)系,個人帳戶劃入比例增大就會削弱統(tǒng)籌基金的共濟保障作用。以張家口市直醫(yī)保為例,為解決統(tǒng)籌基金不足,在2006年就將個人帳戶劃入比例統(tǒng)一下調(diào)了0.5個百分點,個人帳戶劃入比例變?yōu)?.4%—2.8%;

1.1.2個人帳戶記入金額以個人自己繳費的2%為主,長期以來有相當(dāng)一部分人的個人帳戶出現(xiàn)較大結(jié)余,而另一部分人,尤其老年人和患慢特病人員個人帳戶上的資金很少,入不敷出。有錢的人不看病,沒錢的人看不起病,個人帳戶對支付門診費用起不了什么作用,造成了事實上的不平等,更加重了職工對醫(yī)保制度的不理解;

1.1.3近幾年以來,關(guān)于醫(yī)?？ㄋ①I日用品的問題屢見報端,用醫(yī)?？〒Q現(xiàn)金的情況也屢見不鮮,雖然社保部門嚴(yán)格禁止刷醫(yī)?？ㄙ徺I日用品,但一些醫(yī)保定點藥店仍然變著花樣打醫(yī)保卡的主意,騙保行為依然我行我素。這顯然都是個人帳戶惹的禍,不僅沒有抵制醫(yī)院的醫(yī)療費增長,而且還造成個人帳戶的更大浪費。而有的地方采取的開放式管理方式,“取消醫(yī)保對個人帳戶的限制,將個人帳戶資金放在參保人員個人名義開設(shè)的存折里,參保人員上銀行就能取出現(xiàn)金買藥或看病”的方式,更與個人帳戶的建立初衷相悖,個人帳戶名存實亡。

1.2.2個人帳戶里的沉淀資金越積越多,社保部門要像銀行一樣,不僅為職工建立個人帳戶信息,更要保證個人帳戶資金安全準(zhǔn)確,不能出錯。這就要求社保部門要建立先進的計算機網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)進行實時管理,做好醫(yī)保數(shù)據(jù)的異地存儲備份,定期對設(shè)備進行維護、更新,對軟件進行優(yōu)化、升級,這就會發(fā)生相當(dāng)高的管理成本。2007年9月西安市醫(yī)療保險基金管理中心曾發(fā)生過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)問題,導(dǎo)致部分職工醫(yī)保卡個人帳戶資金丟失或增加,給當(dāng)?shù)貐⒈Ｂ毠聿恍〉目只?

1.2.3社保部門醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點醫(yī)院收費系統(tǒng)需要通過接口軟件進行數(shù)據(jù)交換,醫(yī)院須設(shè)立醫(yī)保專用窗口。使用醫(yī)?？ㄔ诙c醫(yī)院門診交費,其實是通過IC卡讀卡器“讀出醫(yī)?？▊€人信息數(shù)據(jù)送往醫(yī)保系統(tǒng)確認(rèn),醫(yī)保系統(tǒng)返回個人基本信息,醫(yī)院收費系統(tǒng)據(jù)此進行收費;醫(yī)院收費系統(tǒng)需將收費明細(xì)項目、金額傳送給醫(yī)保系統(tǒng),醫(yī)保系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)保政策及病人的基本信息,計算出個人帳戶支付金額、個人現(xiàn)金支付金額等數(shù)據(jù),并將其返回給醫(yī)院收費系統(tǒng),醫(yī)院收費系統(tǒng)據(jù)此打印發(fā)票并寫入醫(yī)?？ā钡臄?shù)據(jù)讀寫過程,而這個數(shù)據(jù)處理過程,勢必延長醫(yī)院收費系統(tǒng)的打印發(fā)票時間,容易引起病號排長隊等候交費,造成參保人看病難的情況發(fā)生;

1.2.4醫(yī)保卡個人帳戶的設(shè)立直接導(dǎo)致醫(yī)保定點藥店的產(chǎn)生。藥店競爭本來就比較激烈,利潤又比較低,為了爭取到定點藥店的資格,每個藥店需要先配備好系統(tǒng)、微機、打印機及網(wǎng)絡(luò)費、材料費等,白增加六七千元的負(fù)擔(dān),所以只好想方設(shè)法從醫(yī)?？ㄉ夏怖?出現(xiàn)主動配合醫(yī)?？ǔ钟腥俗兿噤N售生活用品、保健用品、醫(yī)保卡換現(xiàn)金等情況,而醫(yī)保部門對他們的監(jiān)管又力不從心。

1.2.5個人帳戶里的資金歸職工個人所有,這就要求參保職工須加強對自己醫(yī)保卡的管理,防范醫(yī)?？▊€人帳戶被冒用。然而在現(xiàn)實使用過程中,給醫(yī)保卡設(shè)置密碼以后,會遇到很多問題,比如延長了患者在醫(yī)院的交費等候時間;而密碼遺忘則須出示身份證到醫(yī)保中心辦理密碼更改手續(xù),這勢必又會影響患者及時就醫(yī)就診問題。而大部分老年群體以及突發(fā)疾病等人群為使用醫(yī)保卡方便,干脆不設(shè)置密碼,這大大增加了醫(yī)?？ㄟz失后個人帳戶被人冒用的風(fēng)險。

2針對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶存在問題的對策與建議

實踐證明,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶的管理現(xiàn)狀已經(jīng)與建立初衷相悖。權(quán)衡利弊,針對暴露出的問題,在不增加企業(yè)和個人負(fù)擔(dān)的情況下,筆者建議取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶設(shè)置。而取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶設(shè)置的對策,可以有以下幾個方面的好處:

(1)職工個人不繳費或發(fā)放現(xiàn)金,不僅有利于增強個人醫(yī)療消費約束意識,減少醫(yī)療資源的浪費;更有利于個人進行了多元化理財,確保個人資產(chǎn)保值增值,從而承擔(dān)起個人的養(yǎng)老和醫(yī)療問題;

(2)若實施單建統(tǒng)籌基金不降低單位繳費比例,單位繳費全部進入社會統(tǒng)籌基金,用于醫(yī)療保險住院病人和門診慢特病患者的報銷補助,更能體現(xiàn)統(tǒng)籌基金的共濟保障作用;而若降低單位繳費比例,則可降低企業(yè)社保費用支出,提高企業(yè)的參保積極性。張家口市直醫(yī)保對困難企業(yè)就實行單建統(tǒng)籌基金政策,單位繳費比例由實行統(tǒng)帳結(jié)合的6.5%下調(diào)為4%,大大提高了困難企業(yè)的參保率,體現(xiàn)了社會保險的廣覆蓋原則;

(3)一座中等城市一般要設(shè)立一二十所定點醫(yī)院和近百所定點藥店,取消個人帳戶后就不用再設(shè)立定點藥店,社保部門則可將有限的人力物力全部用于定點醫(yī)院的監(jiān)管上,提高定點醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量,更好地為參保職工服務(wù);

(4)社保部門可以清除醫(yī)保信息系統(tǒng)中大量個人帳戶充值和消費記錄,提高醫(yī)保信息系統(tǒng)運轉(zhuǎn)效率;定點醫(yī)院取消醫(yī)?？ㄩT診刷卡程序,可以大大提高定點醫(yī)院收費系統(tǒng)運行效率。這樣可以緩解一下當(dāng)前醫(yī)、患、保三者的對立矛盾。