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第1篇：城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)范文

為貫徹落實(shí)《**市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（**市人民政府令第191號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《暫行辦法》），現(xiàn)提出以下實(shí)施意見，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

一、關(guān)于城鎮(zhèn)居民參保范圍問題

㈠《暫行辦法》所稱“中等以下學(xué)校”、“托幼機(jī)構(gòu)”是指經(jīng)教育、勞動(dòng)、衛(wèi)生、民政等部門批準(zhǔn)設(shè)立的所有小學(xué)、初中、高中、中專、特殊學(xué)校、技校、職校、托兒所、幼兒園。

㈡《暫行辦法》所稱“駐青高校以及高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校”是指經(jīng)教育、勞動(dòng)等部門批準(zhǔn)設(shè)立的駐青各類?？埔陨细叩冉逃案叩嚷殬I(yè)技術(shù)學(xué)校。

㈢各類學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)的全日制在校學(xué)生（含借讀生）、在冊(cè)兒童不受戶籍限制，均可參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。其他非在校（托幼機(jī)構(gòu)）未滿18周歲的少年兒童參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，必須具有本市城鎮(zhèn)戶籍。

㈣各類學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)的外國籍全日制在校學(xué)生、在冊(cè)兒童，可自愿參加本市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，享受本市居民同等待遇。

㈤《暫行辦法》所稱“重度殘疾人員”，是指具有本市城鎮(zhèn)戶籍、持有《中華人民共和國殘疾人證》并且傷殘等級(jí)達(dá)到1級(jí)和2級(jí)的殘疾人員。

㈥《暫行辦法》所稱“城鎮(zhèn)非從業(yè)人員”，是指具有本市城鎮(zhèn)戶籍、在法定勞動(dòng)年齡以內(nèi)未曾參加過社會(huì)保險(xiǎn)或參加過社會(huì)保險(xiǎn)但不享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇以及享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇期滿的失業(yè)人員。

㈦嶗山、黃島、城陽三區(qū)已經(jīng)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的中小學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)的非城鎮(zhèn)戶籍的學(xué)生兒童，暫不納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍；其他符合參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)條件已參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員，應(yīng)在本周期新型農(nóng)村合作醫(yī)療結(jié)束后參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

㈧《暫行辦法》所稱“本市城鎮(zhèn)戶籍”，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)沒有實(shí)現(xiàn)全市統(tǒng)籌前，在市本級(jí)統(tǒng)籌范圍內(nèi)暫指七區(qū)城鎮(zhèn)戶籍。

二、關(guān)于城鎮(zhèn)居民參保登記問題

根據(jù)《暫行辦法》規(guī)定，各區(qū)政府負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民的參保組織工作。各街道辦事處、居委會(huì)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民的參保登記工作。各類學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本校（園）學(xué)生兒童的參保登記工作。

㈠各類街道居民的參保登記

1、為方便居民首次參保登記，各街道辦事處應(yīng)根據(jù)居民居住分布情況設(shè)立參保登記點(diǎn)，原則上每個(gè)社區(qū)不少于一個(gè)登記點(diǎn)，每個(gè)登記點(diǎn)不少于3個(gè)工作人員。

2、凡在本社區(qū)居住的居民，不受戶口所在轄區(qū)限制，均可就近到登記地點(diǎn)辦理登記手續(xù)，各登記點(diǎn)不得以任何理由拒絕辦理登記手續(xù)。

3、參保人登記時(shí)應(yīng)攜帶身份證、戶口簿等相關(guān)材料，認(rèn)真填寫《**市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人信息登記表》（以下簡(jiǎn)稱登記表）。對(duì)以下人員，還應(yīng)附加提供以下有效證件：

（1）屬重度殘疾人員的，需提供殘聯(lián)核發(fā)的《殘疾人證》；

（2）屬獨(dú)生子女的，需提供計(jì)生部門核發(fā)的獨(dú)生子女證件；

（3）屬低保家庭的，需提供民政部門核發(fā)的《城市居民最低生活保障證》；

（4）屬特困職工家庭的，需提供工會(huì)組織核發(fā)的《困難職工生活幫扶證》；

（5）屬優(yōu)撫對(duì)象的，需提供民政部門核發(fā)的優(yōu)撫對(duì)象證件。

上述證件如丟失，應(yīng)由發(fā)證部門補(bǔ)發(fā)或出具證明。此前參保人可按一般居民辦理參保登記。在年度繳費(fèi)截止日前提供補(bǔ)發(fā)證件或有效證明的，可按相應(yīng)人員類別變更登記并繳費(fèi)；未及時(shí)提供補(bǔ)發(fā)證件或有效證明的，當(dāng)年度只能按一般居民繳費(fèi)并享受待遇。

4、參保登記表一般應(yīng)由參保人或其供養(yǎng)、監(jiān)護(hù)人填寫，填寫有困難的可有工作人員代填。填寫完成后，參保人或其監(jiān)護(hù)人應(yīng)在登記表上簽字確認(rèn)；登記工作人員應(yīng)認(rèn)真復(fù)核，查看是否存在遺漏或錯(cuò)誤，有問題的應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充更正，確認(rèn)沒有問題后由復(fù)核人員簽字確認(rèn)。

5、對(duì)低保家庭、優(yōu)撫對(duì)象、特困職工，應(yīng)留存相關(guān)資料的復(fù)印件，同時(shí)以上人員的信息登記材料應(yīng)單獨(dú)存放。

6、各登記點(diǎn)的參保登記表及相關(guān)材料應(yīng)及時(shí)報(bào)街道辦事處，街道辦事處應(yīng)當(dāng)認(rèn)真審核，對(duì)不符合要求的登記表及相關(guān)材料應(yīng)退回原登記點(diǎn)重新填寫，符合要求的登記表及相關(guān)材料，移交街道勞動(dòng)保障服務(wù)中心審核簽收。

7、街道勞動(dòng)保障服務(wù)中心負(fù)責(zé)居民參保登記信息的錄入工作，錄入時(shí)應(yīng)復(fù)核檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題，要及時(shí)與信息登記工作人員聯(lián)系落實(shí)解決。信息的錄入應(yīng)與信息登記工作同步進(jìn)行，錄入和復(fù)核工作應(yīng)分崗設(shè)置，確保信息錄入工作的準(zhǔn)確性。

㈡各類學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)學(xué)生兒童的參保登記

1、各類學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)學(xué)生兒童的參保登記工作，由所在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)集中登記。小學(xué)生、幼兒的登記信息應(yīng)由監(jiān)護(hù)人或?qū)W校工作人員協(xié)助填寫。

2、參保人、監(jiān)護(hù)人或協(xié)助填寫人員應(yīng)在登記表上簽字確認(rèn)。獨(dú)生子女、低保家庭、優(yōu)撫對(duì)象、特困職工的相關(guān)證件，應(yīng)有專人審核。登記工作人員應(yīng)認(rèn)真審核，有問題的應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充更正，確保參保登記信息準(zhǔn)確完整。

3、各類學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)將參保登記表及相關(guān)材料匯總錄入，錄入時(shí)應(yīng)復(fù)核檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)更正，確保信息錄入工作的準(zhǔn)確性。

4、各類學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)將參保登記表匯總錄入完成后，打印參保人員花名冊(cè)并蓋章，連同信息報(bào)盤、參保登記表及相關(guān)材料就近向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)。

三、關(guān)于城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)業(yè)務(wù)管理問題

㈠市社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)辦公室負(fù)責(zé)全市老年居民、重殘人員、非從業(yè)人員、未入學(xué)或未入托幼機(jī)構(gòu)少年兒童的繳費(fèi)業(yè)務(wù)的管理工作，街道勞動(dòng)保障中心作為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基層收繳單位，街道辦事處、居委會(huì)協(xié)助做好基金收繳相關(guān)工作。

市機(jī)關(guān)事業(yè)單位保險(xiǎn)辦公室負(fù)責(zé)各類學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)學(xué)生兒童的繳費(fèi)管理工作。所在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本校（所、園）學(xué)生兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的收繳工作。其中，民辦或私立學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)的繳費(fèi)管理由市社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)事業(yè)辦公室負(fù)責(zé)。

㈡老年居民、重度殘疾人員、非從業(yè)人員、未入學(xué)或未入托幼機(jī)構(gòu)的少年兒童，不局限于本人戶口所在轄區(qū)，可到就近的街道勞動(dòng)保障服務(wù)中心辦理繳費(fèi)手續(xù)。各類學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)按照社會(huì)保險(xiǎn)登記所屬社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理繳費(fèi)手續(xù)。

㈢城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年度收繳，每年8月1日至9月30日為繳費(fèi)期。啟動(dòng)當(dāng)年，對(duì)符合參保條件而未及時(shí)辦理參保繳費(fèi)的個(gè)別城鎮(zhèn)居民，繳費(fèi)截止日放寬到**年12月31日。

年度繳費(fèi)截止日后新出現(xiàn)的符合參保條件的各類城鎮(zhèn)居民，可即時(shí)到居住地街道勞動(dòng)保障服務(wù)中心辦理參保繳費(fèi)，繳費(fèi)次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，也可到下一保險(xiǎn)年度繳費(fèi)，本年度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不用補(bǔ)繳。

㈣街道勞動(dòng)保障服務(wù)中心應(yīng)按規(guī)定為參保人辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，并為繳費(fèi)人員打印繳費(fèi)憑據(jù)。每保險(xiǎn)年度，街道勞動(dòng)保障服務(wù)中心要對(duì)轄區(qū)內(nèi)的參保繳費(fèi)人員信息進(jìn)行復(fù)核，確保參保繳費(fèi)信息準(zhǔn)確完整。

各類學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)的學(xué)生兒童，于每年度繳費(fèi)截止后，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)打印繳費(fèi)憑據(jù)，發(fā)給繳費(fèi)人。

㈤在街道勞動(dòng)保障服務(wù)中心參保繳費(fèi)的人員，因滯后或中斷參保需要辦理補(bǔ)繳的，街道勞動(dòng)保障服務(wù)中心應(yīng)嚴(yán)格審驗(yàn)其相關(guān)資料，確認(rèn)其符合參保條件首次應(yīng)參保的時(shí)間，計(jì)算其滯后或中斷參保的年限，報(bào)各區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，再行辦理補(bǔ)繳手續(xù)。市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要對(duì)各區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、街道勞動(dòng)保障中心辦理補(bǔ)繳的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

各類學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)的學(xué)生兒童，因滯后或中斷參保需要辦理補(bǔ)繳的，由所在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格審核把關(guān)。

㈥街道勞動(dòng)保障服務(wù)中心負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)收繳資金的對(duì)帳和匯總工作。每月20日前，街道勞動(dòng)保障中心應(yīng)攜帶本月參保人員變更花名冊(cè)等相關(guān)材料，連同收繳的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)到區(qū)社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理上解手續(xù)。

各類學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本校（所、園）學(xué)生兒童醫(yī)療保險(xiǎn)收繳資金的對(duì)帳和匯總工作。每年9月30日前，攜帶《基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)花名冊(cè)》、《參保信息登記表》及相關(guān)材料，連同微機(jī)信息報(bào)盤，向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納學(xué)生兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

㈦社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為全部參保城鎮(zhèn)居民統(tǒng)一制作《**市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡》（以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)保卡”），由各收費(fèi)單位發(fā)給參保人。

㈧市勞動(dòng)和社會(huì)保險(xiǎn)辦公室、機(jī)關(guān)事業(yè)單位保險(xiǎn)辦公室應(yīng)將各類城鎮(zhèn)居民的財(cái)政應(yīng)補(bǔ)助資金情況，于每年繳費(fèi)期截止后1個(gè)月內(nèi)匯總報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心，由市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心報(bào)市財(cái)政局。

四、關(guān)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇管理問題

㈠住院管理

城鎮(zhèn)居民的住院結(jié)算管理，原則上參照現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。特殊情況規(guī)定如下：

1、少年兒童的住院病種、藥品及診療項(xiàng)目目錄，在現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)目錄的基礎(chǔ)上適當(dāng)補(bǔ)充，具體另行制定。

2、根據(jù)衛(wèi)生部門相關(guān)規(guī)定及臨床管理實(shí)際，確定14周歲以下少年兒童的住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（見附件）。

3、參保人憑本人居民醫(yī)?？ê蜕矸葑C即時(shí)辦理住院手續(xù)。其中，沒有身份證的少年兒童，可憑學(xué)生證或所在學(xué)校（所、園）證明、參保登記時(shí)的供養(yǎng)（監(jiān)護(hù)）人身份證、居委會(huì)證明等辦理。證件材料不全的，應(yīng)在住院5日內(nèi)補(bǔ)辦確認(rèn)手續(xù)。

4、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算，納入現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工住院結(jié)算管理體系。

㈡老年居民、重度殘疾人員和非從業(yè)人員門診大病管理

老年居民、重度殘疾人員和非從業(yè)人員的門診大病病種審定、就診管理及結(jié)算方式等參照現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。特殊情況規(guī)定如下：

參保人患尿毒癥透析治療、器官移植術(shù)后抗排異治療、惡性腫瘤及白血病放化療等4種實(shí)行計(jì)賬管理的門診大病，可在定點(diǎn)醫(yī)院范圍內(nèi)自主選擇一家作為本人門診大病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；其他實(shí)行報(bào)銷管理的門診大病病種患者，凡享受普通門診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷待遇的人員，其門診大病定點(diǎn)原則上應(yīng)與本人普通門診定點(diǎn)一致，特殊情況不適宜在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)治療的，經(jīng)本人申請(qǐng)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)出具證明，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意后可選擇上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院。門診大病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定后，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)原則上不得變更。

實(shí)行報(bào)銷管理的門診大病病種，在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)的最高支付限額為2000元。

㈢學(xué)生兒童門診大病醫(yī)療費(fèi)管理

門診大病病種范圍：限定白血病、尿毒癥透析治療、惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、血友病、兒童糖尿病、精神病等8個(gè)病種。

結(jié)算管理：前四個(gè)病種實(shí)行記帳管理，不實(shí)行病種限額，在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)門診大病不需單獨(dú)支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)；后四個(gè)病種實(shí)行限額報(bào)銷管理，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)門診大病需單獨(dú)支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)，在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)的最高支付限額為2000元。

㈣意外傷害事故醫(yī)療費(fèi)管理

《暫行辦法》中所稱“意外傷害事故”，是指排除打架斗毆、酗酒滋事、吸毒、自殺自殘等行為，參保人發(fā)生的意外傷害事故。意外傷害事故醫(yī)療費(fèi)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的具體條件、審批程序和醫(yī)療費(fèi)結(jié)算管理辦法另行制定。

㈤在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，老年居民、重度殘疾人、非從業(yè)人員的最高支付限額10萬元，包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的住院、門診大病等各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)；學(xué)生兒童的最高支付限額12萬元，包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的住院、門診大病、意外傷害門急診等各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)。

五、關(guān)于城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌金與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)管理問題

㈠對(duì)老年居民、重度殘疾人，按照每人每年120元的標(biāo)準(zhǔn)建立門診統(tǒng)籌金，由參保人自主選擇一家社區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“社區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)”）作為本人的普通門診醫(yī)療定點(diǎn)單位。

㈡按照“小病在社區(qū)、大病上醫(yī)院”的原則，針對(duì)一般常見病、多發(fā)病，制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)普通門診藥品目錄。

㈢老年居民、重度殘疾人在本人社區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)發(fā)生的符合統(tǒng)籌金支付范圍的普通門診醫(yī)療費(fèi)，在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)超過100元以上的部分，由門診統(tǒng)籌金支付30%。老年居民、重度殘疾人在非本人社區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)，門診統(tǒng)籌金不予支付。

市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)在各社區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)，實(shí)行按定點(diǎn)人數(shù)定額包干預(yù)算管理。社區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)在每季度結(jié)束后10日內(nèi)，應(yīng)將本季門診費(fèi)用匯總報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，在預(yù)算定額包干標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)的據(jù)實(shí)撥付，結(jié)余定額可結(jié)轉(zhuǎn)下季度使用；超過預(yù)算定額部分，不予撥付。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)定點(diǎn)人數(shù)多少對(duì)各社區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)預(yù)撥適當(dāng)?shù)闹苻D(zhuǎn)金。

㈣老年居民、重度殘疾人應(yīng)當(dāng)與本人選擇的社區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)簽訂《基本醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》。服務(wù)協(xié)議一年一簽，期滿可續(xù)簽或轉(zhuǎn)簽。在協(xié)議期內(nèi)，因特殊原因要求變更定點(diǎn)單位的，原則上應(yīng)滿一個(gè)季度后再辦理變更手續(xù)。

㈤實(shí)行家庭醫(yī)生聯(lián)系人制度。社區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)應(yīng)當(dāng)將具備家庭醫(yī)生聯(lián)系人資質(zhì)的在崗醫(yī)師予以公示，由老年居民、重度殘疾人自主選擇一名作為自己的家庭醫(yī)生聯(lián)系人，并在服務(wù)協(xié)議中注明。老年居民、重度殘疾人要求變更家庭醫(yī)生聯(lián)系人的，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以辦理。

社區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)應(yīng)當(dāng)為家庭醫(yī)生聯(lián)系人配備相應(yīng)的助理醫(yī)護(hù)人員，家庭醫(yī)生聯(lián)系人代表社區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)為老年居民、重度殘疾人及其家庭提供預(yù)防保健、慢性病干預(yù)、出診巡診、雙向轉(zhuǎn)診以及辦理門診大病、家庭病床、老年醫(yī)療護(hù)理等服務(wù)。

㈥醫(yī)保社區(qū)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行首診制度。老年居民、重度殘疾人患病首先在本人社區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)就診，因病情需要轉(zhuǎn)診的，社區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)應(yīng)當(dāng)及時(shí)為患者辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)。未經(jīng)社區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)而發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。因急診、搶救直接住院治療的，應(yīng)當(dāng)在住院7日內(nèi)到本人社區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診手續(xù)。

㈦雙向轉(zhuǎn)診管理。

1、社區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)向住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診時(shí)，應(yīng)根據(jù)病人病情，并征得病人或其家屬同意，幫助選擇適宜的轉(zhuǎn)診醫(yī)院、科室和接診的轉(zhuǎn)診醫(yī)師，并向病人解釋轉(zhuǎn)診原因，介紹轉(zhuǎn)診醫(yī)院和接診醫(yī)生的情況，取得病人的合作。家庭醫(yī)生聯(lián)系人要填寫雙向轉(zhuǎn)診記錄單和轉(zhuǎn)診卡，幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診醫(yī)院，必要時(shí)護(hù)送轉(zhuǎn)診。

社區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)應(yīng)將轉(zhuǎn)診病人的基本信息、疾病和轉(zhuǎn)診意見等內(nèi)容錄入醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)備案。

2、醫(yī)保住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接收社區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)轉(zhuǎn)診病人時(shí)，應(yīng)簡(jiǎn)化就診程序，建立接收轉(zhuǎn)診病人的“綠色通道”，為轉(zhuǎn)診病人在掛號(hào)、檢查、住院等方面提供適當(dāng)?shù)膬?yōu)先服務(wù)，做好接診病人的院內(nèi)分診。接診經(jīng)治醫(yī)生在進(jìn)行診斷治療期間，有義務(wù)接受社區(qū)經(jīng)治醫(yī)生的咨詢，將病人的治療情況反饋給社區(qū)，并根據(jù)社區(qū)經(jīng)治醫(yī)生的要求和病人需要提供相應(yīng)的檢查。

當(dāng)病人病情穩(wěn)定進(jìn)入康復(fù)期，住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將符合條件的病人及時(shí)轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)繼續(xù)治療，按規(guī)定辦理門診大病、家庭病床或老年醫(yī)療護(hù)理。轉(zhuǎn)診時(shí)，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)當(dāng)填寫雙向轉(zhuǎn)診記錄單回執(zhí)，說明處理過程、繼續(xù)治療的建議和注意事項(xiàng)，并根據(jù)需要對(duì)轉(zhuǎn)入社區(qū)的病人繼續(xù)進(jìn)行治療和康復(fù)指導(dǎo)。

㈧社區(qū)管理考核。

社區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)應(yīng)當(dāng)不斷提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)，切實(shí)保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。對(duì)一些疑難雜癥要舉行定期不定期的集體會(huì)診，必要時(shí)外聘專家會(huì)診，對(duì)需要轉(zhuǎn)診的患者要及時(shí)轉(zhuǎn)診，不得延誤，防止醫(yī)療事故發(fā)生。

社區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)應(yīng)遵循因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，不得對(duì)參保人設(shè)定人均報(bào)銷定額，也不得開大處方，誘導(dǎo)消費(fèi)，過度治療。

第2篇：城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)范文

1.大學(xué)生城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)逐漸由自愿走向強(qiáng)制。

從2010、2011年開始，河北省石家莊市的大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)逐步由自愿走向強(qiáng)制，強(qiáng)制性的參保要求淡化了大學(xué)生的個(gè)人意愿和積極性。這種整體的不積極使得大石家莊學(xué)生中對(duì)醫(yī)保政策不了解的人數(shù)占據(jù)很高的比例。

2.各高校對(duì)大學(xué)生醫(yī)保政策的宣傳和重視程度不夠。對(duì)石家莊市的幾所高校的校醫(yī)院大學(xué)生城鎮(zhèn)醫(yī)保的專管責(zé)任人進(jìn)行訪談時(shí)，共同反映出的問題就是對(duì)于大學(xué)生醫(yī)保政策的宣傳問題。以河北科技大學(xué)為例，面向廣大同學(xué)的醫(yī)

保政策宣傳手段仍是主要通過在校網(wǎng)懸掛通知、向各學(xué)院、各系發(fā)放通知，由各學(xué)院自主宣傳。這種本身具有很大局限性的宣傳使得河北科技大學(xué)學(xué)生對(duì)于醫(yī)保政策的了解停留在一個(gè)區(qū)校醫(yī)院買藥看病可以報(bào)銷的層面。

3.石家莊高校醫(yī)療機(jī)構(gòu)力量薄弱，配套設(shè)施不完善

校醫(yī)院或者醫(yī)務(wù)室作為直接面向大學(xué)生的定點(diǎn)門診機(jī)構(gòu)，肩負(fù)著宣傳醫(yī)保政策，為在校大學(xué)生提供良好醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任。據(jù)調(diào)查，河北經(jīng)貿(mào)大學(xué)、河北科技大學(xué)的校醫(yī)院或多或少都存在著配套醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施的不完善，有些設(shè)備只是擺設(shè)，利用率極低等狀況。這種校醫(yī)院自身存在的設(shè)備的不完善、醫(yī)療人員的專業(yè)水平制約著石家莊市大學(xué)生的看病醫(yī)療問題。

二、對(duì)完善石家莊大學(xué)生城鎮(zhèn)醫(yī)保政策的改進(jìn)意見和措施

1.加大財(cái)政資金投入，擴(kuò)大報(bào)銷藥品的范圍，提高報(bào)銷比例。

合理安排中央地方的出資比例，完善對(duì)大學(xué)生醫(yī)保政策撥付基金的管理，擴(kuò)大大學(xué)生的受益面范圍，是石家莊市大學(xué)生醫(yī)保政策的重中之重。加大大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)資金的專項(xiàng)投入，提高報(bào)銷比例，擴(kuò)大報(bào)銷范圍，需要中央、河北省政府、同級(jí)財(cái)政的共同努力。

2.在石家莊醫(yī)保中心和各高校成立大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的專管機(jī)構(gòu)。

從對(duì)石家莊市各個(gè)高校的調(diào)查中，各個(gè)學(xué)校在具體負(fù)責(zé)大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)政策時(shí)所指定的管理機(jī)構(gòu)不同。河北經(jīng)貿(mào)大學(xué)校醫(yī)院專門成立了大學(xué)生醫(yī)保辦公室主抓大學(xué)生醫(yī)保政策的政策解答、辦卡發(fā)卡等具體事宜。在石家莊市醫(yī)保管理中心將大學(xué)生醫(yī)保單獨(dú)進(jìn)行管理，提高對(duì)大學(xué)生醫(yī)保政策的關(guān)注和宣傳。各高校也同時(shí)設(shè)立相應(yīng)的專管機(jī)構(gòu)，保證對(duì)大學(xué)生醫(yī)保政策的貫徹執(zhí)行。

3.加大宣傳力度，創(chuàng)新宣傳形式，切實(shí)發(fā)揮高校醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)的作用。

切實(shí)發(fā)揮高校的醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)作用，提高大學(xué)生對(duì)醫(yī)保的了解，值得引起高校的重視。高校應(yīng)加強(qiáng)宣傳體系的建設(shè)，除了通過傳統(tǒng)的報(bào)紙、新聞、文件通知等宣傳方式外，還應(yīng)該大力運(yùn)用新興的網(wǎng)絡(luò)宣傳手段，擴(kuò)大醫(yī)保政策在大學(xué)生中的公信力和影響力。提高大學(xué)生對(duì)自身患病風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)。高校還應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)督力度，準(zhǔn)確宣傳每一項(xiàng)社會(huì)保障制度改革的目的方針政策和具體辦法。

三、結(jié)論

第3篇：城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)范文

【關(guān)鍵詞】 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn);城鎮(zhèn)居民;發(fā)展和完善

一、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展現(xiàn)狀

我國自1994年進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作以來,醫(yī)療保障制度取得了可喜成就,但也不難發(fā)現(xiàn)尚沒有醫(yī)療保障覆蓋的一個(gè)群體――城鎮(zhèn)居民。城鎮(zhèn)居民是相對(duì)于城鎮(zhèn)職工而言,其可從兩個(gè)角度界定,一是戶籍,二是就業(yè)狀態(tài),即具有城鎮(zhèn)戶口的非就業(yè)居民。從人口數(shù)量上講,他們絕對(duì)是城市居民的大多數(shù),這一群體醫(yī)療保障問題的解決與否,直接影響著我國能否建立覆蓋全民的社會(huì)醫(yī)療保障制度。隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高及政府和相關(guān)研究領(lǐng)域的重視,為實(shí)現(xiàn)基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系的目標(biāo),國務(wù)院決定,從2007年起開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作,探索建立以解決參保人員住院和門診大病為主要目標(biāo)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度。試點(diǎn)工作自開展以來,各地區(qū)各部門充分認(rèn)識(shí)這項(xiàng)工作的重要性,部分試點(diǎn)地區(qū)取得了可喜的成績(jī),如醫(yī)療保障的“馬鞍山模式”,它在建立職工醫(yī)療保障和開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基礎(chǔ)上,實(shí)施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn),構(gòu)建了全民醫(yī)療保障網(wǎng),并在此基礎(chǔ)上,打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu),整合城鄉(xiāng)兩個(gè)醫(yī)療保障制度為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度,統(tǒng)籌了城鄉(xiāng)醫(yī)療保障。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)在試點(diǎn)城市取得進(jìn)展的過程中,更多的表現(xiàn)出了種種問題有待完善和研究。

二、完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意義

(1)完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策,關(guān)系到廣大人民群眾的切身利益,關(guān)系到社會(huì)和諧穩(wěn)定。城鎮(zhèn)居民通過家庭繳費(fèi)和政府補(bǔ)助,重點(diǎn)保障住院和門診大病醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),有助于解決他們的大病醫(yī)療費(fèi)用問題,真正實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障的目標(biāo),維護(hù)社會(huì)公平、促進(jìn)社會(huì)和諧。(2)完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策,是完善社會(huì)保障體系的重要內(nèi)容,也與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革密切相關(guān)。通過制度保障和政府補(bǔ)助釋放了居民醫(yī)療需求,擴(kuò)大了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的消費(fèi)人群和資金來源。要抓住這個(gè)時(shí)機(jī),轉(zhuǎn)變醫(yī)療衛(wèi)生投入機(jī)制,引導(dǎo)更多的醫(yī)療衛(wèi)生資源向基層傾斜,通過醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)激勵(lì)、制約和監(jiān)督,促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部改革,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,控制費(fèi)用不合理增長(zhǎng),同時(shí)也促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)和中醫(yī)藥事業(yè)的健康發(fā)展。(3)完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策,對(duì)國民經(jīng)濟(jì)又好又快發(fā)展具有促進(jìn)作用。健全完善的社會(huì)保障制度有利于改善居民的消費(fèi)預(yù)期,擴(kuò)大消費(fèi)需求。建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策,完善社會(huì)保障體系,為老百姓構(gòu)筑社會(huì)安全網(wǎng),有助于解除居民的后顧之憂,增強(qiáng)居民消費(fèi)的信心,拉動(dòng)國內(nèi)消費(fèi)需求,從而有利于促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)方式的轉(zhuǎn)變。

三、對(duì)于完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要觀點(diǎn)

(1)試點(diǎn)工作不宜開展的時(shí)間過長(zhǎng)。應(yīng)增進(jìn)其運(yùn)行和完善的效率,降低財(cái)政壓力,提高財(cái)政預(yù)算、管制能力以及基金管理能力,避免人為造成試點(diǎn)地區(qū)與非試點(diǎn)地區(qū)間的不平衡,從而違背保持社會(huì)公平的最終目的。(2)明確城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障對(duì)象。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的適用人群為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋范圍以外的城鎮(zhèn)居民,大學(xué)生將來也要納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。從各城市試點(diǎn)方案來看,都沒有將就業(yè)但沒有參加職工醫(yī)療保障的靈活就業(yè)人員覆蓋在內(nèi),因?yàn)橹贫仍跇?gòu)建時(shí)試圖將就業(yè)人口全部納入職工醫(yī)保,基于我國經(jīng)濟(jì)正處于轉(zhuǎn)型時(shí)期,所有企業(yè)不可能將職工全部納入職工醫(yī)保。為擴(kuò)大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面,實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的覆蓋范圍也要為城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員開放。(3)醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間要有運(yùn)行通暢的銜接機(jī)制。當(dāng)前,城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)困擾并阻礙著我國社會(huì)保障制度的發(fā)展,在醫(yī)療保險(xiǎn)中也不例外,其當(dāng)即的解決辦法是在各自為政的醫(yī)療制度之間搭一座橋梁,使政策之間能夠銜接。具體的銜接辦法,有待此課題在研究過程中解決。制定有效的銜接機(jī)制不僅有利于人力資源的流動(dòng),還為農(nóng)民工提供了可以選擇的城鎮(zhèn)醫(yī)保,為其返鄉(xiāng)后的新農(nóng)合醫(yī)保也提供了銜接保證。(4)根據(jù)各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及社會(huì)發(fā)展情況重新定位中央財(cái)政與地方財(cái)政的責(zé)任補(bǔ)助比例。目前中央財(cái)政與地方財(cái)政采取對(duì)其進(jìn)行“聯(lián)動(dòng)補(bǔ)助”的方式,即在地方財(cái)政和參保居民分別承擔(dān)一定比例繳費(fèi)的前提下,中央財(cái)政給予相應(yīng)的補(bǔ)助。根據(jù)有關(guān)研究顯示,各試點(diǎn)城市的地方財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)差別不大,這就有可能產(chǎn)生不公平的現(xiàn)象,主要體現(xiàn)在富裕地區(qū)要比地方財(cái)力有限、更加需要城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的貧困地區(qū)而先一步享受到上級(jí)補(bǔ)助,從而產(chǎn)生明顯的補(bǔ)助累退效應(yīng)。有必要優(yōu)化財(cái)政補(bǔ)助政策,可根據(jù)各地方經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平的差異,劃分等級(jí)標(biāo)準(zhǔn),使中央財(cái)政在有據(jù)可依的情況下有差別的劃撥中央財(cái)政補(bǔ)助款,維護(hù)社會(huì)公平。

參考文獻(xiàn)

第4篇：城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)范文

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；生育保險(xiǎn)；整合；統(tǒng)一管理

一、引言

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)合并實(shí)施是指將這兩個(gè)險(xiǎn)種的基金收入、預(yù)算、支出等合并統(tǒng)一管理?！笆逡?guī)劃建議”中提出“生育保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施”，這項(xiàng)建議引發(fā)了民眾熱議。我國部分地區(qū)已經(jīng)開始試行生育保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)的整合實(shí)踐。例如，2014年6月討論通過的《江蘇省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》要求，生育保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)一經(jīng)辦管理，生育保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)立統(tǒng)一的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，建立統(tǒng)一的信息管理系統(tǒng)，并統(tǒng)一進(jìn)行征繳、報(bào)銷和管理。此外，河南省人社廳則設(shè)立了醫(yī)療保險(xiǎn)處，以統(tǒng)籌擬訂醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)政策、規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn)、基金管理辦法、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)和生育保險(xiǎn)服務(wù)管理、津貼標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算辦法及支付范圍為主要職責(zé)。在現(xiàn)代社會(huì)，對(duì)婦女發(fā)展以及生育行為是否重視及其程度反映著這個(gè)社會(huì)物質(zhì)與精神的發(fā)展水平。當(dāng)前絕大部分地區(qū)停留僅僅能夠向生育女性提供最基本的生育護(hù)理、醫(yī)療服務(wù)及生育津貼這一層面，即使是這樣，實(shí)施效果卻不如預(yù)期的好。本文旨在通過分析我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)運(yùn)行現(xiàn)狀，使用SWOT方法分析二者整合的必要性及可行性，提出對(duì)策和建議。

二、生育保險(xiǎn)運(yùn)行現(xiàn)狀及存在的問題

（一）生育保險(xiǎn)運(yùn)行現(xiàn)狀

截至2015年年末，全國范圍內(nèi)參加醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為66570萬人，比上一年末增加6769萬人。醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入達(dá)11134.3億元，支出共9303.9億元。截至2015年年末，全國參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為66582萬人，其中參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)達(dá)28893萬人，較上年末增加597萬人。醫(yī)療保險(xiǎn)享受醫(yī)療服務(wù)總?cè)舜芜_(dá)20.8億人次，政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例在86%左右。截至2015年年末，全國生育保險(xiǎn)參保人數(shù)為17771萬人，較上年末增加了732萬人，可以說總?cè)藬?shù)很多，但比例不高。全年共有642萬人次享受了生育保險(xiǎn)待遇，比上年增加29萬人次。全年生育保險(xiǎn)基金收入502億元，支出411億元，分別比上年增長(zhǎng)12.5%和11.8%，年末基金累計(jì)結(jié)存684億元。

（二）生育保險(xiǎn)運(yùn)行中存在的問題

我國生育保險(xiǎn)參保覆蓋率已達(dá)到90%以上，但是我國生育保險(xiǎn)在覆蓋范圍、保障待遇、管理水平等方面還不能與發(fā)達(dá)國家比肩，運(yùn)行過程中還存在著諸多問題。首先，基金籌集及使用不合理。我國生育保險(xiǎn)實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付制，費(fèi)率偏高，基金結(jié)余過多。大量的結(jié)余表明生育保險(xiǎn)基金運(yùn)用的不充分。企業(yè)為其職工繳納較高的保險(xiǎn)費(fèi)率，造成了其支出的增加，為分?jǐn)傋陨斫?jīng)濟(jì)損失提高產(chǎn)品的價(jià)格，降低了市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，影響企業(yè)可持續(xù)經(jīng)營，進(jìn)而影響社會(huì)生產(chǎn)力的發(fā)展。其次，覆蓋范圍小。相比醫(yī)療保險(xiǎn)，生育保險(xiǎn)覆蓋面較窄，《企業(yè)職工生育保險(xiǎn)試行辦法(1994)》中規(guī)定“生育保險(xiǎn)保障對(duì)象只有城鎮(zhèn)企業(yè)的已婚女性職工”，并沒有把非正規(guī)企業(yè)中就職的職工、個(gè)體及私營經(jīng)營者以及人口數(shù)量巨大的城鄉(xiāng)居民同時(shí)納入生育保險(xiǎn)的范圍，使得這些人員無法享受生育保險(xiǎn)待遇。再次，立法比較滯后。生育保險(xiǎn)缺乏統(tǒng)一的法律，且許多條款已不適應(yīng)當(dāng)前發(fā)展，政策權(quán)威性不強(qiáng)，執(zhí)行力度相對(duì)較差，使之長(zhǎng)期處于社會(huì)保險(xiǎn)的末位，嚴(yán)重削弱了其在醫(yī)療保障體系中的作用。《企業(yè)職工生育保險(xiǎn)試行辦法（1994）》規(guī)定，因生育引起的疾病，其醫(yī)療費(fèi)用由生育保險(xiǎn)基金支付，其它疾病的醫(yī)療費(fèi)則按照醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的規(guī)定辦理。而哪些病種是由生育引起的，很難明確界定。同樣的病癥，有些地方規(guī)定由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，有些則由生育保險(xiǎn)基金支付。

三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)整合的SWOT分析

SWOT分析法是通過調(diào)查列舉研究?jī)?nèi)容達(dá)成發(fā)展目標(biāo)的優(yōu)勢(shì)（strengths）、劣勢(shì)（weaknesses）、機(jī)遇（op-portunities）和挑戰(zhàn)（threats），并用矩陣圖的方式排列，通過系統(tǒng)的思想，把要素相互匹配進(jìn)行比較和分析后得出結(jié)論，最后根據(jù)不同結(jié)果制定發(fā)展戰(zhàn)略及對(duì)策（圖1）。

（一）優(yōu)勢(shì)分析

首先，整合有利于擴(kuò)大生育保險(xiǎn)覆蓋面。將醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)合并實(shí)施，相當(dāng)于同時(shí)合并了兩險(xiǎn)的參保人員、基金和管理機(jī)構(gòu)，使所有醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員可以同時(shí)享受到生育保險(xiǎn)的待遇，從而擴(kuò)大了生育保險(xiǎn)的覆蓋面；其次，地方醫(yī)保中心有經(jīng)辦經(jīng)驗(yàn)。生育保險(xiǎn)與之合并后也將統(tǒng)一歸由醫(yī)療保險(xiǎn)中心或者類似的管理機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理。參加生育醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌的職工只享受生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，不領(lǐng)取生育津貼，生育醫(yī)療費(fèi)用的籌集和使用執(zhí)行企業(yè)生育保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定。兩險(xiǎn)執(zhí)行相同的藥品目錄、診療目錄和服務(wù)設(shè)施，兩險(xiǎn)整合的操作難度會(huì)大大減小。

（二）劣勢(shì)分析

城鎮(zhèn)部分企業(yè)規(guī)定生育保險(xiǎn)不能轉(zhuǎn)移和銜接。在當(dāng)?shù)卦趨⒈Ｒ荒暌陨系穆毠?，才具有享受生育保險(xiǎn)待遇的資格。而一些外地參保的職工，其參保年限不能同在當(dāng)?shù)貐⒈Ｄ晗蘩鄯e計(jì)算，使參保人員無法享受生育保險(xiǎn)待遇。由于信息系統(tǒng)尚不能充分共享，也存在著報(bào)銷困難的問題。

（三）機(jī)遇分析

首先，有利于解決費(fèi)用交叉性問題。若女性職工在生育事件中同時(shí)患有其他疾病，就很難區(qū)分產(chǎn)生的費(fèi)用是生育費(fèi)用還是醫(yī)療費(fèi)用，導(dǎo)致無法報(bào)銷或重復(fù)報(bào)銷。如果醫(yī)療保險(xiǎn)與生育保險(xiǎn)整合，只需按照比例正常結(jié)算、報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用即可；其次，基本醫(yī)療資源得到充分利用。生育保險(xiǎn)費(fèi)是用人單位為其員工繳納，職工節(jié)約生育保險(xiǎn)基金的意識(shí)薄弱，醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重。醫(yī)療保險(xiǎn)與生育保險(xiǎn)合并實(shí)施，生育保險(xiǎn)繳費(fèi)也遵循三方共擔(dān)原則；再次，資源整合使服務(wù)效率提高。醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)合并實(shí)施后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一，就可以減少一個(gè)部門，在提高基金的使用效率和管理水平、降低管理成本的同時(shí)，為參保人員提供更高效、便捷的服務(wù)。

（四）挑戰(zhàn)分析

目前國內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)分屬不同經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，管理分散、資源浪費(fèi)、信息系統(tǒng)不能對(duì)接和共享等問題，浪費(fèi)大量行政資源，增加了行政成本。二者合并實(shí)施后，上述問題雖可以在一定程度上得到緩解，但由于涉及范圍過大，在管理上的難度將驟然增加?？傮w來看，醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)整合的內(nèi)部條件是優(yōu)勢(shì)大于劣勢(shì)，整合具有可行性。異地報(bào)銷和信息轉(zhuǎn)接等問題可以借鑒部分地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)中心的經(jīng)辦經(jīng)驗(yàn)加以調(diào)整，建立無縫信息對(duì)接，將劣勢(shì)轉(zhuǎn)化成優(yōu)勢(shì)；兩險(xiǎn)整合的外部條件中機(jī)遇明顯大于挑戰(zhàn)，整合存在必要性。相比合并實(shí)施及管理所增加的行政成本，整合確保了經(jīng)辦資源的統(tǒng)一，提高了服務(wù)效率的同時(shí)也改善費(fèi)用交叉性的重要問題，并實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源的合理利用。

四、對(duì)策建議

（一）制定合理的籌資模式

我國醫(yī)療保險(xiǎn)基金具有同時(shí)支付生育保險(xiǎn)基金的能力。但將兩險(xiǎn)整合勢(shì)必會(huì)增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付壓力，易使醫(yī)療保險(xiǎn)基金面臨入不敷出的困境。應(yīng)根據(jù)全國各地的基金結(jié)余情況適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)的單位及個(gè)人的繳費(fèi)比例，貫徹落實(shí)三方共擔(dān)原則。

（二）加快法制建設(shè)與監(jiān)管

第5篇：城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)范文

一、基本原則和目標(biāo)任務(wù)

（一）基本原則。堅(jiān)持社會(huì)公平的原則，對(duì)不同層面群體的醫(yī)療保障做出相應(yīng)的制度安排；堅(jiān)持低水平起步，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方面承受能力，合理確定籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的住院和門診大病醫(yī)療需求；堅(jiān)持以個(gè)人（家庭）自愿繳費(fèi)為主的原則，政府對(duì)困難居民和部分特殊群體適當(dāng)補(bǔ)助；堅(jiān)持統(tǒng)一管理的原則，做好與各類醫(yī)療保障制度之間基本政策、標(biāo)準(zhǔn)和管理措施相銜接。

（二）目標(biāo)任務(wù)。從*年10月起，確定石家莊、唐山、秦皇島3個(gè)試點(diǎn)城市先期啟動(dòng)，*年擴(kuò)大試點(diǎn)城市，2009年底啟動(dòng)城市要達(dá)到90%以上，爭(zhēng)取用2年-3年，初步建立覆蓋全省城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2010年在全省各統(tǒng)籌地區(qū)全面推開，逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。

二、參保范圍、統(tǒng)籌層次和籌資水平

（三）參保范圍。不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加屬地統(tǒng)籌的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；長(zhǎng)年隨農(nóng)村父母在城鎮(zhèn)上學(xué)的中小學(xué)生、入托幼兒也可自愿參加屬地統(tǒng)籌的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。在校大學(xué)生的醫(yī)療保障政策另行規(guī)定。

（四）統(tǒng)籌層次。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌是以市、縣（市）為統(tǒng)籌單位；設(shè)區(qū)的市原則上在市區(qū)范圍內(nèi)進(jìn)行統(tǒng)籌；最低統(tǒng)籌層次為縣級(jí)。

（五）籌資水平。各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫(yī)療消費(fèi)需求，并考慮當(dāng)?shù)鼐用窦彝ズ拓?cái)政的負(fù)擔(dān)能力，恰當(dāng)?shù)卮_定籌資水平；探索建立籌資水平、繳費(fèi)年限和待遇水平相掛鉤的機(jī)制。經(jīng)研究測(cè)算，我省城鎮(zhèn)居民成年人基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平:設(shè)區(qū)的市市區(qū)統(tǒng)籌不應(yīng)低于每年每人200元,縣(市)統(tǒng)籌不應(yīng)低于每年每人150元；未成年人的籌資水平不應(yīng)低于每年每人70元。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財(cái)政收入的變化，統(tǒng)籌地區(qū)可以適時(shí)調(diào)整籌資水平和財(cái)政補(bǔ)助辦法。

三、參保繳費(fèi)和補(bǔ)助辦法

（六）參保繳費(fèi)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助。參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，有條件的用人單位可以對(duì)職工家屬參保繳費(fèi)給予補(bǔ)助。國家對(duì)個(gè)人繳費(fèi)和單位補(bǔ)助資金制定稅收鼓勵(lì)政策。

（七）補(bǔ)助辦法。對(duì)試點(diǎn)城市的參保居民，政府每年按不低于人均40元給予補(bǔ)助，其中中央財(cái)政從*年起每年通過專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付，按人均20元給予補(bǔ)助，省財(cái)政對(duì)先期啟動(dòng)的石家莊、唐山、秦皇島3個(gè)試點(diǎn)城市按人均15元給予補(bǔ)助；統(tǒng)籌地區(qū)按國家規(guī)定和自身財(cái)力情況，自行確定補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。在此基礎(chǔ)上，對(duì)屬于低保對(duì)象或重度殘疾的學(xué)生和兒童參保所需的家庭繳費(fèi)部分，中央財(cái)政和省財(cái)政分別按人均5元給予補(bǔ)助；對(duì)其中低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民參保所需家庭繳費(fèi)部分，中央財(cái)政和省財(cái)政分別按人均30元給予補(bǔ)助。以后擴(kuò)大的試點(diǎn)城市省級(jí)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)另行確定。

統(tǒng)籌地區(qū)也應(yīng)根據(jù)財(cái)政能力，增加對(duì)上述困難居民的繳費(fèi)補(bǔ)助。省財(cái)政補(bǔ)助的具體方案由省財(cái)政部門商省勞動(dòng)保障、民政部門研究確定，補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)要納入各級(jí)政府的財(cái)政預(yù)算。

（八）費(fèi)用支付。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金重點(diǎn)用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出；啟動(dòng)初期，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的診療、用藥范圍和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)增加少年兒童的基本藥品,參保居民的醫(yī)療費(fèi)用可以控制在規(guī)定支付范圍內(nèi)50%-70%的報(bào)銷水平；有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。

醫(yī)療待遇支付期。一般參保人員年度繳費(fèi)后，次年的1月1日至12月31日為醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付期。中小學(xué)校、托幼園所可根據(jù)少年兒童的入學(xué)和畢業(yè)時(shí)間確定繳費(fèi)時(shí)間，繳費(fèi)方式由各統(tǒng)籌地區(qū)自主確定。城鎮(zhèn)參保居民按整年度繳費(fèi)參保，在醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付期內(nèi)享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定待遇。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用要堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。要合理制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額，完善支付辦法，合理控制醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)本地學(xué)生兒童的統(tǒng)籌繳費(fèi)水平,結(jié)合學(xué)生兒童健康狀況、群體性強(qiáng)等特點(diǎn)，單獨(dú)制定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。特別是參保學(xué)生兒童中患白血病、惡性腫瘤等嚴(yán)重疾病的，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付最高限額可適當(dāng)提高。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于支付規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)最高支付限額以上的醫(yī)藥費(fèi)，可以建立城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，對(duì)參保居民超過最高支付限額以上的醫(yī)藥費(fèi)給予補(bǔ)償。具體辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)政府確定。

四、管理與服務(wù)

(九)組織與服務(wù)管理。對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的組織與服務(wù)管理，原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，具體辦法由試點(diǎn)城市勞動(dòng)保障部門會(huì)同發(fā)展改革、財(cái)政、衛(wèi)生等部門制定。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)涉及人群復(fù)雜，管理難度大的工作，各地要切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)機(jī)構(gòu)和隊(duì)伍建設(shè)，充分發(fā)揮現(xiàn)有的城市勞動(dòng)保障社區(qū)服務(wù)站作用，使用再就業(yè)公益性崗位指標(biāo)或出資聘用、購買服務(wù)等方式，充實(shí)管理和服務(wù)隊(duì)伍。要按照與工作成效掛鉤的原則，解決必要的工作經(jīng)費(fèi)和專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，列入同級(jí)財(cái)政年度預(yù)算，以保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作順利展開。

建立健全管理制度，完善運(yùn)行機(jī)制，創(chuàng)建和完善醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)。要綜合考慮參保居民的基本醫(yī)療需求和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的承受能力等因素，合理確定醫(yī)療服務(wù)的范圍。通過訂立和履行定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，規(guī)范對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的管理，明確醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店的權(quán)利和義務(wù)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要簡(jiǎn)化審批手續(xù)，方便居民參保和報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用；明確醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，按規(guī)定與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)結(jié)算。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出的管理，探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)的獎(jiǎng)懲機(jī)制。積極推行醫(yī)療費(fèi)用按病種付費(fèi)、按總額預(yù)付等結(jié)算方式，探索協(xié)議確定醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的辦法。

(十)基金管理與監(jiān)督。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金要納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶統(tǒng)一管理，單獨(dú)列賬。審計(jì)部門應(yīng)定期對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支和使用情況進(jìn)行審計(jì)并公開審計(jì)結(jié)果。統(tǒng)籌地區(qū)要按照社會(huì)保險(xiǎn)基金管理等有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)制度，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督，探索建立健全基金的風(fēng)險(xiǎn)防范和調(diào)劑機(jī)制，確保基金安全。各級(jí)財(cái)政用于補(bǔ)助困難居民參保的資金，應(yīng)按規(guī)定通過醫(yī)療救助基金渠道及時(shí)撥付到位，資助困難居民參保的資金，不得擠占其他醫(yī)療救助基金。

（十一）完善其他各項(xiàng)醫(yī)療保障制度、深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，采取有效措施將混合所有制、非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員以及靈活就業(yè)人員納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；大力推進(jìn)進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，重點(diǎn)解決大病統(tǒng)籌問題；繼續(xù)著力解決國有困難企業(yè)、關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)等職工和退休人員的醫(yī)療保障問題，要完善制度安排，按照地方政府的隸屬關(guān)系，制定可行措施，在實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的同時(shí)，妥善處理好歷史遺留問題；鼓勵(lì)勞動(dòng)年齡內(nèi)有勞動(dòng)能力的城鎮(zhèn)居民以多種方式就業(yè)并參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；進(jìn)一步規(guī)范現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付政策，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理。加快實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，進(jìn)一步完善城市和農(nóng)村醫(yī)療救助制度。完善多層次醫(yī)療保障體系，搞好各項(xiàng)醫(yī)療保障制度的銜接。

協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品生產(chǎn)流通體制改革。根據(jù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體要求，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生、藥品生產(chǎn)流通和醫(yī)療保障體系的改革和制度銜接，充分發(fā)揮醫(yī)療保障體系在籌集醫(yī)療資金、提高醫(yī)療質(zhì)量和控制醫(yī)療費(fèi)用等方面的作用。進(jìn)一步轉(zhuǎn)變政府職能，加強(qiáng)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，健全醫(yī)療服務(wù)體系。建立健全衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)體系，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品市場(chǎng)的監(jiān)管。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，逐步建立和完善臨床操作規(guī)范、臨床診療指南、臨床用藥規(guī)范和出入院標(biāo)準(zhǔn)等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

加快城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和中醫(yī)藥服務(wù)在醫(yī)療服務(wù)中的作用。要將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍；對(duì)參保居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，要適當(dāng)提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付比例。有條件的地區(qū)可探索實(shí)行參保居民分級(jí)醫(yī)療的辦法。

食品藥品監(jiān)管部門要大力實(shí)施藥品銷售人員備案管理、查詢制度和責(zé)任業(yè)務(wù)員制度，購進(jìn)藥品要上網(wǎng)核查銷售人員的資質(zhì)。建立藥械生產(chǎn)經(jīng)營使用單位誠信體系和激勵(lì)懲戒機(jī)制，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥械質(zhì)量監(jiān)管辦法，落實(shí)藥械購銷發(fā)票和清單管理措施。

五、組織領(lǐng)導(dǎo)與工作要求

（十二）建立河北省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)部門聯(lián)席會(huì)議制度，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)和宏觀指導(dǎo)試點(diǎn)工作，審核試點(diǎn)城市的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案，研究制定相關(guān)政策并督促檢查落實(shí)情況，總結(jié)評(píng)估試點(diǎn)工作，協(xié)調(diào)解決試點(diǎn)工作中出現(xiàn)的問題，并就重大問題向省政府提出報(bào)告和建議。各統(tǒng)籌地區(qū)要建立本地的聯(lián)席會(huì)議制度，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)，保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作穩(wěn)步推進(jìn)。

試點(diǎn)城市的試點(diǎn)實(shí)施方案報(bào)省聯(lián)席會(huì)議辦公室，由省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)部門聯(lián)席會(huì)議審核后，報(bào)省政府批準(zhǔn)實(shí)施，并報(bào)國務(wù)院部際聯(lián)席會(huì)議辦公室備案。

第6篇：城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)范文

一、基本情況：

二、存在的主要問題：

(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收支平衡壓力很大(為便于分析，我們將基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分為統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶基金，因?yàn)閭€(gè)人賬戶基金實(shí)際上不能用于統(tǒng)籌支付，所以只分析可以統(tǒng)籌支付的基金，在本報(bào)告中稱為統(tǒng)籌基金)。

我縣基金收入的基本穩(wěn)定與基金支出的大幅度上升的矛盾十分尖銳。從XX年至XX年，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收入的平均增長(zhǎng)速度為6%，而基金支出的平均增長(zhǎng)速度為33%。

(二)存在問題的主要原因。通過對(duì)運(yùn)行以來的各方面進(jìn)行全面分析，出現(xiàn)這一突出問題的原因主要有以下幾個(gè)：

1、我縣特殊政策形成的特殊原因。以下是我縣與其他區(qū)縣相比較具有的特殊政策形成的風(fēng)險(xiǎn)，屬于個(gè)性原因。

(1)參保規(guī)模和征繳基數(shù)的影響，使基金收入總量小。

①參保規(guī)模小，形成我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)的固有風(fēng)險(xiǎn)。我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人數(shù)只有1.6萬人，比其他許多縣都少。保險(xiǎn)這個(gè)特殊的行業(yè)遵循其固有的大數(shù)法則，即規(guī)模越大，風(fēng)險(xiǎn)越小，所以，我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)本身較大。

②基金征繳基數(shù)使我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步擴(kuò)大。我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行的是單基數(shù)征繳，即基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征收基數(shù)為在職職工工資，退休職工工資不計(jì)入繳費(fèi)基數(shù);同時(shí)在職職工個(gè)人要繳納一定費(fèi)用，退休職工個(gè)人不繳費(fèi)(除大額醫(yī)療基金人月均繳2元外)。與其他一些區(qū)縣有所不同的是兩個(gè)方面：一是單基數(shù)與雙基數(shù)的問題，南川、梁平等縣實(shí)行雙基數(shù)繳費(fèi)，就是退休職工個(gè)人雖不繳費(fèi)，但所在單位要以退休職工的工資為基數(shù)繳費(fèi)。如果按雙基數(shù)征收，以我縣目前6.5%的比例，每年應(yīng)對(duì)退休職工征收基金約230萬元。二是工資基數(shù)的不高。我縣參保職工平均工資較低。

以上兩個(gè)原因，致使我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入總量不足以支撐支出的增長(zhǎng)。

(2)報(bào)銷政策的影響，使基金支出增大。

我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用報(bào)銷政策較為優(yōu)惠。我縣XX年平均報(bào)銷率為醫(yī)療總費(fèi)用的78.1%(包括醫(yī)療補(bǔ)助)，在全市處于高位。據(jù)考察，其他區(qū)縣在65%左右，主要原因是其他區(qū)縣均未實(shí)行醫(yī)療補(bǔ)助政策。我縣優(yōu)惠的報(bào)銷政策對(duì)參保職工是有利的。但是，部分政策在實(shí)踐中被參保職工過分合理化運(yùn)用，增加了基金平衡的難度。

①基本醫(yī)療補(bǔ)助政策影響。(按政策，只有公務(wù)員才實(shí)行醫(yī)療補(bǔ)助,但我縣的作法是將醫(yī)療補(bǔ)助政策擴(kuò)大到所有參保人員，參保單位按工資基數(shù)的一定比例籌集醫(yī)療補(bǔ)助資金,目前按2%左右,其中行政事業(yè)單位由財(cái)政解決;補(bǔ)助辦法是對(duì)報(bào)銷比例較低的情況進(jìn)行補(bǔ)助，提高總體報(bào)銷水平)。我縣基本醫(yī)療補(bǔ)助政策在提高職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的同時(shí)，也減弱了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本政策(暫行辦法)中對(duì)住院門檻費(fèi)和轉(zhuǎn)外就醫(yī)的控制，使職工普遍小病住院，住院人次大幅度上升，轉(zhuǎn)外就醫(yī)成風(fēng)。可以說，對(duì)起付線和轉(zhuǎn)院自付部分的補(bǔ)助促進(jìn)了小病住院和盲目轉(zhuǎn)院的發(fā)生。

②特殊疾病報(bào)銷政策的影響。XX、XX年、XX、XX年全縣特殊疾病人數(shù)分別達(dá)到為540人、675人、755人、909人。XX年特殊疾病辯證門診費(fèi)用支出83.5萬元，為當(dāng)年統(tǒng)籌基金支出的170%。通過與其他區(qū)縣政策的比較，我們認(rèn)為主要問題出在我縣對(duì)特殊疾病門診費(fèi)用沒有實(shí)行最高限額報(bào)賬。我縣特殊疾病一人最高己報(bào)至1.3萬元。同時(shí)，我縣醫(yī)療補(bǔ)助政策對(duì)特殊疾病取消了門檻費(fèi)，這樣，特殊疾病的報(bào)銷平均比例很高，這是其他區(qū)縣無法望我之項(xiàng)背的。特殊疾病門診就醫(yī)管理比住院就醫(yī)管理更難，所以費(fèi)用控制更加困難，一人持卡、全家吃藥的情況難免發(fā)生。特殊疾病門診費(fèi)用的增長(zhǎng)成了我縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出最凸出的增長(zhǎng)點(diǎn)。

③個(gè)人賬戶政策的影響。按現(xiàn)行政策，我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶占用了基金總額近一半。XX年1月至XX年，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)收入3866.99萬元，累計(jì)劃入個(gè)入賬戶1867.76萬元，占總額的48.3%，主要原因是退休職工不繳費(fèi)，但要按較高的比例為其劃入個(gè)人賬戶。南川、梁平等區(qū)縣由于實(shí)行了雙基數(shù)，退休職工個(gè)人賬戶的來源并不占用或者不完全占用在職職工的基金收入，個(gè)人賬戶(退休和在職工)占統(tǒng)籌基金的比例比我縣低。

④統(tǒng)籌基金最高支付限額政策的影響。我縣統(tǒng)籌基金的支付最高限額為2.8萬元，在全市比較居高。南川等縣的平均最高限額為2.5萬元，其中萬州為2.2萬元。由于我縣的最高限額偏高，在統(tǒng)籌基金中支付額度相對(duì)就較大。

(3)醫(yī)療管理需要加強(qiáng)。為了加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理，我縣出臺(tái)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的通知》、《**縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》，修改了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核辦法。今年以來更是加大力度，先后查處了多起違規(guī)事件，并嚴(yán)處了違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一定程度上遏了違規(guī)行為。但由于醫(yī)療保險(xiǎn)管理是一項(xiàng)世界性難題，小病大養(yǎng)、弄虛作假等行為仍然是基金流失的重要原因。仍需要進(jìn)一步切實(shí)加強(qiáng)管理。

2、共性原因。以下情況是全市乃至全國都存在的，屬于共性原因。

(1)藥品及診療項(xiàng)目的更新、濫用好藥等因素導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)的增長(zhǎng)。這是每個(gè)縣都存在的問題，也是我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)從縱向比較費(fèi)用增長(zhǎng)的重要原因。醫(yī)療保險(xiǎn)施行以為，重慶市多次調(diào)整了藥品目錄和診療項(xiàng)目，擴(kuò)大了可報(bào)銷藥品范圍和新增了先進(jìn)的可報(bào)銷醫(yī)療項(xiàng)目，使醫(yī)療費(fèi)用呈自然增長(zhǎng)。同時(shí)，也有個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓄意推薦、部分參保職工盲目選擇費(fèi)用昂貴的進(jìn)口材料、先進(jìn)診療技術(shù)。醫(yī)務(wù)人員隨意使用好藥貴藥也是費(fèi)用增長(zhǎng)的原因，例如，以前醫(yī)生治病總是用價(jià)格比較低廉的藥物，如抗生素一般用青霉素、氨芐青霉素、慶大霉素等價(jià)格較低廉的藥物，而現(xiàn)在，或是受效益的驅(qū)動(dòng)或是為求速效，醫(yī)生治病普遍采用頭孢他定、左氧氟沙星等瓶?jī)r(jià)格昂貴的藥物。

綜上，我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行存在較為嚴(yán)重的問題，出現(xiàn)問題的原因是多方面的，既有國家大政策體系的原因，也有本縣政策上的原因，還有管理上的原因。是否可以得出如下結(jié)論：我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的報(bào)銷水平是建立在高于我縣經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、財(cái)力水平和基金本身的承受能力之上的;基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策深得民心，但基金運(yùn)行壓力很大。

(三)解體企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)問題。一是目前醫(yī)療保險(xiǎn)除靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)外，均以用人單位為參保單位，企業(yè)解體后，職工的醫(yī)療保險(xiǎn)接續(xù)問題沒有很好解決。二是醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行前的破產(chǎn)企業(yè)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)問題。按以前的政策，我縣于1993年開始運(yùn)行車有企業(yè)大病統(tǒng)籌。按相關(guān)文件，國有企業(yè)改制時(shí)，對(duì)達(dá)到退休年齡的職工進(jìn)行了余命醫(yī)療費(fèi)用清算，但未達(dá)到退休年齡的職工沒有解決好醫(yī)療保險(xiǎn)的接續(xù)問題。

(四)醫(yī)療保險(xiǎn)信息建設(shè)的全市化沒有解決。由于各地醫(yī)療保險(xiǎn)政策不同，大多數(shù)以區(qū)縣為單位統(tǒng)籌的醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行了與縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了聯(lián)網(wǎng)，但與市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有聯(lián)網(wǎng)，不利于醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，也增大了縣外醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的工作量。

(五)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌區(qū)域過小，基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)較大。

三、建議

(一)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷水平提高需要小步進(jìn)行。

(二)建議通過調(diào)整政策，減少個(gè)人賬戶的比例。

(三)對(duì)解體企業(yè)和以前破產(chǎn)企業(yè)未達(dá)退休年齡的職工的醫(yī)療保險(xiǎn)問題作出明確處理辦法。

第7篇：城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)范文

關(guān)鍵詞：大學(xué)生；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)；對(duì)策研究

中圖分類號(hào)：F840.684 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

收錄日期：2014年9月22日

一、大學(xué)生城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)概述

大學(xué)生城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是個(gè)人和國家公共事業(yè)共同籌資的項(xiàng)目，它不同于商業(yè)保險(xiǎn)和公費(fèi)醫(yī)療。它主要是指由被保險(xiǎn)人繳納保險(xiǎn)費(fèi)形成保險(xiǎn)基金，當(dāng)被保險(xiǎn)人遇到法定的需要幫助的情形時(shí)，即可用此保險(xiǎn)基金進(jìn)行補(bǔ)償?shù)纳鐣?huì)保障制度。

根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)[2007]20號(hào)）有關(guān)精神，按照國務(wù)院關(guān)于加快建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系和開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的總體要求，堅(jiān)持自愿原則，將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍，并繼續(xù)做好日常醫(yī)療工作；大學(xué)生住院和門診大病醫(yī)療，按照屬地原則通過參加學(xué)校所在地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)解決，大學(xué)生按照當(dāng)?shù)匾?guī)定繳費(fèi)并享受相應(yīng)待遇，待遇水平不低于當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民。鼓勵(lì)大學(xué)生在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，按自愿原則，通過參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等多種途徑，提高醫(yī)療保障水平。

湖北省根據(jù)國家的要求制定了相關(guān)規(guī)定：為方便各地大學(xué)生參保，簡(jiǎn)化參保繳費(fèi)辦法，將湖北省大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（個(gè)人繳費(fèi)部分）納入學(xué)校代收費(fèi)管理。從2010年秋季開學(xué)起，由各高校負(fù)責(zé)組織代收代繳參保學(xué)生醫(yī)保費(fèi)。醫(yī)保費(fèi)按年收取，每年在秋季入學(xué)時(shí)，高校按照學(xué)校所在地政府規(guī)定的程序和標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)參保大學(xué)生進(jìn)行參保、登記、核定，并代收基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。十堰市在具體實(shí)施此項(xiàng)制度時(shí)依據(jù)湖北省規(guī)定為指南，結(jié)合十堰市市情做出相關(guān)實(shí)施措施。大學(xué)生參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行住院及特殊慢性病門診統(tǒng)籌和普通門診統(tǒng)籌相結(jié)合的“雙統(tǒng)籌”保障方式。大學(xué)生參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌集的資金，納入十堰市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶管理，統(tǒng)一運(yùn)作，單獨(dú)核算。各高校于每年學(xué)生秋季入學(xué)時(shí)，在開學(xué)一個(gè)月內(nèi)集體組織本校學(xué)生進(jìn)行參保、登記，代收基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定，辦理醫(yī)療保險(xiǎn)證卡，向地方稅務(wù)機(jī)關(guān)繳費(fèi)等參保事宜。大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)年度為當(dāng)年9月1日至次年8月31日。

二、調(diào)查問卷分析

（一）調(diào)查問卷的對(duì)象及方法。本次調(diào)查共發(fā)放問卷500份，回收問卷447份，其中有效問卷447份。調(diào)查問卷的發(fā)放涉及到十堰市四所高校，分別是湖北汽車工業(yè)學(xué)院、湖北醫(yī)藥學(xué)院、十堰職業(yè)技術(shù)學(xué)院、鄖陽師范專科學(xué)校，其中各年級(jí)人數(shù)構(gòu)成情況為：大一年級(jí)74人，占16.56%；大二年級(jí)150人，占33.56%；大三年級(jí)175人，占39.15%；大四年級(jí)48人，占10.73%。調(diào)查的對(duì)象具有一定的普遍性、典型性。

（二）調(diào)查問卷的結(jié)果及分析

1、大學(xué)生每學(xué)期在醫(yī)療方面的消費(fèi)額。每學(xué)期花銷達(dá)到40元的有44人，占總?cè)藬?shù)的9.84%；40～100元的有169人，占37.81%；100～300元的有153人，占34.23%；300元以上的有81人，占18.12%。

2、大學(xué)生對(duì)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度了解程度。有44%的同學(xué)對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度還只是停留在略有了解的階段，有45%的人只是聽說過，更有10%的同學(xué)是完全不知道。

3、大學(xué)生認(rèn)為加入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的必要性。69.57%的同學(xué)認(rèn)為有必要參加保險(xiǎn)，僅有7.60%的同學(xué)認(rèn)為不必要。保險(xiǎn)市場(chǎng)是復(fù)雜的，根據(jù)節(jié)約決策成本理論，并基于大學(xué)生健康狀況基本相同的情況，由政府統(tǒng)一制定出合適的保險(xiǎn)計(jì)劃就會(huì)節(jié)省相當(dāng)大的一筆決策成本。

4、大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原因。66.83%的同學(xué)是因?yàn)閷W(xué)校響應(yīng)政府的號(hào)召統(tǒng)一購買，13.31%是因?yàn)閰⒈ＹM(fèi)用低而購買的，17.09%是因?yàn)榧彝サ脑颉Ｔ谛Ｉ议L(zhǎng)在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下考慮得比較長(zhǎng)遠(yuǎn)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)的投資。只有2.77%的同學(xué)看到其他同學(xué)購買自己也就隨大流購買了。

5、大學(xué)生不參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原因。對(duì)于那些沒有購買城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的同學(xué)，已經(jīng)參加其他保險(xiǎn)是造成他們不購買的最大原因達(dá)到33%；而有11%的同學(xué)認(rèn)為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷流程復(fù)雜，所以不愿購買。

6、大學(xué)生對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍和報(bào)銷比例了解程度。僅有126名同學(xué)對(duì)保險(xiǎn)報(bào)銷范圍和報(bào)銷比例非常了解，有147名同學(xué)只是聽說過，還有43人表示完全不知道。

7、大學(xué)生對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的滿意度。對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度比較滿意的僅有66人，一般滿意的有149人，發(fā)生時(shí)才會(huì)想到有163人，不滿意的有70人。

8、大學(xué)生對(duì)改進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建議。其中，位居首位的建議是加大宣傳，占30%，其次是簡(jiǎn)化流程占23%，再次是提高重視度，占18%，拓寬保險(xiǎn)范圍和完善制度則分別占到17%和12%。

（三）調(diào)研結(jié)論。根據(jù)上述調(diào)查問卷，得出大學(xué)生加入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀及問題結(jié)論有以下六點(diǎn)：

第一，大學(xué)生城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)制度具有很強(qiáng)的普遍性，但是在試行階段該項(xiàng)制度的滲透力不盡如人意。通過十堰市四所高校大學(xué)生對(duì)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的了解程度來看，也反映出職能部門應(yīng)及時(shí)調(diào)整相關(guān)政策確保滲透力。

第二，大學(xué)生對(duì)該項(xiàng)制度的參與率較高，被調(diào)查的447名大學(xué)生參與率高達(dá)89%，這說明大學(xué)生對(duì)于為自己的健康投保比較重視。

第三，大學(xué)生積極參加該項(xiàng)制度的原因多樣化。從大學(xué)生個(gè)體來說是為了保證自身的身體健康，從社會(huì)角度來說則是國家和社會(huì)對(duì)大學(xué)生的關(guān)懷，為此政府部門應(yīng)該通過努力轉(zhuǎn)變工作方式，將大學(xué)生參保由被動(dòng)參與變?yōu)橹鲃?dòng)參與。

第四，該項(xiàng)制度初步實(shí)行中存在較多問題。最突出問題是宣傳工作不到位和醫(yī)療報(bào)銷手續(xù)繁瑣。這兩項(xiàng)原因成為大學(xué)生不購買或者是不信任該項(xiàng)保險(xiǎn)的致命原因。

第五，該項(xiàng)制度的優(yōu)惠力度不夠徹底。該制度在制定時(shí)雖提及分層補(bǔ)助，對(duì)特殊人群予以優(yōu)待，但是在具體的實(shí)施操作中卻未深入開展，更重要的是政府學(xué)校各職能部門之間缺乏溝通，信息不能有效暢通。

第六，各種保險(xiǎn)制度相互交織，形成較為混亂的報(bào)銷局面。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有個(gè)別大學(xué)生可能會(huì)同時(shí)參加商業(yè)保險(xiǎn)、農(nóng)村信用合作醫(yī)療保險(xiǎn)、大學(xué)生城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)等各種保險(xiǎn)，或參保其中的一兩項(xiàng)，一旦出險(xiǎn)需要報(bào)銷時(shí)，各種報(bào)銷手續(xù)交雜，這種行為看似為自己增加了更多保障，但是在后期的報(bào)銷中增加了麻煩。

三、提升大學(xué)生城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)水平的對(duì)策

（一）重視制度融通，加大公共財(cái)政投入。做好各類醫(yī)保制度之間的政策銜接，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三項(xiàng)制度都是按各自的人群為覆蓋對(duì)象，但制度和政策之間需要必要的融合和銜接，避免運(yùn)行中出現(xiàn)“空檔”和“交叉”，防止制度間的交叉帶來的損失。合理的公共財(cái)政安排，適當(dāng)?shù)呢?cái)政投入，不僅反映出各級(jí)政府對(duì)民生的關(guān)注度，也決定了制度的生命力和吸引力。隨著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展，大學(xué)生對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求也逐漸增加，加上醫(yī)療技術(shù)水平的提高，醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)成為必然。因此，切實(shí)加大公共財(cái)政對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的投入，建立與當(dāng)?shù)刎?cái)政承受能力相適應(yīng)、與群眾需求相配套、與個(gè)人繳費(fèi)相掛鉤的財(cái)政投入機(jī)制刻不容緩。

（二）加大宣傳力度，簡(jiǎn)化醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷流程。相關(guān)部門要結(jié)合實(shí)際，制定切實(shí)可行的宣傳方案，組織開展相對(duì)集中的大型政策宣傳解讀活動(dòng)，并利用廣播、電視、網(wǎng)站、大屏幕等形式，廣泛宣傳城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的目的、意義、扶持政策、保障水平等相關(guān)內(nèi)容，讓廣大學(xué)生充分了解中央政策，知曉參保好處。由于醫(yī)療保險(xiǎn)是一個(gè)涉及多部門、多層次的復(fù)雜系統(tǒng)，這就需要大學(xué)生了解門診、住院（本地、外地）等多種類型的報(bào)銷程序，其運(yùn)作需要產(chǎn)生大量信息，只有做到簡(jiǎn)化醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷流程才能使醫(yī)療保險(xiǎn)工作正常運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)科學(xué)管理。在具體的辦理過程中，使用流程圖標(biāo)注報(bào)銷全過程，專人引導(dǎo)提示如何辦理等方式可以提高辦事效率。

（三）強(qiáng)化管理，完善醫(yī)療保險(xiǎn)給付機(jī)制。為了強(qiáng)化管理，各職能部門需要做到“五個(gè)強(qiáng)化”，即：強(qiáng)化思想，強(qiáng)化宣傳，強(qiáng)化責(zé)任，強(qiáng)化督辦，強(qiáng)化獎(jiǎng)懲。在今后的工作中要把醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理規(guī)范化、制度化，全面提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平，保證醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行的質(zhì)量。在業(yè)務(wù)經(jīng)辦的各個(gè)環(huán)節(jié)，為參保者著想，提供簡(jiǎn)捷、方便、高效的服務(wù)。政府應(yīng)適當(dāng)提高城鎮(zhèn)醫(yī)療保障基金給付水平，擴(kuò)大醫(yī)保報(bào)銷比例和范圍，將一些在門診就醫(yī)的大病納入保險(xiǎn)范疇，降低各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院門檻費(fèi)用。對(duì)于家庭確實(shí)貧困者，除了在費(fèi)用上減少或者免除，也可與醫(yī)療救助部門協(xié)作給予更多的物質(zhì)幫助。

四、結(jié)束語

通過對(duì)湖北汽車工業(yè)學(xué)院、湖北醫(yī)藥學(xué)院、十堰職業(yè)技術(shù)學(xué)院、鄖陽師范專科學(xué)校收回的447份有效調(diào)查問卷的相關(guān)分析論證，以及在查閱資料相關(guān)信息探索中，我們可以清晰地認(rèn)識(shí)到大學(xué)生加入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的優(yōu)越性以及該制度的發(fā)展空間。由于大學(xué)生城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度還存在執(zhí)行力弱、宣傳力度低等問題，該項(xiàng)制度需要不斷完善加強(qiáng)。這需要各職能部門特別是醫(yī)保部門做好各項(xiàng)服務(wù)工作，強(qiáng)化管理，政府部門也需要加大公共財(cái)政投入，進(jìn)而提高大學(xué)生參保意識(shí)，達(dá)到完善制度的目的。

主要參考文獻(xiàn)：

[1]黃麗媛.我國現(xiàn)行大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問題與完善建議[J].學(xué)術(shù)論叢，2009.2.

第8篇：城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)范文

為貫徹落實(shí)《關(guān)于進(jìn)一步做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的通知》（**政辦〔**〕42號(hào)）精神，切實(shí)做好我縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、充分認(rèn)識(shí)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的重要性

建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是完善社會(huì)保障體系的重要內(nèi)容，關(guān)系到社會(huì)和諧穩(wěn)定，是廣大人民群眾共享改革發(fā)展成果的具體體現(xiàn)。我縣于**年開始實(shí)施了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，對(duì)保障全縣非從業(yè)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)需求起到了較好作用。今年，**市又被國務(wù)院確定為全國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)城市之一。為確保完成市政府下達(dá)我縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)5萬人的目標(biāo)任務(wù)，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)和各有關(guān)部門一定要站在立黨為公、執(zhí)政為民的高度，增強(qiáng)做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的緊迫感、責(zé)任感和使命感，切實(shí)履行職責(zé)，扎實(shí)推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，真正實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)。

二、逐步完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策

（一）進(jìn)一步擴(kuò)大城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍

未參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的以下人員可以參加我縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：我縣境內(nèi)各類中、小學(xué)在校學(xué)生（不分戶籍和學(xué)籍），16周歲以下的非在校少年兒童，無穩(wěn)定收入的城鎮(zhèn)成年居民，城中村居民和失地農(nóng)民，外地來我縣購房居住人員。

（二）調(diào)整16周歲以下非在校少年兒童繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

16周歲以下非在校少年兒童個(gè)人繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由每人每年120元調(diào)整為每人每年40元。在校學(xué)生、其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)仍按《**縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（**政辦〔**〕38號(hào)）執(zhí)行。

（三）簡(jiǎn)化參保繳費(fèi)手續(xù)

在校學(xué)生統(tǒng)一由所在學(xué)校以班級(jí)為單位辦理參保登記手續(xù)，代收代繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并集中辦理社會(huì)保障卡（在校學(xué)生首次參保個(gè)人繳費(fèi)中含10元初次辦卡費(fèi)，代收后繳入財(cái)政卡辦專戶）。

其他參保居民由社區(qū)勞動(dòng)保障事務(wù)所（站）負(fù)責(zé)辦理參保登記手續(xù)。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的收取可通過工商銀行存折代扣，也可由社區(qū)工作人員直接代收，并出具財(cái)政印制的統(tǒng)一票據(jù)。

各代辦部門代收的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)統(tǒng)一繳至地稅銀行專戶。

（四）對(duì)生活困難人員給予適當(dāng)補(bǔ)助

對(duì)享受城市最低生活保障待遇的居民參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分，按照先繳后補(bǔ)的原則，由民政部門按以下標(biāo)準(zhǔn)給予適當(dāng)補(bǔ)助；學(xué)生及16周歲以下非在校少年兒童每人每年補(bǔ)助10元；大病及重殘人員每人每年補(bǔ)助40元；“三無”人員（無生活來源、無勞動(dòng)能力又無法定贍養(yǎng)人、扶養(yǎng)人或者撫養(yǎng)人）給予全額補(bǔ)助。

符合補(bǔ)助條件的參保人員，于每年11月底前持《低保證》和繳費(fèi)憑證到所在勞動(dòng)保障服務(wù)站（所）申請(qǐng)補(bǔ)助，由縣民政部門審核后于次月發(fā)放。所需補(bǔ)助資金，由縣民政部門從城市醫(yī)療救助金中解決。

（五）建立不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間的參保轉(zhuǎn)換機(jī)制

1.勞動(dòng)年齡段內(nèi)的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民可以參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在實(shí)現(xiàn)就業(yè)后，應(yīng)轉(zhuǎn)為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限每3年可折算為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)1年的繳費(fèi)年限。

2.參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)連續(xù)繳費(fèi)2年以上,參保期間變更參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)后,不再設(shè)醫(yī)療待遇等待期,從參加職工醫(yī)保繳費(fèi)的次月起享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,同時(shí)停止享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（六）適當(dāng)提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

1．城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度最高支付限額由3萬元提高到5萬元。在校學(xué)生、16周歲以下非在校少年兒童年度基金最高支付限額仍為10萬元。

2．建立繳費(fèi)年限與基金支付比例掛鉤的良性運(yùn)行機(jī)制。參保人員連續(xù)參保繳費(fèi)滿兩年的，從第2年起，其住院醫(yī)療費(fèi)用段基金支付比例在規(guī)定正常支付比例基礎(chǔ)上提高3%，以后每增加一年繳費(fèi)，基金支付比例提高2%，最多提高15%。中斷繳費(fèi)的，則重新累計(jì)。

3．對(duì)連續(xù)繳費(fèi)2年以上并符合計(jì)劃生育政策的女性參保人員，參保期間生育給予300元的一次性生育補(bǔ)助。

4．在校學(xué)生因意外傷害導(dǎo)致傷殘，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定后按1-10級(jí)分別給予10000-1000元的一次性傷殘補(bǔ)助；死亡的，一次性給予20000元補(bǔ)助。

（七）建立大病醫(yī)療救助機(jī)制

對(duì)患特大疾病、年度個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用超過2萬元以上的參保人員，給予適當(dāng)救助。救助辦法為：2萬元以上部分由基金按50%補(bǔ)助，最高補(bǔ)助2萬元。

（八）建立風(fēng)險(xiǎn)統(tǒng)籌調(diào)節(jié)金制度

縣勞動(dòng)保障部門每年按照基金收入的5%建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌調(diào)節(jié)金，用于防范基金風(fēng)險(xiǎn)，增加基金共濟(jì)能力。調(diào)節(jié)金總量達(dá)到當(dāng)年基金收入的10%后，不再提取。

第9篇：城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)范文

(一)改革個(gè)人賬戶的原則

一是“頂層設(shè)計(jì)”原則。2010年10月18日，十七屆五中全會(huì)通過的《十二五規(guī)劃建議》中提出要“更加重視改革頂層設(shè)計(jì)和總體規(guī)劃，明確改革優(yōu)先順序和重點(diǎn)任務(wù)”。本文認(rèn)為，頂層設(shè)計(jì)的內(nèi)涵有兩個(gè):一是在時(shí)間上既向前看也往后看，改革方案要前瞻性和歷史性并重;二是在空間上改革方案要有綜合性、科學(xué)性，不僅考慮制度內(nèi)變量，還要考慮外生變量，注意制度間的關(guān)系、影響。具體到個(gè)人賬戶出路上，既要注意個(gè)人賬戶改革與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的關(guān)聯(lián)性，又要考慮勞保醫(yī)療留下的制度遺產(chǎn)(如家屬免費(fèi)參保)，更要把握醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的總體戰(zhàn)略。二是“廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”原則?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》提出，“社會(huì)保險(xiǎn)制度堅(jiān)持廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的方針，社會(huì)保險(xiǎn)水平應(yīng)當(dāng)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)”。目前，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)仍未實(shí)現(xiàn)廣覆蓋，居民醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平較低，且資金主要來源于財(cái)政補(bǔ)貼，可持續(xù)性和穩(wěn)定性基礎(chǔ)不牢。因此，討論個(gè)人賬戶出路關(guān)鍵是要通過改革個(gè)人賬戶，提高城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度的運(yùn)行效率，實(shí)現(xiàn)不同制度的融合，縮小制度間差距，促進(jìn)制度可持續(xù)發(fā)展，鞏固城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面。

(二)已有個(gè)人賬戶改革思路

關(guān)于個(gè)人賬戶的出路問題，有學(xué)者提出改良個(gè)人賬戶的多種措施，如提高個(gè)人賬戶互濟(jì)性，擴(kuò)大支付范圍;建立家庭賬戶;實(shí)行名義賬戶制;提高個(gè)人賬戶積累等。但上述措施并不能從根本上解決個(gè)人賬戶存在的問題。為此，不少學(xué)者提出應(yīng)取消個(gè)人賬戶，主要有三種思路:一是將劃撥入個(gè)人賬戶的資金直接轉(zhuǎn)化為工資，發(fā)給個(gè)人現(xiàn)金。二是把個(gè)人賬戶資金留給單位或個(gè)人去購買補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。三是將個(gè)人賬戶并入社會(huì)統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)“三步走”戰(zhàn)略瑏瑠。取消個(gè)人賬戶發(fā)給個(gè)人現(xiàn)金的思路，僅能夠提高健康參保者(主要是年輕職工)及其家庭的消費(fèi)效用，提高職工醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行效率。第二種思路，購買商業(yè)保險(xiǎn)能夠提高購買者的保障水平，但商業(yè)保險(xiǎn)存在嚴(yán)重的逆向選擇，老年退休者很容易被排除在外。并且，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)是“保基本”，購買商業(yè)保險(xiǎn)應(yīng)屬個(gè)人自愿行為，如果強(qiáng)制購買則超出了政府干預(yù)的邊界。在醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的大背景下，當(dāng)前主流是實(shí)施“三步走”戰(zhàn)略:第一步，合并公費(fèi)醫(yī)療與職工醫(yī)療保險(xiǎn)形成職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，取消個(gè)人賬戶并入社會(huì)統(tǒng)籌，合并城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療形成居民基本醫(yī)療保險(xiǎn);第二步，將職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并，形成區(qū)域性的國民健康保險(xiǎn);第三步，由區(qū)域性國民健康保險(xiǎn)形成全國性國民健康保險(xiǎn)?！叭阶摺睉?zhàn)略將個(gè)人賬戶并入統(tǒng)籌基金，能夠降低退休參保者、慢性病參保者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，且不需要設(shè)置過渡期即可實(shí)現(xiàn)調(diào)整。但這種方式的問題是:

(1)合并后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)仍主要依賴于政府補(bǔ)貼，保障水平不會(huì)很高，難以實(shí)現(xiàn)“?；尽?。

(2)合并后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)長(zhǎng)期的籌資瓶頸未能解決，財(cái)務(wù)可持續(xù)性面臨困境。

(3)政府仍需不斷增加對(duì)城鎮(zhèn)居民(及農(nóng)村居民)的補(bǔ)貼，財(cái)政負(fù)擔(dān)將日漸增加。

(4)職工和職工家屬“一家兩制”(乃至一家人參加多個(gè)制度)問題仍然存在，未能解決城鎮(zhèn)內(nèi)部醫(yī)療保障制度的碎片化，且醫(yī)療保險(xiǎn)待遇差距將進(jìn)一步擴(kuò)大，不利于未來進(jìn)行制度融合。

(5)由于收入、疾病風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療資源分布的城鄉(xiāng)差距巨大，難以確定合并后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的繳費(fèi)水平、報(bào)銷比例、定點(diǎn)醫(yī)院等以誰為標(biāo)準(zhǔn)。把兩個(gè)收入水平不同、消費(fèi)水平不同、醫(yī)療服務(wù)需求不同和醫(yī)療費(fèi)用效用不同的人群捆綁在一個(gè)制度內(nèi)，在籌資水平和保障水平上就高就低都不妥當(dāng)。

(6)試點(diǎn)地區(qū)的情況表明，由于城鎮(zhèn)居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的數(shù)量和質(zhì)量高于農(nóng)村居民，在統(tǒng)籌的制度內(nèi)，存在農(nóng)村居民補(bǔ)貼城鎮(zhèn)居民的現(xiàn)象，這是一種逆向再分配，對(duì)農(nóng)村和農(nóng)民是不公平的瑏瑡?？偟膩碚f，已有文獻(xiàn)局限于就事論事，對(duì)個(gè)人賬戶出路的討論僅限于解決個(gè)人賬戶本身的問題，而缺乏全民醫(yī)保的整體觀，無法有效改善當(dāng)前城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度的運(yùn)作效率。同時(shí)，上述方案，僅指出了改革的可能方向，缺少對(duì)方案本身的優(yōu)勢(shì)劣勢(shì)、可行性、面臨的挑戰(zhàn)及應(yīng)對(duì)措施的論證。

(三)“三網(wǎng)合一”改革思路及其必要性

基于本文前述的改革原則，我們提出城鎮(zhèn)醫(yī)療保障的“三網(wǎng)合一”思路瑏瑢，其路徑是:第一，保留企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中社會(huì)統(tǒng)籌部分的所有制度安排，并修改“企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)”為“中國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)”;第二，取消公費(fèi)醫(yī)療制度，其受益人參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)(目前這一步已基本完成);第三，取消企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的個(gè)人賬戶制度，將這部分保費(fèi)用于其被撫養(yǎng)人口，就業(yè)人口為主動(dòng)參保人，被撫養(yǎng)人口為被動(dòng)參保人，因?yàn)椤耙焕弦恍　眳⒓恿顺擎?zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，即可取消城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，“享受最低生活保障的人、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個(gè)人繳費(fèi)部分，由政府給予補(bǔ)貼?！彪S著城鎮(zhèn)化進(jìn)程，農(nóng)村居民數(shù)量減少，收入提高，新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資水平提高，城鄉(xiāng)差別逐漸縮小。當(dāng)城市化率達(dá)到75%左右時(shí)，討論城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度是否合并的條件就成熟了。取消個(gè)人賬戶，用個(gè)人賬戶資金將職工家屬納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)的方式的特點(diǎn)在于:

(1)提高制度運(yùn)行效率。將職工家屬納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度屬于強(qiáng)制參保，強(qiáng)制參保效率上優(yōu)于自愿參保。職工醫(yī)療保險(xiǎn)與居民醫(yī)療保險(xiǎn)分立，而前者繳費(fèi)遠(yuǎn)高于后者，將誘導(dǎo)靈活就業(yè)人員加入居民醫(yī)療保險(xiǎn)。將家屬納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，可以極大降低這種扭曲效應(yīng)導(dǎo)致的低效率。

(2)提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障水平，實(shí)現(xiàn)“?；尽?，縮小制度間待遇差距。2011年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)人均支出1592．8元，而居民醫(yī)療保險(xiǎn)人均支出186．8元，相差近8．5倍。將家屬納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)，即使保障水平與勞保醫(yī)療時(shí)一樣為職工的一半，仍將大幅提高居民醫(yī)療保障水平，有利于實(shí)現(xiàn)“?；尽蹦繕?biāo)，縮小制度間待遇差距。

(3)鞏固城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面。2011年，職工醫(yī)療保險(xiǎn)和居民醫(yī)療保險(xiǎn)參?？倲?shù)4．73億人，占城鎮(zhèn)總?cè)藬?shù)6．91億人的68．5%。其中，居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行自愿參保，而自愿參保無法解決逆向選擇問題，難以鞏固覆蓋面。將家屬納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，由自愿參保轉(zhuǎn)為強(qiáng)制參保，能夠確保覆蓋面不下降。由于家屬可以免費(fèi)參保，也有利于刺激中小企業(yè)員工和靈活就業(yè)人員積極參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，從而間接擴(kuò)大覆蓋面。

(4)降低政府財(cái)政負(fù)擔(dān)，保障居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)運(yùn)行。根據(jù)歷年中央和地方預(yù)算執(zhí)行情況與中央和地方預(yù)算草案的報(bào)告，2008－2011年，中央財(cái)政收入增長(zhǎng)率分別為17．5%、9．8%、18．3%與20．8%，中央財(cái)政用于教育、醫(yī)療衛(wèi)生、社會(huì)保障和就業(yè)等方面的民生支出的增長(zhǎng)率分別為29．2%、31．8%、19．9%和30．3%，民生支出增長(zhǎng)率遠(yuǎn)高于財(cái)政收入增長(zhǎng)率，不可能長(zhǎng)期持續(xù)。居民醫(yī)療保險(xiǎn)收入主要來自政府補(bǔ)貼。2011年，居民醫(yī)療保險(xiǎn)總收入594．2億元。根據(jù)《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2011年度主要工作安排》，2011年，政府對(duì)居民醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)最低為人均200元，實(shí)際補(bǔ)貼額超過442億元(2．21億人乘以200元/人)，超過總收入的74%。

(5)未來，隨著政府民生支出快速增加，財(cái)政壓力日增，居民醫(yī)療保險(xiǎn)長(zhǎng)期運(yùn)行面臨籌資瓶頸。而2011年，個(gè)人賬戶當(dāng)年結(jié)余就高達(dá)431．0億元。將家屬納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)，化解了個(gè)人賬戶結(jié)余資金的貶值風(fēng)險(xiǎn)，政府也無需再為居民醫(yī)療保險(xiǎn)提供巨額補(bǔ)貼。

(6)實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度自然融合。世界上大部分國家的醫(yī)療保障制度均實(shí)行家屬聯(lián)保制度，即就業(yè)者參保，家屬免費(fèi)享受醫(yī)療待遇。也有少數(shù)國家和地區(qū)，如法國和我國臺(tái)灣地區(qū)實(shí)行家屬繳費(fèi)參保?？梢姡∠麄€(gè)人賬戶，用個(gè)人賬戶資金將家屬納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)，能夠促進(jìn)廣覆蓋、保基本和可持續(xù)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，能有效利用個(gè)人賬戶資金，既促進(jìn)效率，又體現(xiàn)公平，同時(shí)可自然地解決城鎮(zhèn)內(nèi)部一家多制問題，縮小職工和家屬之間的醫(yī)療待遇差距，并且不會(huì)增加政府、企業(yè)和個(gè)人負(fù)擔(dān)。

二、可行性分析及面臨的挑戰(zhàn)

(一)可行性分析

(1)制度基礎(chǔ)取消個(gè)人賬戶，將職工家屬納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)有三方面的制度基礎(chǔ):一是，個(gè)人賬戶本屬于個(gè)人，取消之后用之于家庭成員，理屬當(dāng)然。對(duì)職工而言，個(gè)人賬戶資金只能用于個(gè)人醫(yī)療消費(fèi)，效用低下。取消個(gè)人賬戶，將家屬納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，將大幅提高職工家屬醫(yī)療保障水平，且不需額外繳費(fèi)，職工反對(duì)的意愿較低。二是，過去勞保醫(yī)療的制度基礎(chǔ)，人們對(duì)家屬免費(fèi)參保的觀念尚未完全消失，有一定的心理基礎(chǔ)。三是，職工醫(yī)療保險(xiǎn)和居民醫(yī)療保險(xiǎn)同屬于一個(gè)部門管理，容易實(shí)現(xiàn)制度融合。

(2)籌資問題個(gè)人賬戶的資金能否保障職工家屬享受半費(fèi)待遇?我們首先區(qū)分城鎮(zhèn)的三種家庭:有就業(yè)者家庭、失業(yè)者家庭和三無家庭。在上述制度設(shè)計(jì)下，根據(jù)《勞動(dòng)合同法》和《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，凡就業(yè)者必須參加“中國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)”，其家屬免費(fèi)參保。根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，“失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。失業(yè)人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)?！薄跋硎茏畹蜕畋Ｕ系娜?、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個(gè)人繳費(fèi)部分，由政府給予補(bǔ)貼?！边@樣，失業(yè)人員由失業(yè)保險(xiǎn)基金為其支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，三無家庭(含無收入或低收入家庭)由醫(yī)療救助制度幫助其參保。我們先考察有就業(yè)者家庭和失業(yè)者家庭的職工家屬免費(fèi)參保所需財(cái)力。根據(jù)現(xiàn)行規(guī)定，職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率為8%，其中，4．2%劃入社會(huì)統(tǒng)籌基金，占醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入的52．5%，3．8%劃入個(gè)人賬戶，占47．5%。2011年，4．2%的社會(huì)統(tǒng)籌基金(每年均有大量結(jié)余)保障人群為在職職工與退休職工，人數(shù)為2．52億人。假定家屬保障水平與職工相同，3．8%的繳費(fèi)率能夠保障的家屬總?cè)藬?shù)為2．28億人;如果家屬保障水平為職工的一半，3．8%的繳費(fèi)率能夠保障的家屬總?cè)藬?shù)為4．56億人。而2011年，居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為2．21億人。因此，職工和居民醫(yī)療保險(xiǎn)合并，從總體上資金是充足的。根據(jù)賈洪波的測(cè)算，2007－2050年，如果居民與職工醫(yī)療保障水平相同，居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率在1．92%－2．33%之間，遠(yuǎn)小于3．8%。由于福利剛性，建議家屬(診療目錄與職工完全相同)保障水平為職工的一半。就每個(gè)家庭而言，我們可以從就業(yè)者負(fù)擔(dān)人數(shù)角度來看。近10年來，參保在職職工與退休職工之比保持在3:1。據(jù)調(diào)查，退休職工與在職職工人均社會(huì)統(tǒng)籌基金的支出之比，遠(yuǎn)大于3:1。這表明，4．2%的繳費(fèi)率下，1個(gè)就業(yè)者能夠負(fù)擔(dān)起2人的醫(yī)療費(fèi)用。而2000－2011年，我國城鎮(zhèn)居民家庭每一就業(yè)者負(fù)擔(dān)人數(shù)(指平均每戶家庭人口/平均每戶就業(yè)人口)均低于2．0。因此，3．8%的繳費(fèi)率只需要保障不到1．0個(gè)職工家屬，完全負(fù)擔(dān)得起。因此，只要家庭中有就業(yè)者或失業(yè)者，家屬均免費(fèi)參保，在財(cái)力上不存在問題。最后，考察三無家庭及低收入家庭的參保繳費(fèi)問題，即醫(yī)療救助所需代繳的資金。根據(jù)民政部《2011年社會(huì)服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計(jì)報(bào)告》，2011年底，全國共有城市低保對(duì)象2276．8萬人。根據(jù)國務(wù)院《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》，2012年，“政府對(duì)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年240元”。按照這一標(biāo)準(zhǔn)，在本文的制度設(shè)計(jì)下，政府需要補(bǔ)助的參保費(fèi)用為54．6億元，相當(dāng)于對(duì)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)貼額的10%。即使未來補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高，也完全在政府承受范圍之內(nèi)。2011年，職工醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌基金收入為2596．1億元(4945．0乘以52．5%)，而2010－2011年，社會(huì)統(tǒng)籌基金年度結(jié)余為511．0億元(3518．2減去3007．2)，則2011年社會(huì)統(tǒng)籌基金支出為2085．1億元(2596．1減去511．0)。2011年，職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為25227．1萬人，人均社會(huì)統(tǒng)籌基金支出為826．5元。按照家屬待遇為職工一半，家屬待遇為413．3元。2011年，居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為22116．1萬人，需資金量為914．0億元，遠(yuǎn)高于2011年居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際總支出(413．1億元)，遠(yuǎn)低于2011年個(gè)人賬戶收入(2348．9億元)。取消個(gè)人賬戶用于提高職工家屬保障水平后，個(gè)人賬戶仍能結(jié)余1434．9億元。

(二)挑戰(zhàn)及其應(yīng)對(duì)

將家屬納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度也存在一些挑戰(zhàn):

(1)取消個(gè)人賬戶后，由于不再向老年人、慢性病患者劃撥資金，他們的醫(yī)療負(fù)擔(dān)可能加重。為解決這一問題，取消個(gè)人賬戶之前可以先著手修訂“三個(gè)目錄”，推行門診統(tǒng)籌，向這類人群傾斜，保證其待遇不下降，并做好宣傳教育工作。

(2)2011年，城鎮(zhèn)就業(yè)總?cè)藬?shù)為35914萬人，職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保職工18948萬人，參保率為52．8%，如果包含退休人員6279萬人，參保率則為70．2%，參保率有待提高。因此，即使當(dāng)下把已參保者的家屬全部納入進(jìn)來，仍有相當(dāng)部分的城鎮(zhèn)人口不能納入，仍需要為他們提供保護(hù)。不過，城鎮(zhèn)就業(yè)人員統(tǒng)計(jì)中包含了農(nóng)民工，而農(nóng)民工參保率很低。2011年，全國外出農(nóng)民工15863萬人，年末參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工為4641萬人，占外出農(nóng)民工的29．2%。無論如何，有城鎮(zhèn)戶籍的就業(yè)人員參保率目前可能低于100%。這樣，在我們的制度設(shè)計(jì)下，就有部分城鎮(zhèn)就業(yè)人員及其家屬?zèng)]有參保。但這并非是制度設(shè)計(jì)的問題，而是《勞動(dòng)合同法》和《社會(huì)保險(xiǎn)法》執(zhí)行的問題。因此，未來必須逐步規(guī)范、嚴(yán)格執(zhí)行《勞動(dòng)合同法》和《社會(huì)保險(xiǎn)法》，盡早實(shí)現(xiàn)職工應(yīng)保盡保，并按照職工實(shí)際工資繳費(fèi)。

(3)不論哪種取消個(gè)人賬戶的思路下，當(dāng)前個(gè)人賬戶資金大量閑置的人群，也即健康人群受損都最大。對(duì)這部分人群，一方面要允許個(gè)人賬戶已積累資金全部歸己，但仍限于醫(yī)療消費(fèi)支出;另一方面，要通過宣傳教育，使其理解其直系親屬可免費(fèi)參保所獲得的利益。但仍有小部分(單身或已婚的)沒有被撫養(yǎng)的子女或父母的健康參保者受損。應(yīng)該指出，尚無解決這一問題的對(duì)策。為提高新制度的接受度，政府應(yīng)繼續(xù)保持對(duì)職工家屬的財(cái)政補(bǔ)貼，但將人均補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)固定下來，之后不再提高。隨著職工家屬參保人數(shù)逐漸穩(wěn)定，政府財(cái)政補(bǔ)貼占財(cái)政支出的比重將不斷下降。

三、評(píng)估及結(jié)論