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第1篇：慢性病的綜合管理范文

慢性病的特點

慢性病是和急性病相對而言的，病程持續(xù)時間長，反復發(fā)作，現(xiàn)今缺乏有效治療手段。從病因來看，慢性病是各種危險因素聯(lián)合作用的結果。其危險因素分為個人行為、環(huán)境、人類生物學和衛(wèi)生保健四大類。個人行為因素則占四大類因素的第1位。對人體健康影響較大的偏離健康的行為，如嗜煙、酗酒、飲食不當、缺乏運動、濫用藥物等是引起慢性病的主要病因。糾正人們這些偏離健康的行為，對防止慢性病的發(fā)生、發(fā)展具有決定性作用。由于慢性病的危險因素大多以個人不良的生活方式和行為因素為主?？赏ㄟ^個人的努力避免或去除，因此，慢性病是可以預防的。通過健康教育，使人們養(yǎng)成有益于健康的生活方式和行為，控制慢性病的發(fā)生，通過早期發(fā)現(xiàn)危險因素，在癥狀、體征出現(xiàn)前降低或去除危險因素，在疾病發(fā)生之前或臨床期間采取措施，控制其發(fā)生、發(fā)展是預防慢性病的有效措施。

我國從20世紀90年代中期在大城市開展社區(qū)慢性病的防治工作，多以高血壓、糖尿病等病種為主。從開展工作的實際情況看，對防治高血壓、糖尿病的發(fā)生、發(fā)展及減緩病程進展，起到了肯定的作用。據(jù)資料統(tǒng)計，全世界因心腦血管疾病死亡人數(shù)占全部死亡人數(shù)的40％，世界衛(wèi)生組織專家指出，如果積極采取預防措施，每年大約可以挽救600萬人的生命。人們的行為生活方式、精神狀況、經濟因素對心腦血管等疾病的形成起重要作用，國際國內防治經驗都證明，發(fā)展社區(qū)綜合防治是十分有效的方法。

慢性病綜合防治具體措施

慢性病的社區(qū)綜合防治是以預防為導向的全科醫(yī)療服務。全科醫(yī)療護理服務強調服務的連續(xù)性和綜合性。全科醫(yī)護人員執(zhí)行預防服務的主要方式有健康教育、預防接種、篩檢、周期性健康檢查等。

社區(qū)慢性病的管理，就是以社區(qū)為單位，以社區(qū)內影響人們健康的發(fā)病率較高的慢性病種為目標，采取有計劃的指導干預，從而降低該病的致傷、致殘率，提高治愈率的一種健康工作方法，慢性病管理的實質是三級預防工作的具體落實，即疾病前的病因預防，疾病早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、治療和護理，預防殘疾和死亡，綜合康復和護理。

健康教育:全科醫(yī)護人員的責任是提高居民對慢性病的認識，通過改善不良的生活方式和行為，降低疾病危險因素水平，減少慢性疾病的發(fā)病率和死亡率，提高居民生活質量。以社區(qū)為基礎的健康教育是必不可少的，也是一級預防的有效措施?！昂侠砩攀场⑦m量運動、戒煙限酒、心理平衡”。這健康的“四大基石”的科學性和有效性已被國際公認。慢性病管理的另一方面就是對疾病高危人群進行有側重點的保健服務而達到防病目的，照顧范圍不僅僅限于心理、行為、飲食方面，還要對其家庭生活、衛(wèi)生環(huán)境、社會人際關系、合理用藥、遵醫(yī)行為等相關因素進行干預。在這一點上社區(qū)衛(wèi)生服務有得天獨厚的優(yōu)勢。

健康促進：社區(qū)慢性疾病健康促進的目標是激勵全社區(qū)居民關心自己的健康問題，積極參與社區(qū)健康促進規(guī)劃的制定，開展疾病預防、促進健康活動。通過教育的手段改變個體和群體的行為、生活方式，降低本社區(qū)慢性病的發(fā)病率和死亡率，提高居民的健康水平、生活質量和精神文明程度。目前，世界各國都在積極開展社區(qū)性健康促進工作，社區(qū)醫(yī)護人員在防治慢性病工作中要善于使用健康促進的工作方法，通過建議政府采取制定公共衛(wèi)生政策或立法，采取行政干預、社會支持的綜合方法，達到防治慢性病發(fā)生的目的。

第2篇：慢性病的綜合管理范文

關鍵詞：慢性?。?社區(qū)； 防治； 策略

【中圖分類號】R181.3+7【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783（2012）10-0088-02

慢性病全稱慢性非傳染性疾病（Noninfectious Chronic Disease，NCD），指長期的不能自愈的，幾乎不能被治愈的疾病。主要指心腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等一組疾病[1]。近年來，隨著社會老齡化和經濟的發(fā)展，人民生活水平的提高、膳食結構的變化、生活節(jié)奏的加快等多種因素的影響，致使我國居民慢性慢性病的患病率迅速上升，不健康的行為和生活方式是其最主要的原因[2]。由于慢性病死亡的人數(shù)占總人數(shù)的60% -80%，慢性病發(fā)生在低、中收入國家中，約1/2慢性病死亡發(fā)生在70歲以下人群，約1700萬慢性病患者不到期望年齡就過早死亡。社區(qū)作為進行慢性病防治的平臺，是促進健康的主要場所，以社區(qū)為基礎的項目目的就是幫助個體和社區(qū)建立克服這些障礙的橋梁。

1社區(qū)慢性病防治中存在的主要問題

1.1社區(qū)衛(wèi)生服務中用于慢性病防治的經費不足，社區(qū)醫(yī)生待遇偏低：目前對慢性病的防治建設方面，資金來源主要靠國家、省、市政府投入為主，每年撥出的經費有限，主要用在社區(qū)開展幾種主要慢性病和危險因素的管理和干預項目。除了基本醫(yī)療，社區(qū)衛(wèi)生服務機構還沒有找到更多的補償渠道。此外，社區(qū)醫(yī)生普遍報酬偏低，再加上晉升空間有限，導致其工作積極性不高，很難留住高素質人才。

1.2社區(qū)衛(wèi)生服務中心對慢性病管理不到位：在全國多數(shù)地區(qū)，社區(qū)衛(wèi)生服務站點普遍進行了居民慢性病情況摸底調查，涉及社區(qū)中居民詳細的既往病史和身體健康情況資料，并以戶為單位建立了健康檔案，這些資料對居民的身體健康情況具有重要的參考價值。但是這些檔案在建立之后疏于管理，一段時間之后幾乎均成為死檔，并沒有跟蹤居民的健康問題，因此，也不能通過健康檔案體現(xiàn)慢性病病人的病情進展和防治情況，產生動態(tài)資料不足，管理資料不齊的現(xiàn)狀。

1.3社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)療設施有限人員素質偏低：社區(qū)衛(wèi)生服務站作為基層衛(wèi)生機構，其相應的醫(yī)療配置落后，在社區(qū)規(guī)模和人口結構不斷變化的今天已有些不相適應。其次，全科醫(yī)生缺乏必要的慢性病治療知識技能的培訓，不具備制定健康教育和健康促進計劃、慢性病危險因素干預和對工作開展評估的能力。

1.4社區(qū)衛(wèi)生服務中心缺乏從事慢性病管理的人員：我國幅員遼闊，城鄉(xiāng)居民集居不平衡，鄉(xiāng)村居民地廣人稀，按國家規(guī)定 1000：1.3設置社區(qū)衛(wèi)生服務中心在編人員比例遠遠不能滿足慢性病管理需要。造成偏遠山區(qū)居民不能享受到慢病健康管理的成效。

2相應對策和經驗

2.1加大政府財政投入，拓寬資金來源：加強政府主導的資金來源最直接的方法是將社區(qū)慢性病防治的主要指標，如政府年度財力投入、標化后的主要慢性病發(fā)病率與死亡率、主要慢性病的控制率、吸煙控制率等列入政府工作績效考核指標。制定社區(qū)健康管理評價指標體系和考核辦法，加強對責任主體的問責，明確政府作為問責“第一責任人”應承擔的權利和義務。探索吸納民間資本的投入的途徑，提供優(yōu)惠的扶植政策，如減免稅收，政府給予適當比例的醫(yī)療投入。逐步提高全科醫(yī)生待遇，各級政府可根據(jù)實際情況實施政府直接補貼，提高全科醫(yī)生工作積極性，保留優(yōu)秀的人員。

2.2健全長效應答機制：社區(qū)衛(wèi)生服務中心應該將慢性病防治作為工作重點，以社區(qū)居民的個人健康檔案作為根本，實施慢性病三級預防保健策略，注重早期預防，對那些在檔案中表現(xiàn)為輕中度病癥的患者，實施定期體檢辦法，以便及時掌握患者病情進展，并將在社區(qū)中開展以健康教育和健康促進為主的行為危險因素干預作為預防與控制慢性病的主要措施，提高防治效率。同時，對于重度病癥患者，應建立實時的咨詢診斷關系，對于與三甲醫(yī)院建立雙向導診的社區(qū)醫(yī)院應將病情異常的重度病癥患者及時導診，使慢性病的“防”和“治”在社區(qū)衛(wèi)生服務機構真正結合起來。

2.3定期開展預防保健宣傳：各社區(qū)衛(wèi)生服務中心設置慢性病防治健康教育宣傳欄，每季度更換一次。為住戶發(fā)放慢性病防治知識資料，定期舉辦慢性病健康知識講座、預防保健和治療康復技能培訓講座，開展慢性病健康咨詢以及戒煙、限酒、少鹽、適量運動、合理膳食的健康教育， 積極創(chuàng)造條件，成立高血壓、糖尿病人俱樂部，定期開展活動。

2.4建立多部門協(xié)作機制，加大人員培訓：建立雙向轉診制度，設立專職機構，負責協(xié)調上級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心之間的雙向轉診，加強雙向轉診信息溝通，真正形成“小病進社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復回社區(qū)”的動態(tài)轉診體系[3]。加大培訓杜區(qū)衛(wèi)生服務人員的力度，提高社區(qū)全科醫(yī)生的醫(yī)療技術和綜合素質，制定社區(qū)慢性病防控人才培養(yǎng)計劃。各地按照實際情況制定人才計劃。劃出培養(yǎng)專款，用于師資、基地及教材的開發(fā)。通過組織大中型醫(yī)院醫(yī)務人員對口支援、發(fā)揮退休人員余熱等多種途徑大力培養(yǎng)和充實全科醫(yī)生隊伍[4]。

2.5統(tǒng)籌城鄉(xiāng)人員管理，建全晉升機制：城鄉(xiāng)慢病管理人員根據(jù)需要，按比例區(qū)別對待。保證待遇情況下多恰當安排邊遠山區(qū)的慢病管理人員。由于偏遠地區(qū)生活水平和收入偏低等因素，導致這些地區(qū)很難吸引優(yōu)秀的全科人才，而我國醫(yī)療資源分布不平衡致使偏遠地區(qū)更需要專業(yè)性較強的慢性病防治人員，這就需要本地政府和衛(wèi)生部門健全全科醫(yī)生的晉升機制，使得專業(yè)技術水平高與經驗豐富的人員有更大的晉升空間，充分發(fā)揮自身的積極性，也為新人的引入提供有效的參考。

3結語

我國自1997年開始在社區(qū)中開展社區(qū)慢性病綜合防控工作。目前我國政府的衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃、醫(yī)政部門、基層部門對社區(qū)衛(wèi)生服務的建設已基本完成[5]。各地要制定社區(qū)衛(wèi)生服務技能培訓規(guī)劃，將慢性病管理納入專項和全科醫(yī)生培訓計劃之中，各社區(qū)衛(wèi)生服務中心要依托自身的資源制定年度進修培訓和日常學習計劃，要建立健全慢性病管理工作機制。慢性病綜合防治是一項艱巨而又繁瑣的工作，是需要多系統(tǒng)的綜合配合，是需要長時間的社區(qū)層面的廣泛健康教育宣傳、健病預防機構的聯(lián)動，形成一個科學有序的篩查、管理、干預、治療的康促進活動的開展和街道辦事處、社區(qū)衛(wèi)生服務機構、三級醫(yī)院以及慢性網(wǎng)絡才能夠實現(xiàn)。

參考文獻

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[2]盧建華，吳建國，吳靜娜，等. 構建適合中國國情的健康管理體系[J]. 中國全科醫(yī)學，2009，12（2）：212

[3]孟秀煥. 社區(qū)慢性病管理存在的問題與對策[J]. 醫(yī)學信息，2011， 9：4618-4619

第3篇：慢性病的綜合管理范文

我國居民膳食能量供應充足, 體格發(fā)育與營養(yǎng)狀況總體改善。但膳食結構發(fā)生變化:糧谷類和總蛋白攝入量基本持平, 脂肪攝入量過多, 蔬菜、水果攝入量略有下降, 導致超重肥胖問題突顯,?

根據(jù)《中國成人超重和肥胖預防控制指南》建議, 體重過低:BMI正常:18.523.9;超重:2427.9;肥胖:BMI28。BMI (體質指數(shù)) =體重 (kg) /身高 (m2) 。

調查顯示, 肥胖人群的膳食主要由酒類、糖類、鹽醬調料類和動植物油類構成, 而非肥胖人群的膳食主要由動植物油類、鹽醬調料類、谷類和根莖類構成。表明肥胖與非肥胖人群的膳食模式有所不同, 肥胖人群缺少谷類和根莖類, 且有喜食甜食和酒類嗜好[1]。

肥胖人群不合理的膳食結構導致了慢性病的發(fā)生[2], 作為城市和經濟發(fā)達的農村地區(qū), 由于超重、肥胖造成的高血壓、高血脂、糖尿病及癌癥等慢性病發(fā)病率升高, 且趨向年輕化。

中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒顯示:19982008年我國慢性病患病率有了明顯的增加, 從增長幅度來看, 城市增長緩慢, 2003年略有控制, 農村增長較快。從地區(qū)分布來看, 城市居民患病率要高于農村居民。從地區(qū)規(guī)模來看城市規(guī)模越大, 慢性病患病率越高, 農村也是如此。從性別分布來看, 女性患慢性病的比率一直高于男性, 且農村女性慢性病患病率增長速度高于男性, 而城市男性慢性病患病率增長速度稍高于女性[3],?

2 常見慢性病的癥狀、危害和營養(yǎng)治療

調查高血壓、高血脂和糖尿病的行為習慣, 結果顯示:78.1%的人采用行為、生活方式調整和藥物治療相結合的方法來控制疾病, 包括合理飲食 (77.9%) 、體育鍛煉 (55.6%) 、戒煙 (12.9%) 、限酒 (10.3%) 和控制體質量 (17.0%) ;20.3%的人僅采用藥物治療, 0.7%的人不治療;76.2%的人進行血糖、血壓監(jiān)測, 51.1%的人認為控制在較好水平。

2.1 高血壓的營養(yǎng)防治

高血壓直接威脅著人們的心、腦血管和體內重要的臟器, 如導致心、腎、腦的結構和功能改變, 甚至導致這些器官功能衰竭, 致人死亡。更為嚴重的是高血壓還與高血糖、高血脂等疾病緊密聯(lián)系在一起, 造成全身各組織器官的慢性損害, 導致臟器功能的喪失, 嚴重威脅人們的生命與健康。

對高血壓的患者, 通過營養(yǎng)干預, 控制總熱能的攝入, 使體重維持在正常水平, 限制膳食中對高血壓不利的食物, 增加有營養(yǎng)素的食物, 讓血壓維持在正常水平, 以達到防治高血壓的目的。

2.2 高血脂的營養(yǎng)防治

目前, 我國有近1/3的成年人的血脂偏高, 導致中風的病人近150萬, 全球因高脂血癥引發(fā)的心腦血管疾病死亡人數(shù)近3 500人/d, 但現(xiàn)在很多人對高血脂癥給人類健康造成的巨大威脅并不了解, 事實上高脂血癥現(xiàn)在已成為人類健康的第一隱形殺手。另外, 積極治療高脂血癥, 也是預防冠心病的重要措施之一。

營養(yǎng)治療是治療高脂血癥的基礎。改善過去不恰當?shù)娘嬍沉晳T, 食物多樣化, 每日膳食以谷類、蔬菜、水果為基礎, 適量選擇奶類、干豆類、動物性食物, 限量使用油、單糖、鹽等食物。配合適量運動, 達到控制體重、預防和治療高脂血癥的目的, 使患者早日康復。

2.3 糖尿病的營養(yǎng)防治

高血糖癥是指空腹血糖高于正常上限7.0 mmol/L (126 mg/dl) , 血糖高于腎糖閾值9.0 mmol/L (160 mg/dl) , 則出現(xiàn)尿糖。糖尿病由于胰島素相對或絕對不足, 使體內碳水化合物、脂肪、蛋白質等營養(yǎng)素代謝異常。此病可引起多種并發(fā)癥, 嚴重時可以使人致殘、致盲, 甚至致死。

飲食控制是治療糖尿病的基礎。通過嚴格的對各種營養(yǎng)素的計算, 特別是三大產能熱營養(yǎng)素, 既減輕胰島素的負擔、減輕體重、減少并發(fā)癥, 又達到合理膳食, 保證正常生理及活動的需要。

2.4 癌癥的營養(yǎng)防治

現(xiàn)在理論認為, 癌癥只是慢性病, 它的本質是生物體的內亂, 對待癌癥應像對待慢性病一樣[4]。而且大部分癌癥一經發(fā)現(xiàn)就進入了晚期, 錯過了最佳的治療時間。

健康的飲食習慣對癌癥發(fā)病具有保護作用, 而不良的飲食習慣會增加癌癥發(fā)病的危險度。1997年, 世界癌癥基金會和美國癌癥研究所組織的系統(tǒng)綜合評價證明, 增加水果、蔬菜的攝入和增加身體活動, 很可能降低口腔、喉、咽、食管、肺和胃癌的危險[5]。研究指出, 喜歡酸食和辣食、經常吃蒜類食物、新鮮蔬菜水果、豆類及其制品、蛋類、魚類、維生素以及胡蘿卜素、經常飲茶是癌癥發(fā)病的保護因素全球每年有270萬死亡和2 670萬傷殘調整壽命年可歸因于水果和蔬菜消費不足, 其中包括31%冠心病、19%缺血性腦卒中、20%食管癌、19%胃癌、12%肺癌和2%結直腸癌[6]。

3 營養(yǎng)與慢性病營養(yǎng)防治的意義和存在的問題

為了有效地控制和減緩慢性病的發(fā)病進程, 應采取積極的干預策略:①建立個人健康檔案, 進行系統(tǒng)化管理, 定期隨訪、跟蹤服務。對體檢指標異常的高危人群應連續(xù)動態(tài)監(jiān)測, 并給予分析指導, 有針對性地干預治療。②根據(jù)體檢結果, 結合個人生活方式, 制定個體化的健康干預措施, 普及健康教育, 引導干部職工良好生活方式的形成, 使合理膳食、戒煙限酒、適量運動、心里平衡的健康觀念深入人心, 隨時隨地、因地制宜的實施健康營養(yǎng)干預。③提高政府機關管理者的健康管理水平, 制定有效的激勵措施, 定期體檢, 將身體素質納入職工考核指標, 從根本上解決職工對肥胖、高脂血癥等慢性病重視不足的問題[7]。

在醫(yī)生指導下, 患者通過自己有效的營養(yǎng)干預和防治方法, 達到慢性病自我管理效果, 這種方法特別適合于高血壓病、糖尿病、哮喘等慢性病患者的日常管理。有效的慢性病自我營養(yǎng)干預管理可以改善患者健康和生活質量, 減少衛(wèi)生服務利用, 對于我國的慢性病防治有著重要的意義。

但目前開展慢性病的營養(yǎng)防治地區(qū)大多數(shù)在經濟較發(fā)達、文化程度相對較高的城市社區(qū), 所以此種方法在文化水平相對較低的農村開展還需要一個較長的過程。

4 結語

慢性病的預防和控制越來越受到全球的關注, 不健康飲食是導致慢性病的重要危險因素之一, 慢性病控制離不開合理營養(yǎng)、平衡膳食。國家正在逐步推進營養(yǎng)與慢性病控制共同發(fā)展。今后的慢性病控制工作應加強營養(yǎng)與慢性病關系的證據(jù)研究, 開展可持續(xù)發(fā)展的慢性病綜合防控項目, 加強營養(yǎng)與慢性病控制領域能力建設與人才培養(yǎng), 研究制定營養(yǎng)與慢性病控制領域的政策和法規(guī)。

參考文獻

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[5]World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research.Food, Nutrition and the Prevention of Cancer:A Global Perspective[M].Washington, DC:AICR, 1997.

第4篇：慢性病的綜合管理范文

【關鍵詞】慢性非傳染性疾??；社區(qū)管理；模式；現(xiàn)狀

【中圖分類號】R18 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004―7484（2013）10―0056―02

慢性非傳染性疾?。ㄒ韵路Q慢性?。┎皇翘刂改撤N疾病， 而是對一類起病隱匿， 病程長且病情遷延不愈、缺乏確切的傳染性生物病因證據(jù)， 病因復雜且有些尚未完全被確認的一些疾病的概括性總稱， 包括心腦血管、疾病 腫瘤 糖尿病 慢性阻塞性肺疾患疾病等[1]，已成為 21 世紀危害人們健康的主要問題。目前82.5%的死亡和70%的殘疾是由慢性病造成的[2]，探索一條適合我國國情的慢性病患者管理方法，廣泛開展健康促進和群體預防，從而有效遏制慢性病的患病和死亡是新的醫(yī)改形勢下緩解衛(wèi)生資源配置不合理，緩解看病難看病貴的當務之急[3]。本文就我國慢性病社區(qū)管理現(xiàn)狀綜述如下：

1 我國慢性病防控現(xiàn)狀及策略

慢性病社區(qū)管理必須要在發(fā)展高新技術同時，大力發(fā)展和應用適宜技術，以我國主要慢性病及其共同危險因素為預防控制重點，促進行為改善，以人群為健康需求為導向，能夠為基層普遍應用和推廣的有效技術，這些技術應符合成本效益原則，與當?shù)厣鐣洕噙m應[4]。2011 年，衛(wèi)生部部長陳竺在衛(wèi)生工作會議上強調，心腦血管疾病、惡性腫瘤和糖尿病等慢性非傳染性疾病對健康的危害出現(xiàn)“井噴”式變化，要求在衛(wèi)生宏觀思路和工作策略上必須做出相應調整和改變，做出長期性、戰(zhàn)略性安排。國家也已經將防治慢病寫進了“十二五”規(guī)劃[5]。目前我國對于慢性疾病的管理主要是三級預防，做好臨床醫(yī)學和公共衛(wèi)生的整合，從而真正實現(xiàn)一、二、三級預防的結合。

2 慢性病社區(qū)管理成功模式

2.1 慢性病的自我管理[6] 中國本土化的慢性病自我管理健康教育項目-上海慢性病自我管理項目：以“專業(yè)人員集中授課、病人管理技能訓練+病友交流防病經驗、相互教育”為模式的自我管理教育。1998年起復旦大學公共衛(wèi)生學院與上海市部分社區(qū)衛(wèi)生服務中心合作開展了“社區(qū)高血壓自我管理項目”，成功實施并取得較好的效果。傅東坡[7]等1999年在上海5個社區(qū)開展慢性病自我管理研究，6個月后，在患者自我管理行為、自我效能、健康狀況等方面有明顯改善。2009年，在全國6個試點開展高血壓自我管理項目，干預半年后，高血壓患者知識知曉、健康行為形成和自我效能等方面同樣有顯著改善。杜孝奔等[8]對糖尿病患者的社區(qū)管理方案探究結果，通過科學、正規(guī)、合理的社區(qū)管理和健康教育等對患者在自身檢測、護理防治、生活習慣改變等方面進行指導，幫助患者盡快擺脫不良的生活方式，更好地配合藥物治療，提高身體功能，可以達到有效控制血糖以及減少并發(fā)癥發(fā)生的目的。

2.2 團隊式社區(qū)健康管理模式

2.2.1專科團隊管理模式 設置慢性病管理科室，組建慢性病患者健康管理專科團隊，團隊由2 名全科醫(yī)師、1 名全科護士組成，公衛(wèi)醫(yī)師參與。團隊對所有慢性病患者進行管理，包括慢性病患者的確診、建立慢性病管理專案、隨訪、轉診、追蹤等； 其他全科醫(yī)師只負責篩查，不負責管理、隨訪等工作，其他全科護士也不參與慢性病管理工作。

2.2.2 全科醫(yī)生團隊式的社區(qū)管理模式 在全科診療活動中，以全科醫(yī)師為主、全科護士為輔，公衛(wèi)醫(yī)師參與，合理使用社區(qū)資源和適宜技術，以“慢性病患者篩查、管理、隨訪及轉診服務等”為主要工作內容，實施首診全科醫(yī)師全程負責的社區(qū)管理模式[9]。

多項研究[10-12]表明，團隊式社區(qū)健康管理在慢性病患者健康管理方面效果顯著，提升了居民在高血壓認知、自我控制及治療的意識 從而達到減少心腦血管性疾病發(fā)病的目的。全科醫(yī)師團隊規(guī)范管理對糖尿病患者血糖、血脂指標控制良好，提高了臨床療效。

2.3 同伴教育

同伴教育是20 世紀70 年代末由英國學者提出并在世界范圍內發(fā)展的一種同伴互助式健康教育方式，被世界衛(wèi)生組織確認為是改變人們行為的有效方式。是指具有相同背景、共同經歷或由于某些原因使其具有共同語言的人在一起分享信息、觀念或行為技能，以實現(xiàn)教育目標的一種教育形式[13]。這種教育方式的核心是交流，目的不是要教會別人什么，而是在彼此討論之后，得出解決問題的辦法或者改變態(tài)度，利用人們趨眾的心理，對患者和家屬進行疾病教育，解決在日常生活中遇到的共同問題，如治療信心不足、家屬不當干預、治療不依從等。如：社區(qū)最多的慢性病為高血壓，鎖定幾個經常監(jiān)測血壓 說話有威信 比較注重生活保健 有一定文化背景的人對其進行重點的飲食 運動以及睡眠等方面的指導，在其取得一定成效后，讓其與其他患者進行宣傳，通過這種實例宣傳能夠使其余患者更加信服，從而取得很好的教育效果[14]。韋微光[15]等的研究表明，在社區(qū)管理的糖尿病患者中同時實施同伴教育，可讓患者更了解這個疾病，利于心理調適，改善應對方式，幫助其掌握糖尿病自我管理的技巧，以防止急性并發(fā)癥的發(fā)生和減低慢性并發(fā)癥的風險，是一種較好的糖尿病健康教育方式。

3 慢性病社區(qū)管理相關研究

第5篇：慢性病的綜合管理范文

[關鍵詞] 自助式健康檢測小屋；慢性病防治；作用；社區(qū)

[中圖分類號] R-01[文獻標識碼] C[文章編號] 1674-4721（2012）03（b）-0141-02

近年來慢性病的廣泛流行已成為全世界關注的話題。我國的慢性病防治形勢同樣嚴峻，1997年全國死因順位統(tǒng)計，惡性腫瘤、腦血管病、心臟病為城鎮(zhèn)居民的前三位死因，占總死因的62.11%[1]。2002年為18.8%、18.6%和2.6%的成人分別患有高血壓、血脂異常和糖尿病。2003年我國居民用于高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病4種慢性疾病的醫(yī)療費用合計約占全國衛(wèi)生總費用的12.5%。作為我國公共衛(wèi)生領域內的一項重要內容，積極開展慢性病防治刻不容緩。

1 自助式健康檢測小屋的簡介

1.1 健康檢測項目的簡介

自助式健康檢測小屋內有心電圖、身高體重、人體脂肪、骨密度、血壓、血糖、肺功能及心血管功能八個檢測項目。全部完成后會打印報告單，同時還有健康知識的宣教。

1.2 自助式健康檢測小屋的工作方式

自助式健康檢測小屋是閔行區(qū)政府的一項惠民實事工程，小屋的建設、儀器的購置及耗材的費用都由政府統(tǒng)一撥款，對居民完全免費。所有健康檢測項目都需要閔行區(qū)的居民建立健康卡。首先，通過這張健康卡在電腦中進行登記，然后在各個檢測儀器處刷卡再進行檢測。所有項目檢測完畢后打印報告單，全程會有工作人員協(xié)助完成。數(shù)小時后小屋內的檢測結果會通過網(wǎng)絡自動儲存進居民的電子健康檔案中，成為一項健康數(shù)據(jù)。

2 自助式健康檢測小屋在慢性病防治中的作用

2.1 提高居民的健康意識，增強居民自我管理水平，積極預防慢性病

通過免費的健康檢測、便捷的測量方法、即時的檢測結果及溫馨的健康建議吸引周圍居民，同時小屋內有慢性病的健康宣教資料供居民閱覽，以及循環(huán)播放的慢性病健康宣教片增加居民防病治病的知識，養(yǎng)成及時關注自身健康，進而自覺改變不良行為習慣，預防慢性病。

2.2 增加慢性病患者對自身疾病的認識，加強疾病管理，增加慢性病患者的依從性

自助式健康檢測小屋各項檢測不限次數(shù)及間隔時間，檢查結果當場可以知道，并且通過健康卡隨時可以在網(wǎng)絡上查詢往次的檢查結果，通過對比引發(fā)患者定時檢查的興趣并借此激發(fā)患者的遵醫(yī)行為。另外小屋內有疾病知識的宣教，病友之間的鼓勵及督促，從而營造一種關心健康，關注檢查，自覺遵醫(yī)的良好氛圍。

2.2.1 高血壓是常見的心血管疾病，并為國內外公認的身心性疾病。面對龐大的高血壓患者群，極高的致死、致殘率和極低的服藥率、控制率，預防和控制高血壓是目前世界范圍內的衛(wèi)生保健和社會問題[2]。自助式健康監(jiān)測小屋以其自身優(yōu)勢吸引周圍社區(qū)內的高血壓患者前來測量血壓、血糖、血脂及心血管功能等與高血壓控制息息相關的檢查，發(fā)現(xiàn)異常又可及時到中心就醫(yī)。

2.2.2 糖尿病是一組以血糖升高為特征的全身慢性代謝性疾病。由于該病難以治愈，易并發(fā)心腦血管病且死亡率高[3]?；颊咝枰L期堅持藥物及飲食、運動治療，需要長期規(guī)范的管理，血糖的控制尤為重要。自助式健康檢測小屋提供不限次數(shù)的血糖、血壓的檢測，解除了患者費用方面的顧慮，提高了患者定時檢測血糖的積極性。同時健康卡內存有以前每次的記錄，患者可以比較，這樣也有助于患者自己觀察藥物、飲食、運動等對自身血糖的影響。

2.2.3 高血壓、高血脂、糖尿病以及不良生活習慣已成為多種慢性病的危險因素或致病因素，健康小屋中的幾項檢查都是在提醒居民關注自身的血壓、血糖及血脂等與健康息息相關的人體指標。

2.3 提高周圍居民對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的關注與信任，便于社區(qū)醫(yī)護人員進行慢性病管理

國內外經驗表明，控制高血壓等慢性病的發(fā)展最有效的方法是社區(qū)干預，在社區(qū)人群中實施以健康教育和健康促進為主導，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務的優(yōu)勢，以慢性病防治為重點的干預措施。日本研究證實，高血壓的社區(qū)綜合防治遠比單純的血壓控制或單項的高危因素干預效果為佳，同時在社區(qū)慢性病研究中，提出了健康促進的概念[4]。自檢小屋提供居民關注血壓、血糖等健康指標的免費儀器，相關健康宣教的資料，增加了社區(qū)衛(wèi)生服務中心與居民之間的聯(lián)系，提高了居民對社區(qū)衛(wèi)生服務的信任度，從而提高其對社區(qū)慢性病管理醫(yī)生的隨訪及建議的遵從度[5]。

4 結語

開展社區(qū)衛(wèi)生服務可使社區(qū)醫(yī)生與居民建立長期、穩(wěn)定的健康服務與被服務關系，使居民認識慢性病的危害、危險因素及預防方法，掌握正確的生活方式及行為，提高自我保健能力。同時通過社區(qū)衛(wèi)生服務及時發(fā)現(xiàn)病情，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療與康復，預防和控制并發(fā)癥的發(fā)生，改善生存質量。這樣使三級預防有機地結合起來，才能有效地預防和控制慢性病。自助式健康檢測小屋在慢性病防治方面發(fā)揮了積極的作用，在慢性病的一級預防和二級預防中都有它獨特的功能。但是由于健康小屋對居民是完全免費的，所以需要政府的支持與財政投入。

[參考文獻]

[1]顧秀英，胡一河. 慢性非傳染性疾病預防與控制[M]. 北京：中國協(xié)和大學出版社，2003：56.

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[3]陳先輝，蔡俊明. 糖尿病患者醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心雙轉診進行連續(xù)性健康教育的效果評價[J]. 中國全科醫(yī)學，2009，12（6）：1030-1031.

[4]孫鳳，郭淑霞. 我國高血壓流行情況及其社區(qū)防治進展[J]. 農墾醫(yī)學，2005，27（6）：461-463.

第6篇：慢性病的綜合管理范文

1慢性病的系統(tǒng)管理

1.1慢性病快速增長將造成中國健康勞動力供給減少，居民生活質量下降，社會經濟負擔加重，成為經濟社會健康發(fā)展?jié)撛诘木薮笳系K。世界銀行報告估計，2005年～2015年的10年間，各種慢性病將會給中國造成巨大超過3萬億元以上的經濟損失。并且， 21世紀以來，我國慢性病發(fā)病年齡明顯提前，45～64歲年齡段人口已占全部發(fā)患者口的1/5左右。在心血管患病年齡構成中，50%以上的發(fā)患者口年齡在45～64歲。40～59歲年齡組的糖尿病患病率為11.5%，糖尿病前期患病率達到18.1%[3]。45～64歲正是我國年富力強的年齡段，因這段年齡人口慢性病的集中爆發(fā)，會嚴重減少我國在經濟活躍的勞動力人口，進一步加劇老齡化帶來的勞動力短缺，降低人力資本的質量，大大地影響社會和經濟的發(fā)展。正如WHO總干事陳馮富珍女士所說的，今天慢性病不再只是一個醫(yī)學問題，也不再只是一個公共衛(wèi)生問題，慢性病是一個發(fā)展問題。由此可見，慢性病已成為中國人民健康的頭號威脅，防治慢性病已刻不容緩。

1.2防治慢性病，需要改變傳統(tǒng)的管理策略，加強以系統(tǒng)為基礎的疾病管理。就是要以疾病發(fā)展的自然過程為基礎，對疾病發(fā)生發(fā)展的全過程進行綜合管理，強調慢性病治療與預防相結合，防治一體，多科協(xié)作；提倡早期預防，早發(fā)現(xiàn)、早治療，降低醫(yī)療成本，提高衛(wèi)生人員和醫(yī)療資源的使用效率。

1.3大多數(shù)國家疾病管理是提供服務的產業(yè)。通過確定目標人群，以循證醫(yī)學為基礎，進行臨床綜合分析，協(xié)調保健服務，提供醫(yī)療支持。建立各部門的協(xié)作形成，醫(yī)療保險機構，社區(qū)衛(wèi)生服務中心，社區(qū)衛(wèi)生服務站，三級醫(yī)院，CDC一體化的衛(wèi)生保健服務體系，共享風險、共享收益和共享信息。

1.4建立信息系統(tǒng)，社區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)引進電子病例（CPR） 是社區(qū)醫(yī)療信息發(fā)展的重要標志，開始用于疾病防治、支持共享醫(yī)療、決策支持系統(tǒng)。

1.5全科醫(yī)生充當?shù)诙壈殃P人，真正調動患者的信息流。建立初級醫(yī)療團隊，每一個醫(yī)務人員知道共享責任、信任和服務質量，理解各自的角色、責任和如何傳遞患者，每個人都有共同的目標，了解保健計劃和如何提高質量，常規(guī)的會議和工作程序。

1.6提高責任醫(yī)生疾病管理能力，家庭醫(yī)生制對慢病管理具有重要價值和獨特的優(yōu)勢，家庭醫(yī)生將是未來社區(qū)衛(wèi)生服務的一個方向。家庭醫(yī)生熟練掌握有關疾病的基本知識，對所轄人口開展健康教育，提高慢病患者防病、就醫(yī)意識，提高高慢病患者對多變的環(huán)境的適應能力。他們負責制定患者的保健計劃，提供最新的循證醫(yī)學信息，對患者及家人提供干預，并對干預效果進行跟蹤、評價，與保健隊伍其他人員溝通，隨時掌握患者的最新情況。

1.7關于患者篩選，將健康檔案與社區(qū)常規(guī)的診療信息系統(tǒng)連接起來，開展持續(xù)性保健服務。確定患者個體危險，確定患者自我保健意識，預達到的目標值，確定隨訪的頻率、干預的方式和干預的強度。通過電話咨詢方式，獲取病情臨床信息，藥物名字，藥物依從性，劑量，服藥反應，藥物相互作用，藥物濫用，保健用藥等。按照癥狀和體征，事先設計好表格，以處理的輕重緩急分類，制定疾病管理工作指南。

1.8醫(yī)生的培訓，貫徹臨床指南的重要性，信息具有權威性，專家的集體論證達成一致的建議，患者管理的建議，澄清臨床上有意義的爭論問題。發(fā)展幫助臨床實踐的工具，技術操作規(guī)范，基層醫(yī)生用的指南精簡本。建立臨床路徑，臨床路徑是保障醫(yī)療質量、減低費用的重要措施。 由醫(yī)療小組共同完成（醫(yī)生、護士、邊緣醫(yī)學等多種職業(yè)人員）；規(guī)范化的程序圖；患者、家屬和醫(yī)務人員共同參與。

1.9提高患者的自我管理能力，包括患者對自己血壓監(jiān)測、評估的能力，患者對藥物作用及副作用的簡單了解，加強藥物依從性的能力，掌握行為矯正的基本技能，選擇食物、進行體育鍛煉的能力，戒煙、戒酒、減重、壓力管理的技能，尋求健康知識的能力，就醫(yī)的能力，患者的自信心。

2“四化”管理

通過以上對社區(qū)慢性病系統(tǒng)管理，實現(xiàn)慢性病的"四化"管理：①慢性病管理規(guī)?；簩β圆』颊吖芾淼耐瑫r，加大對一般人群的健康干預力度，促進管理人群規(guī)模化、健康運動規(guī)模化。②慢性病管理規(guī)范化：按規(guī)范化的要求進行操作，居民各類健康信息，進行"網(wǎng)絡化管理"，實現(xiàn)慢性病防治"全人群"管理，結合本社區(qū)的特點，制定慢性病社區(qū)綜合防治標準化工作管理流程。③慢性病管理信息化：在網(wǎng)絡化基礎上，更在社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)中添加了遠程會診的功能，責任醫(yī)生在進家庭服務過程中，通過讀取居民健康卡信息，對所服務慢病患者出現(xiàn)的不能自行解決的情況，在網(wǎng)上可以請求遠程會診，提高診治效果。或對新出現(xiàn)的情況進行留檔備案，以便持續(xù)觀察對比。還可以通過網(wǎng)絡，了解某個中心慢病管理的概況，包括醫(yī)生情況和患者慢病信息，這些信息甚至具體到血壓、身高、體重，以及有無煙酒嗜好及運動，都一目了然。工作效率大大增加。④慢性病管理專業(yè)化：專業(yè)的責任醫(yī)生團隊，包括了責任醫(yī)生（或家庭醫(yī)生）、責任護士、指導專家，質量員、信息員、理療師等多學科人員。醫(yī)護人員和專家提供臨床經驗及專業(yè)技術指導，對患者生活干預，分析和評價，是慢性病規(guī)范管理的主體。質量員、信息員、理療師對居民進行追蹤式管理，進行個體化健復訓練，互動合作，達到管理目的。

慢性病防治任重而道遠。通過對社區(qū)醫(yī)師相關專業(yè)的慢病知識培訓，幫助社區(qū)建立一支慢病診治專門人才隊伍，建立并實施規(guī)范化慢病隨訪制度，實行規(guī)范化管理，提高慢病患者自我保健能力，增強慢病病患依從性，加強和落實慢病患者雙向轉診，減低醫(yī)療費用，提高衛(wèi)生保健的質量。

參考文獻：

[1]中國衛(wèi)生部疾控局.中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015）[EB/OL].（2012-05-21）[2012-05 22].

第7篇：慢性病的綜合管理范文

1　資料與方法

1.1　資料來源

收集2007年張家港市各級醫(yī)療單位填報的冠心病、腦卒中、糖尿病報告卡，冠心病、腦卒中發(fā)病以28d為期，超過28d再次發(fā)病者為新發(fā)病例。如該患者同時被診斷糖尿病、腦卒中則視為2例病例，余類同。

1.2　方法

市疾病預防控制中心對轄區(qū)內各級醫(yī)療單位填報的3種慢性病報告卡進行整理、審核，并錄入蘇州市疾病預防控制中心編制的Epidata 3.0數(shù)據(jù)庫，導人Excel 2003軟件中，剔重后進行統(tǒng)計分析。2007年平均人口數(shù)由張家港市公安部門提供，用世界標準人口構成計算標化發(fā)病率。

1.3　質量控制

對每張卡片進行審核，發(fā)現(xiàn)漏項、錯項和邏輯錯誤后，及時與責任報告單位負責慢性病報病人員進行核對，補漏糾錯。定期對慢性病報病單位開展漏報調查，發(fā)現(xiàn)漏報及時補報，2007年慢性病漏報率為3.79％。

2　結果

2.1　3種慢性病發(fā)病的性別分布

張家港市2007年平均人口數(shù)為890 422人，其中男性440 888人，女性449 534人。2007年全市報告新發(fā)冠心病、腦卒中、糖尿病病例共5 016例，3種慢性病總報告發(fā)病率為563.33/10萬，標化發(fā)病率為353.14/10萬，其中腦卒中的報告發(fā)病率最高?？傮w發(fā)病率男性高于女性(X2=19.86，P＜0.01)，冠心病和腦卒中發(fā)病率的男女差別均有統(tǒng)計學意義(X2=5.33，28.97，分別P＜0.05、0.01)。而糖尿病的發(fā)病率則男女差別無統(tǒng)計學意義(X2==2.08，P＞0.05)，見表1。

2.2　3種慢性病發(fā)病的年齡分布

3種慢性病的發(fā)病率均隨著年齡的增加而升高，總發(fā)病率從65歲開始升高明顯，85歲以上組最高，但每種慢性病發(fā)病率增高的年齡組卻有所不同。糖尿病最小發(fā)病年齡為10歲，且在各年齡組中均有發(fā)病，見表2。

2.3　冠心病、糖尿病和腦卒中發(fā)病情況

2.3.1　心病　冠心病以其他類型居多，占冠心病總數(shù)的62.58％，冠心病猝死最少，占0.52％，急性心肌梗死占9.96％，心絞痛占26.94％。間隔28d后發(fā)病2次及以上者占冠心病發(fā)病總數(shù)的6.81％。

2.3.2　糖尿病　在糖尿病發(fā)病中，以2型糖尿病多發(fā)，占發(fā)病總數(shù)的96.15％，1型糖尿病占3.04％，其他特殊類型的糖尿病占0.54％，妊娠期糖尿病僅占0.27％。

2.3.3　腦卒中　以腦梗死為主，占發(fā)病總數(shù)的81.43％.腦出血占16.37％，蛛網(wǎng)膜下隙出血占1.80％，未分類者占0.44％。間隔28d后發(fā)病2次及以上者占腦卒中發(fā)病總數(shù)的2.34％。

2.3.4　冠心病、糖尿病和腦卒中并況

腦卒中合并糖尿病者84人，分別占腦卒中和糖尿病發(fā)病總數(shù)的2.85％、7.52％；腦卒中合并冠心病者53人，分別占腦卒中和冠心病發(fā)病總數(shù)的1.80％、5.56％；冠心病合并糖尿病者22人，分別占冠心病和糖尿病發(fā)病總數(shù)的2.30％、1.97％。

3　討論

張家港市2007年冠心病、糖尿病、腦卒中3種慢性病總發(fā)病率為563.33/10萬，發(fā)病率隨著年齡的增長而升高，男性高于女性，與國內相關報道一致。慢性病已成為嚴重威脅老年人健康的主要疾病。因此，老年人特別是老年男性應是慢性病防治的重點人群。

在3種慢性病中，腦卒中的發(fā)病率最高，為330.74/10萬，標化率為203.27/10萬，低于深圳市2003―2006年腦卒中事件發(fā)病率(標化率為268.22/10萬)。腦卒中主要類型為腦梗死(81.43％)，腦出血占16.37％，與歐美等國家相似。28d再發(fā)率為2.34％，而腦卒中的再發(fā)將增加腦卒中患者死亡的危險。為此，當?shù)卣歪t(yī)務人員應予以高度重視，針對腦卒中的危險因素，特別是高血壓，通過各級醫(yī)療單位執(zhí)行35周歲首診測血壓制度、定期開展健康體檢和高血壓篩查等措施，盡早發(fā)現(xiàn)和及時治療高血壓病人，有效控制其血壓水平，以減少腦卒中的發(fā)病。同時要重視腦卒中患者的康復治療，以防復發(fā)，提高腦卒中患者的生活質量，降低死亡率。

在1117例糖尿病病例中，96.15％為2型糖尿病，其發(fā)病率雖位于腦卒中之后，但也應對此給予足夠的重視，根據(jù)實際情況，采取有效的措施，加以預防和控制。

冠心病的初發(fā)年齡為25歲組，發(fā)病年齡呈年輕化。其原因可能與生活水平提高、工作壓力大、體力活動減少及吸煙或飲酒人數(shù)增多等因素有關。

冠心病、糖尿病和腦卒中2種以上并發(fā)事件也占有一定的比例，表明多種慢性病之間互為危險因素，可能與它們具有共同的危險因素有關。

第8篇：慢性病的綜合管理范文

關鍵詞：社區(qū)；65歲以上老人；慢性病診斷；干預措施

【中圖分類號】R587.1【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783(2012)04-0466-02

我國慢性病發(fā)病率高，對患者造成心理創(chuàng)傷，是危害人民健康的重要的公共衛(wèi)生問題，是國家十項公共衛(wèi)生服務中的一項重要內容，我社區(qū)衛(wèi)生服務中心于2011年5月21日～10月11日對東關社區(qū)65歲以上老人進行健康管理服務，對有關資料進行收集、整理和分析?，F(xiàn)將其結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象及內容:調查對象為東關社區(qū)18個居民小組65歲以上的常住老人。調查內容為人口學資料、生活方式、疾病相關因素、健康狀況等內容。

1.2 調查方法:采用查閱有關資料；對65歲以上居民進行健康管理服務（包括健康體檢、生活方式和健康狀況評估）等方法。

1.3 資料處理及分析方法:對查閱資料進行分析與整理，所得數(shù)據(jù)用人工處理。對健康管理服務結果進行整理、歸納、總結。

2 結果

2. 1 人口學狀況:社區(qū)人口5848人，65歲以上老人386人，其中男性101人，女性285人。

2. 2 流行病學診斷

2.2.1 根據(jù)東關社區(qū)2011年納入慢性病管理情況發(fā)現(xiàn)：男性慢性病患病率為70.19%,女性慢性病患病率53.18%，同時患兩種病38.29%，同時患三種及三種以上疾病29.56%。65歲以上居民慢性病前五位依次：高血壓、心臟病、糖尿病、惡性腫瘤、腦卒中。

2.2.2 東關社區(qū)2011年65歲以上老人健康體檢情況：體檢人數(shù)為270人：男74人、女196人。男性健康體檢異常情況依次為心電圖異常、血壓高、血脂高、脂肪肝、血糖高。女性健康體檢異常情況依次為血脂高、心電圖異常、血壓高、脂肪肝、血糖高。

2.3 健康危險因素診斷通過對65歲以上老人健康危險因素評估發(fā)現(xiàn)，危害健康的因素為不合理膳食、缺乏體育鍛煉、飲酒、吸煙、不良心理社會等。

3 討論

3.1 東關社區(qū)65歲以上老人人口學基本情況:社區(qū)65歲以上老人占總人口的6.6%，社區(qū)居民已接近老齡化程度；男女比例為1∶2.83。

3.2 東關社區(qū)老人慢性病基本情況高血壓、心臟病、糖尿病是危害社區(qū)居民的首要因素。男性心臟病患病率高于女性，女性糖尿病明顯高于男性。女性血脂血糖異?，F(xiàn)象明顯高于男性。

3.3 男性的健康危險因素從高到低依次為：不合理膳食、缺乏體育鍛煉、飲酒、吸煙、不良心理社會因素；女性的健康危險因素從高到低依次為：不合理膳食、缺乏體育鍛煉、肥胖、不良心理社會因素。

3.4東關社區(qū)65歲以上老人慢性病的干預措施慢性病與生活方式關系密切，所以社區(qū)衛(wèi)生服務中心對慢性病的干預措施以健康促進為主，制訂以下干預措施：

3.4.1 對社區(qū)65歲上老人，每年提供一次健康管理服務，做好篩查和建檔工作。

3.4.2 對于已經診斷的慢性病規(guī)范管理；預見性防治措施在社區(qū)慢性病管理中的應用，如對社區(qū)糖尿病患者進行足底壓力檢測，可以早篩查足部疾患，提早干預［1］。對于未按照診療指南用藥的慢性病患者，指導其規(guī)范用藥。

3.4.3 健康危險因素的干預，針對吸煙、喝酒、不合理膳食等可控制的健康危險因素，社區(qū)要根據(jù)不同人群特點開展分類健康指導和個性化防治策略。針對男性社會、家庭、心理壓力；性格易沖動；吸煙、喝酒、起居不規(guī)律等特點，社區(qū)健康教育注重宣傳緩解男性壓力、改變男性生活方式等方面。 幫助女性居民合理膳食如低鹽、低脂飲食，加強體育鍛煉。注重民族文化差異，開展多種形式、內容豐富的社區(qū)健康教育[2]。

3.4.4 宣傳中醫(yī)知識，發(fā)揚中醫(yī)在慢性病防治方面的作用在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，中醫(yī)藥醫(yī)療服務已納入基本醫(yī)療。中醫(yī)藥服務除藥物治療外，其中醫(yī)特色療法如中醫(yī)耳穴療法不僅能抗焦慮，還有降低血壓的功效[3]；中藥泡足通暢氣血，改善血液循環(huán)，預防和治療糖尿病足[4]。中醫(yī)藥學重視預防保健，強調“治未病”， 在慢性病的防治上有獨特的優(yōu)勢。

3.4.5 社區(qū)衛(wèi)生服務中心轉變思想觀念，改變服務方式、內容和手段，滿足社區(qū)居民各種衛(wèi)生需求。加強對老年人集中居住的養(yǎng)老院、社區(qū)的管理，關注獨居、空巢老人，加強社區(qū)家庭病床的管理[5]。

4 結論

東關社區(qū)老人男女比例失調；患病率增高；高血壓、糖尿病仍是社區(qū)老人的主要疾??；不合理飲食和缺乏體育鍛煉等是多種慢性病的共同危險因素。社區(qū)老年人健康服務；慢性病管理；健康教育；健康危險因素的干預等措施的實施，有效地預防和控制慢性病的發(fā)生，保障城鄉(xiāng)居民獲得最基本、最有效的公共衛(wèi)生服務，有效推進社區(qū)衛(wèi)生服務工作的開展。

參考文獻

[1] 楊青，錢曉路，白嬌嬌，等.社區(qū)2型糖尿病患者足底壓力及影響因素的調查分析[J].中華護理雜志，2010，45（4）:335

[2] 張素娟，曹艷紅. 社區(qū)健康教育存在的問題及管理對策[J].當代護士，2010,11:30

[3] 徐曉春，鄭求嬌，高美娟，等.中醫(yī)耳穴治療對原發(fā)性高血壓并發(fā)焦慮患者的影響[J].中華護理雜志，2011，46（10）:996

第9篇：慢性病的綜合管理范文

作者：張秀梅　李書行　張洪巖

關鍵字： 健康教育　慢性病防治

由于現(xiàn)代醫(yī)學的不斷發(fā)展，人民生活水平的逐步提高及社會的老齡化，疾病譜和死亡譜亦發(fā)生明顯的變化?，F(xiàn)在，嚴重威脅人民生命和健康的慢性非傳染性疾病――高血壓、冠心病、腦卒中、惡性腫瘤、糖尿病已成為全世界的突出問題。黑龍江省齊齊哈爾市富拉爾基區(qū)根據(jù)衛(wèi)生部下達的文件精神和齊齊哈爾市衛(wèi)生工作計劃，在慢性病防治工作中，建立了以健康教育為主導的綜合干預模式。

幾種慢性病的發(fā)病與死亡情況

根據(jù)富拉爾基區(qū)各醫(yī)療單位上報卡片和監(jiān)督、監(jiān)測、調查結果，1990～1998年間，共查出慢性非傳染性疾病新發(fā)病例31526例。其中腦卒中1218例，9年共死亡2685例，年平均發(fā)病率為483.60/10萬，年平均死亡率為106.47/10萬；高血壓新發(fā)病例8343例，9年共死亡300例，年平均發(fā)病率為330.84/10萬，年平均死亡率為11.89/10萬；冠心病新發(fā)病例5730例，9年共死亡1287例，年平均發(fā)病率為227.22/10萬，年平均死亡率為51.03/10萬；惡性腫瘤新發(fā)病例為3912例，9年共死亡2109例，年平均發(fā)病率為155.13/10萬，年平均死亡率83.63/10萬；糖尿病新發(fā)病例1523例，9年共死亡489例，年平均發(fā)病率61.58/10萬，年平均死亡率15.74/10萬。在危險因素中，男性吸煙率51.25%，女性25.63%。日食鹽量平均每人為9.82克。從我區(qū)調查的結果表明，疾病譜和死亡譜發(fā)生了變化，死亡順位：腦卒中占第一位，惡性腫瘤占第二位，冠心病占第三位，傳染病的發(fā)病率和死亡率逐年下降，慢性病的發(fā)病率和死亡率正日趨上升。

在慢性病防治中進行健康教育的方法

1.“慢性病防治是一個涉及個人行為和社會環(huán)境多方面的復雜活動，而個人行為的改變只有綜合干預才能實現(xiàn)和持久。其中組織機構建設是社區(qū)綜合干預的重要組成部分，也是健康促進得以成功的基本保證。”［1］為此，富拉爾基區(qū)在以齊齊哈爾市健康教育所為一級教育網(wǎng)的基礎上，成立了以區(qū)衛(wèi)生局、愛衛(wèi)辦、防疫站為主的二級健康教育網(wǎng)，組建了以各醫(yī)療單位和街道辦事處為主的三級健康教育網(wǎng)的網(wǎng)絡系統(tǒng)。網(wǎng)絡中有領導主管，并把此項工作納入目標管理中，區(qū)衛(wèi)生防疫站設立健康教育科，有一名站長負責此項工作，并制定了與各系統(tǒng)及各部門相互協(xié)調與合作的制度。健康教育網(wǎng)絡中工作人員分級負責、層層包干，在全區(qū)形成了有組織、有領導的網(wǎng)絡系統(tǒng)。

2.抓好三個培訓

1990～1998年我站每年定期召開一次“各醫(yī)療單位主管健康教育工作人員”，“各街道辦事處主管健康教育工作人員”及“社區(qū)重點人群”慢性病防治衛(wèi)生知識培訓班。內容以黑龍江省健康教育所、黑龍江省愛衛(wèi)會出版的《健康知識問答》，《中國慢性病預防與控制》為主，同時不斷強化人們的健康意識，讓人們明白健康教育不是一般的衛(wèi)生宣傳和衛(wèi)生知識的普及，它是搞好慢性病防治工作的重大戰(zhàn)略措施。培訓結束，對所參加人員進行考試，檢查與會人員對衛(wèi)生知識的知曉率。

3.健全三個宣傳陣地

充分發(fā)揮衛(wèi)生防疫站區(qū)域性社會衛(wèi)生宣傳的主導作用。定期向社會宣傳各種衛(wèi)生防病及保健知識，以增強全區(qū)人民的健康意識；要求各醫(yī)療單位在內部公共場所定期向就醫(yī)患者及家屬出宣傳板、設健康咨詢，主管單位隨機檢查指導；另外要求各街道辦事處在轄區(qū)內定期出宣傳板，針對不同人群進行衛(wèi)生防病及健康知識教育。 轉貼于

4.加強多種形式的健康教育

“慢性病控制是一個涉及個人行為和社會環(huán)境多方面的復雜活動，采取多種形式的健康教育方式是控制慢性病的必要手段”［2］。9年來，我單位在抓好“三個培訓”、“三個陣地”的基礎上，開展社區(qū)居民慢性病危險因素調查，利用電視、區(qū)《紅岸周報》、專欄、宣傳畫、宣傳單、衛(wèi)生知識手冊、健康咨詢、重點人群講座等多種形式向群眾進行慢性病防病及保健知識教育，以降低其發(fā)病率，強化人們的防病意識。

應用的結果

1.培訓情況統(tǒng)計

本區(qū)1990～1998年共舉辦“各醫(yī)療單位慢性病防治衛(wèi)生知識培訓班”9期，培訓180人次；舉辦“各街道辦事處慢性病防治衛(wèi)生知識培訓班”9期，培訓204人次，舉辦轄區(qū)“重點人群慢性病防治衛(wèi)生知識培訓班”18期，培訓1800人次。截至1998年底為止，慢性病防治衛(wèi)生知識知曉率分別為100%、100%和99.5%。

2.宣傳陣地情況統(tǒng)計

富拉爾基區(qū)站9年來共向全區(qū)出宣傳板108期，全區(qū)醫(yī)療單位共有宣傳板507塊，共出18252期，全區(qū)街道辦事處共有宣傳板62塊，共出2132期。

3.多種方式的宣傳情況統(tǒng)計

9年來，新聞報紙、電視共發(fā)稿56篇，播放慢性病衛(wèi)生防病知識宣傳錄像24場，開展健康咨詢56次，開展講座20場，發(fā)放宣傳畫1582張，宣傳單35000份，宣傳手冊12816本。

健康教育效果評價

健康教育工作必須有明確的目標和效果評價。

富拉爾基區(qū)衛(wèi)生防疫站在東北重型集團10萬人口內進行乳腺癌的健康教育，利用考試方式將培訓前后內容按百分數(shù)固定下來，然后進行教育前后比較，發(fā)現(xiàn)教育后自檢技術提高了60.72%。區(qū)健康教育科負責同志經常走訪各健康教育網(wǎng)點，隨機抽樣不斷了解群眾衛(wèi)生知識的掌握情況和衛(wèi)生意識的改變程度。

總之，由于醫(yī)學模式的轉變，慢性病的預防與控制勢在必行，而做好此項工作則需減少與慢性病相關的各種高危因素，要從健康教育入手，進行綜合干預，通過改變群體行為達到預防和控制慢性病的最終目的。

參考文獻